交叉腿皮瓣修复创伤性下肢创面的显微外科综述

摘要
自显微外科手术问世以来，该领域的专业知识不断扩展，通过游离组织移植成功地治疗了腿部广泛的创伤性伤口。各种与患者相关的因素都可能阻止游离瓣的使用，即使在具有专业知识和基础设施的部门中也是如此。在这种情况下，“跨腿皮瓣”起作用。在这些情况下，与其尝试在伤口区域进行复杂的吻合技术或吻合术，不如执行更简单，更可靠的交叉腿瓣。在这项研究中，作者试图回顾性研究从2003年11月至2018年3月的15年间198例行交叉腿瓣的患者，以显示交叉腿瓣的效用。材料和方法：回顾了2003年11月至2018年3月行交叉腿瓣的所有患者的病例表。记录下腿部缺损的位置，交叉腿皮瓣的指征，交叉腿皮瓣的模式以及围手术期并发症。结果：在此期间，共有198例患者因腿部创伤性软组织损伤而进行了跨腿皮瓣。进行交叉腿状皮瓣的最常见原因是术中观察到的受主动脉搏动性差，其次是手术的经济性，发现与交叉腿状皮瓣相比，游离皮瓣的初始成本明显更高。所有皮瓣均存活，其中23例发生部分坏死。两年后，所有皮瓣都安定下来。骨愈合/骨折愈合评估不是本研究的一部分。结论：即使在显微外科手术单元中，跨腿部皮瓣仍然可以有效覆盖腿部伤口，但不能覆盖游离皮瓣。

关键词: 交叉腿皮瓣，腿骨缺损，游离皮瓣

介绍
汉密尔顿（Hamilton）于1854年首次描述了跨腿皮瓣，随后将其用于几乎所有可能位置的腿和脚缺陷的覆盖。 1已经报道了多种盘腿手术方法，例如，盘腿胫后动脉穿支皮瓣，2远端腓肠肌筋膜皮肤皮瓣，3隐神经筋膜皮瓣，4和整个腿Bajaj及其同事在2000年对皮瓣进行了描述。5这些品种极大地提高了跨腿皮瓣的灵活性和多功能性。

显微外科手术游离皮瓣的成功取决于健康的受体血管的存在。游离下皮瓣不能用于下肢广泛性损伤，轴向血管损伤，血管血栓形成，严重的外周血管疾病以及一般状况较差的患者。此外，电击伤，单支血管末端和肿瘤切除后接受放射治疗的末端是游离皮瓣的相对禁忌症。先前曾发生游离皮瓣衰竭的患者发生游离皮瓣衰竭的风险增加。在这种情况下，交叉腿瓣可能是一个很好的替代性重建方案。

与简单的交叉腿皮瓣相比，在6岁以下的儿科患者中进行显微外科手术吻合可能是一个挑战。这项研究旨在回顾盘腿的实用性和技术细节，以最大程度地减少并发症并提高皮瓣存活率。

材料与方法
这项研究是根据赫尔辛基宣言进行的，并且是在获得机构伦理委员会批准后进行的。

这是一项回顾性研究，对院自2003年11月至2018年3月的15年间行交叉腿瓣的患者进行了回顾性研究。回顾了所有这些患者的病例记录。记录下腿部缺损的位置，交叉腿皮瓣的指征，交叉腿皮瓣的类型以及围手术期并发症。在所有患者中，按照国际创伤生命支持方案进行初始治疗。一旦基本情况稳定，矫形外科团队将患者接受彻底清创术，矫形外科团队将其进行骨固定术。在72小时内对患者进行了明确的软组织伤口覆盖治疗。当患者的病情不允许进行彻底的手术以覆盖伤口时，进行负压伤口治疗，直到患者适合手术为止。对肥胖且因骨折而脚踝固定的患者进行3周的深静脉血栓形成（DVT）预防。

手术细节
根据缺损的位置确定要使用的盘腿皮瓣的模式（基于前屈，基于上屈，基于下屈）。

当缺损位于腿的上半部或中部三分之一处时，作者使用了基于前肢的常规交叉腿状皮瓣。当缺损涉及脚的下三分之一或脚踝和背时，作者首选使用远端的胫骨后动脉穿支小腿瓣。术前使用手持式多普勒仪对穿支进行标记。用探索性切口确定了穿支。然后，可以将翼板凸起的底部充分变窄。这有助于避免蒂的扭结，并使瓣的旋转范围更好。作者没有将皮瓣孤岛化，因为术后很难对其进行处理。皮瓣的重量可能会拉伸并阻塞进料穿支。当缺损位于上三分之一且更位于内侧时，基于上位的皮瓣（基于胫骨后动脉穿孔）比传统的盘腿皮瓣提供更好的插入效果，因此是首选的皮瓣。

当作为常规随机图案皮瓣抬起时，作者以1：1的比例将其抬起，而当轴向晃动时，以宽度与长度的比例为1：3的比例抬起。当皮瓣位于穿支上时，甚至可以使用更长的皮瓣，例如劣质的胫骨后动脉穿支跨腿皮瓣。当基于腿部主要血管的穿支时，血管牢固。 6使用外固定器将腿放置在适当的位置，因为这样可以增加术后护理的便利性，可以适当清洁伤口，并且可以动动膝盖和脚踝。供体部位被植皮，并用软垫敷料包扎。

挡板以无张力的方式插入到三个侧面，使桥接部分尽可能短。桥段不应扭结。如果该段很长并且瓣瓣已经抬起，则会发生这种情况。在这种情况下，需要对固定器进行适当的调整，以确保桥接段保持笔直且没有急剧弯曲。此外，两条腿之间留有足够的空间以提供空气的自由流通，以保持该区域干燥。

皮瓣的第一次延迟在2周时完成。皮瓣在第一个延迟中被分为多个阶段，皮瓣基部的划分为50％。如果长宽比大或皮瓣插入少于皮瓣周长的50％，则将皮瓣划分为三个阶段。在这种情况下，在局部麻醉下，每隔3天进行两次皮瓣延迟手术。通过在每个阶段中从任一侧切割皮瓣基座来完成延迟。 1周后，在脊髓麻醉/全身麻醉下进行最后的分割和插入。

案例
一名25岁男性，左上三分之一腿和中三分之一腿出现复合伤口（图1）。 由于该患者在伤口区域附近没有合适的受体血管，因此决定进行交叉腿部皮瓣覆盖伤口的关键区域。 进行常规的交叉腿皮瓣手术，并在3个月后使用Ilizarov固定器。


图 1
（A）左腿复合骨折胫骨，缺损延伸至膝盖，累及腿的上，中三分之一。 （B）交叉腿瓣插入，并使用外部固定器固定腿。 （C）盘腿皮瓣术后三个月。 皮瓣沉降良好。 Ilizarov固定器在位，可分散骨骼。

一名39岁的男性脚后跟出现不稳定的疤痕。 他先前曾因劈开皮肤移植物而在创伤后腿部手术（图2）。 由于整个区域都伤痕累累，因此解剖接收容器既困难又不安全。 因此，完成了一个远端的跨腿皮瓣。


图 2
（A）右脚后跟不稳定的疤痕，整个腿部有广泛的疤痕。 （B）抬起远端的交叉腿皮瓣。 （C）交叉腿瓣插入，并用外部固定器固定腿。 （D）交叉腿