基于穿支的壁动脉和螺旋桨皮瓣修复四肢软组织的临床结果

摘要
背景
由于薄的不可扩张的软组织以及易于形成大量水肿的原因，四肢软组织的重建选择面临着严峻的挑战。 这项研究旨在评估腓肠动脉皮瓣和螺旋桨穿支皮瓣的改良版本对下肢，特别是足跟缺损的修复效果。

方法
这项前瞻性研究针对40例连续患者进行，其中20例采用腓肠动脉皮瓣治疗，另外20例采用基于穿支的螺旋桨皮瓣覆盖物，根据预定的纳入标准对四肢进行软组织重建。 三个月后评估皮瓣的临床结局。

结果
显示包括胫骨后穿孔（与腓肠动脉和腓动脉一起）可增强皮瓣区域。皮瓣的抬起很快，失血量最少，改良的皮瓣具有宽广的旋转弧度，可用于重建足跟缺损。较年轻的患者较早恢复了皮瓣的感觉，而筋膜皮瓣的耐用性在脚后跟承重区域表现出色。拍打成功率为95％。

结论
仔细选择穿支并优化皮瓣设计，可通过使用局部穿支皮瓣进行四肢重建获得良好的效果。它可提供可预测的临床结果，同时将供体部位的发病率降至最低，是具有成本效益，相对容易的技术，并且不需要特殊的显微外科手术设备或仪器。

关键词：螺旋桨皮瓣，皮下带蒂螺旋桨皮瓣，穿支带蒂螺旋桨皮瓣

介绍
重建外科手术的最初描述可以追溯到印度，也许是两千年，而在欧洲则可以追溯到十五世纪。在埃及纸莎草纸和印度教Susruta中发现了面部缺失部分的修复和下颌骨骨折的治疗。116世纪，第一本教科书名为“每本Insitionem的手法术” 1597.1年，博洛尼亚外科教授Tagliocozzi出版。1854年，1首次尝试将所有方法和重建外科领域的进展结合在一起，并发表在题为《整形外科实用论文》的出版物中。在第一次世界大战（1914-1918年）中，哈罗德·吉利斯（Harold Gillies）治疗了可怕的面部以及当时由复杂的Weabridge脑造成的其他伤害，并将其工作成果发表在他的经典著作《面部整形外科》中。 他描述了蒂蒂皮瓣并评论说脚跟很难愈合。2

几位研究人员描述了游离皮瓣的使用。3-51981年，筋膜皮肤皮瓣的开发得到了应用，1990年，基于穿支的皮瓣开始使用。61983、7和19948年在解剖解剖学和放射学研究中，证明了向腓肠动脉皮瓣的血液供应。 1993年，Wu等。研究了10具尸体的20条腿，以建立胫骨后血管的血管解剖结构，包括胫骨后血管的直接皮肤和直接肌肉分支的数量，大小和分布。9据报道，小腿后侧皮瓣Masquelet等。 （1992），10长谷川等。 （1994），11 Hyakusoku等。 （1994），12 Oberlin等。 （1995），13和Rajacic等。 （1996）14对应于远端的小隐壁V-NAF瓣。他们观察到，大多数静脉血首先返回小隐静脉的干。10-14

Imanishi等人的观察。 （1999年）表明，在小隐静脉中没有发生通过瓣膜的直接回流。15他们在小隐静脉的两侧发现了小的伴随静脉，被认为是伴随着伴行动脉的静脉伴随。 1966年普及了用于腿下半部缺损的植皮肌皮瓣。后来的Ponten（1981）6显示了筋膜皮瓣的优势，后来被Barclay等证实。 （1982年）。161995年，尸体解剖证实了腓肠动脉和腓总隔皮穿支之间的吻合网络。171997年，Zang等人。描述了基于后外侧和后内侧的远端岛状筋膜皮瓣治疗下三分之一的腿部缺损18。

在2001年，Lefourn等人，19 Al。 Qattan20和Mueller等[21]描述了一个筋膜肌腓肠动脉皮瓣，其中腓肠肌的袖包括在腓肠肌内，该套管深深穿过腓肠肌皮瓣的两个头部之间，以改善血管。后来，使用交叉腿皮瓣，然后使用局部筋膜皮瓣。在一段时间内，腓肠动脉皮瓣对足跟缺损的覆盖进行了一些改良，这彻底改变了足跟缺损的治疗方法。目前的研究已经修改了皮瓣，包括后穿孔和其筋膜皮肤区域，并包括腓肠肌套筒，仅在腓肠肌正中动脉在腓肠肌两个头之间交叉的地方。

整形外科医生对用于软组织缺损重建的理想皮瓣覆盖范围的追求导致重建手术的稳步发展。软组织重建用于定义各种外科手术技术，这些技术被设计为覆盖创伤后事件的原始区域，由疤痕/肿瘤病切除引起的缺损，烧伤后挛缩切除缺损或切口伤口。软组织重建可以是简单的过程，也可以是广泛而复杂的外科手术过程，具体取决于所用重建技术的位置和类型。这项研究旨在评估腓肠动脉皮瓣和螺旋桨穿支皮瓣的改良版本对下肢，特别是足跟缺损的修复效果。

材料与方法
该研究已获得机构伦理委员会的批准，其附件为附件1。符合研究纳入标准的患者必须以附件2的机构规定格式提供知情同意。对40例连续患者进行了前瞻性研究，其中20例采用了腓肠动脉皮瓣治疗，另外20例采用了基于穿支的螺旋桨皮瓣盖，根据预定的纳入标准对四肢进行软组织重建。记录有关软组织缺损的人口统计学和临床细节，使用的穿孔螺旋桨皮瓣覆盖物的细节以及术后事件的细节，并根据3个参数评估皮瓣的临床结局，其中包括（i）皮瓣表面积的百分比存活率；（ii）去除缝线后皮瓣皮肤边缘的愈合；（iii）是否存在并发症。自出院之日起，对患者进行了三个月的随访。

纳入标准被认为是：1）患者年龄在12-70岁之间，四肢软组织缺损由于急性或慢性创伤而需要重建； 2）肿瘤切除后； 3）烧伤后挛缩重建；以及4）感染后的原始区域。排除标准被认为是患有1）贫血，2）急性感染，3）周围血管疾病，4）不受控制的糖尿病和肝病，5）接受放射治疗，6）孕妇和7）重度吸烟者（超过25支/天）。该研究获得了机构伦理委员会的批准。那些符合研究纳入标准并给出知情同意书的患者参加了研究。保留所有患者的预先设计形式。对每位患者进行术前多普勒评估，并在形式上注明发现。

然后为患者准备手术。对每位患者进行麻醉前检查，并签署知情同意书以进行手术。常规对所有患者进行常规实验室检查，例如血红蛋白（Hb），空腹血糖（FBS）或随机血糖（RBS），血尿素，血清肌酐和心电图（ECG）。必要时进行胸部X光检查。术前对所有患者进行利多卡因测试剂量。所有患者在手术前一天晚上口服了雷尼替丁（150毫克）和安定（5毫克）预药。

在开始案件之前，检查了麻醉机，电路，急救药物和设备以及监护仪。使用的监护仪是心电图（ECG），脉搏血氧仪和无创血压（NIBP）。根据需要确保有创血管通路。使用18号插管固定IV线并开始乳酸林格注射液。记录基线血压，心率和呼吸率。到达手术室后，患者需预装乳酸林格氏液（15毫升/千克）。按指示给患者进行区域或全身麻醉。在严格的无菌预防措施下进行处理后，开始进行42项手术。

借助于多普勒探查器在小腿中线膝盖以下的手掌宽处划出腓浅动脉。 切出缺损的图案，并以相反的尺寸规划皮瓣，然后借助该图案进行标记。 收集了一个岛状皮下带蒂筋膜皮瓣，该皮瓣基于腓肠正中浅动脉以及腓总动脉和胫骨后动脉的远端穿支肌。 这项研究的作者在皮下蒂中包括了尽可能多的浅静脉。 图1所示的皮瓣指向手术解剖图。 阴影区域表示小腿上半部皮瓣区域的近端延伸，肠系膜样结构将腓肠神经血管结构连接至深筋膜。


图 1
皮瓣解剖图

首先在皮瓣的近端切开切口，在此处识别，分开和结扎腓肠动脉，腓肠神经和短隐静脉。然后在周围切开切口，皮瓣在面部以下隆起（图2）。已经发现有时腓肠动脉在腓肠肌的两个头部之间延伸，并且仅在这种情况下，腓肠肌的套筒与皮瓣一起被采取以保护腓肠动脉。根据手术缺陷保留皮肤桨，而筋膜桨与血管蒂并存。然后将腓肠动脉插管并收集皮瓣，然后插入缺损处（图3A和B）。皮瓣供体区域的岛部分被皮肤移植物重新覆盖，远端的供体区域主要被相邻的皮瓣封闭。将肢体固定在熟石膏模型中，使瓣和血管蒂免受压力。


图 2
腓肠动脉皮瓣的采集


图 3
A）皮瓣落在射孔螺旋桨皮瓣标记中。 B）皮瓣近端极限的标记和计算

首先，准备组织缺损。沿水平和垂直方向以厘米为单位记录软组织缺损的尺寸。使用手持式多普勒超声扫描仪（8 MHz探头），通过术前多普勒标记再次确认沿着选定动脉的最强穿支的位置。使用以下方法，根据软组织缺损的尺寸和穿支孔的位置，计划适当的临时皮瓣设计。缺陷的轴向长度以cm为单位，定义为C。接下来，穿支和缺陷的远端边缘之间的距离，以cm为单位，定义为B。将（C + B）的值乘以然后将1 cm定义为A。此值A（以cm为单位）形成了皮瓣的近端极限。

对于穿支螺旋桨瓣标记，首先准备组织缺损。沿水平和垂直方向以厘米为单位记录软组织缺损的尺寸。使用手持式多普勒超声扫描仪（8 MHz探头），通过术前多普勒标记再次确认沿着选定动脉的最强穿支的位置。使用以下方法，根据软组织缺损的尺寸和穿支孔的位置，计划适当的临时皮瓣设计。首先，以厘米为单位测量缺陷的轴向长度，并将其定义为值C。

接下来，以厘米为单位测量穿支与缺损远端边缘之间的距离，并将其定义为值B。然后将相加1 cm的（C + B）值定义为A。形成的该值A（以cm为单位）皮瓣的近端极限。 C缺损的轴向长度（以厘米为单位），B穿支到缺损的远端边缘的距离（以厘米为单位），A =（C + B）+1厘米。皮瓣的宽度由缺损的宽度加1厘米（每侧0.5厘米）确定，横向距离在穿支的每一侧均等。这确定了近端瓣的宽度。

计算皮瓣近端极限的公式（图4--6）.6）。 C –缺损的轴向长度（厘米），B –穿支到缺损远端的距离（厘米），A =（C + B）+1厘米。皮瓣的宽度由缺损的宽度加1厘米（每侧0.5厘米）确定，横向距离在穿支的每一侧均等。这确定了近端瓣的宽度。根据挛缩的释放和在挛缩中心可获得的正常皮肤后产生的缺损大小，采用反向计划在屈曲挛缩上设计菱形瓣。皮瓣可以设计成双瓣，三瓣或多瓣设计。


图 4
烧伤后左角内侧溃疡


图 6
皮瓣旋转180o以覆盖小腿远端三分之一的缺损


图 5
皮瓣孤岛和换位

测量缺损区域，并在基于至少1 cm皮下组织的基础上升高的相邻正常皮肤皮瓣上进行标记。 通过取下皮下组织逐渐进行解剖，注意不要损坏下面的穿孔，直至皮瓣舒适地旋转到缺损处。 这样升起的皮瓣旋转了90°，因此纵轴现在在横轴上，反之亦然。 这种旋转仅发生在皮瓣的外围。 皮瓣一旦旋转就能够覆盖缺陷。 使用SPSS统计软件包（适用于Windows，芝加哥，伊利诺伊州，美国，版本21）对数据进行分析并进行有限的描述性统计分析。 使用百分比和平均值匹配人口统计数据。

结果
大多数患者术后恢复良好，无任何并发症。 轻微并发症可通过抗生素和保守方法治疗。 在临床方面，该研究包括20例足跟缺损患者和20例下肢软组织缺损患者，需要用螺旋桨瓣覆盖物进行重建。 使用收集到的临床数据得出的结果以百分数形式表示。 纳入患者的年龄范围在1–70岁之间（图7）。 大多数患者处于21-40岁年龄段。


图 7
性别分布

在RSA组下，男性15例，女性5例，而在螺旋桨瓣组中，男性14例，女性6例。 图8显示了两组患者的性别分布。 在本研究中，两组的最常见病因是创伤后，随后是感染后组（图9）。 两组中最常见的软组织缺损部位是下肢和RSA组，它们都仅限于下肢。 在RSA组中，组织缺损的大小范围为6x6 cm至8x15 cm，而在螺旋桨瓣组中，组织缺损的范围为4×3 cm至9×5.5 cm。


图 8
根据病因分布病例


图 9
根据组织缺损部位的病例分布

在RSA组中，所有20例均需要皮肤切开术（SSG），而在螺旋桨瓣组中，有15例需要SSG，其余5例的原发灶较近。在RSA组中，只有少量并发症伴有边缘坏死，并且受抗生素控制并随着时间的流逝而得到解决。在螺旋桨瓣组中，三名患者也有轻微并发症，并保守治疗。根据并发症研究，皮瓣存活的临床结果分类为：a）完全皮瓣成功，b）皮瓣成功并发并发症，c）皮瓣衰竭。在RSA组的20例患者中，有12例完全皮瓣成功，而7例具有并发症的皮瓣成功，有1例皮瓣衰竭，而在螺旋桨皮瓣组中，有17例完全成功，并发皮瓣成功并发并发症这个小组没有失败。

讨论
在RSA组中，通过使用带有外侧或内侧蒂的横向皮瓣[22]以及最后带有远端蒂的横向皮瓣，已经修改了沿近端蒂沿着腿的垂直轴延伸的筋膜皮瓣的早期设计[23]。还注意到以下事实：筋膜皮瓣的血液供应是由下层肌肉，中隔皮膜穿支和轴向血管的穿刺器提供的。24下肢的穿刺器系统是设计筋膜皮瓣的临床基础。25

远端腓浅动脉岛状皮瓣由正中腓浅动脉逆向流动，因为该动脉从腿远端腓肠动脉和胫骨动脉中穿出了隔膜穿刺器。此外，腓肠神经具有内在的动脉系统。该系统在浅神经丛中自由吻合；这些系统的组合用于灌注远端的浅腓肠动脉岛状皮瓣。目前的研究在设计可靠和有用的皮瓣时利用了皮瓣血液供应的知识。因此，作者成功地确保了95％的拍击率。胫骨后动脉穿支线以及腓肠动脉和腓动脉穿支线的结合使作者能够覆盖广泛的缺陷。26-28

在这项研究中，包括了需要翻盖的四肢出现软组织缺损的20名患者。大多数患者年龄在21至40岁之间。报告时的平均年龄为36.45岁（范围为12-70岁）。本研究组共14例男性患者和6例女性患者。之前进行的研究报告了类似的发现29，关于年龄分布的发生率，在他们的研究中，他们报告说大多数病例在20至40岁之间。在作者的患者中，软组织缺损最常见的病因是创伤（9例，45％），其次是5例（25％），其中皮瓣用于烧伤后挛缩重建。在另一项有关使用螺旋桨瓣覆盖下肢缺损管理的研究[30]中，他们报告大多数软组织缺损是由高能急性创伤引起的，包括道路交通事故，高空坠落，工业和直接损伤以及类似的发现。在作者的研究中被发现。

除常规检查外，所有患者均接受多普勒检查，以了解穿支在软组织缺损附近的位置。如上所述，皮肤穿支的位置和口径在个体之间变化很大，即使在同一个体中也常常是不对称的。因此，术前进行两次多普勒评估，一次在手术后进行，以确认穿支的位置。这与在发现皮瓣升高之前使用穿孔探查性切口的使用相结合，可防止在术中找不到合适的穿支来设计皮瓣的术中挫折。

Ademola等[31]使用了类似的方法，从而确保了在术前多普勒手术中使用的穿支以及探查性切口的存在，安全性和充分性，然后在皮瓣的相对侧进行切口。关于皮瓣设计，最常用的皮瓣设计类型是18位患者（90％）的纵向螺旋桨皮瓣设计。皮瓣移动的范围因个别情况而异，在900-1800之间。基于穿支的螺旋桨皮瓣的尺寸在6x5厘米至19×7厘米之间。这项研究中提出的最大皮瓣尺寸为19×7 cm（在胫后动脉穿支上覆盖裸露的踝关节）并且愈合良好，没有任何并发症。

关于在各个区域中最大的螺旋桨皮瓣尺寸，已经进行了许多研究。在Panse等人[32]进行的一项此类研究中，尝试找出皮瓣的坏死率与74的长度，小腿和皮瓣的长度之间的关系之间的关系，他们得出结论：皮瓣长度的坏死几率是四肢长度的三分之一多六倍。 Koshima等[33]报道成功地使用了19×13 cm的胫骨后动脉推进器穿支皮瓣，在该瓣中他们向近端扩展了皮瓣面积，同时仍将其置于单个穿支上，其经验中最大的皮瓣是胫后动脉螺旋桨穿支皮瓣为28×13 cm，与作者在本研究中的经验相一致。

作者的研究从三个方面评估了皮瓣的临床结局，其发现如下：大多数病例（85％）具有完全的皮瓣成功率（20分之17），而3例患者的结局是皮瓣成功并发并发症（15％）。没有患者发生皮瓣衰竭。与作者的研究结果相似，Lazzeri等[34]在2013年发表文章时发现，皮瓣的总体成活率为80.7％。关于成功地使用螺旋桨皮瓣进行肢体重建的研究，Masia等[35]在他们的研究中发现90％的存活率，与作者的结果相当。他们还结束了研究，并注意到穿支皮瓣是安全可靠的皮瓣，代表了四肢重建整形外科的重要一步。

只要有可能，就应将手术干预和供体部位的发病率限制在单个身体区域，并且使用螺旋桨穿支皮瓣可以具体扩大四肢的重建选择，因为其优点是：（1）大大降低了供体部位的发病率，保持肌肉及其功能，并保留主要血管。 （2）“ 1ike-to-like”软组织置换的特异性； （3）更好的修饰和重建效果。

本研究的成功率非常高，皮瓣摄取率为95％。总皮瓣丢失率为5％。作者的研究确定了这种皮瓣作为游离皮瓣的替代方法的有用性。康复后，患者可以恢复正常生活。可以得出的结论是，仔细穿孔的选择和皮瓣的最佳设计可通过使用局部穿支皮瓣进行四肢重建而获得良好的效果。它可提供可预测的临床结果，同时将供体部位的发病率降至最低，是具有成本效益，相对容易的技术，并且不需要特殊的显微外科手术设备或仪器。

因此，本研究推荐使用螺旋桨穿支皮瓣，因为它们可以在单个阶段重建甚至具有局部组织的复杂伤口，以最小的术后不适促进加速恢复，并且与传统的重建方法相比，美学效果更好。还观察到，该手术是容易且快速的，该手术是在用多普勒标记中腓肠动脉和穿支孔之后设计的，抬高皮瓣的平均手术时间为30分钟。

由于它是基于穿孔的皮瓣，因此没有牺牲大动脉。旋转弧度很长，作者可以覆盖脚和脚跟的远端缺陷。血液供应稳定可靠，供体部位畸形或发病率极低。尽管腓肠神经的上半部分被切开，但大腿的后部皮神经的一部分仍保留下来，因此保留了感觉。观察到，年龄在10-30岁的年轻患者皮瓣上的感觉比年龄大的患者早。由于这是一个筋膜皮瓣，因此在脚后跟承重区域的耐用性极佳。康复后，经改良腓肠动脉皮瓣和螺旋桨预备瓣治疗的患者可以恢复正常生活。

参考：
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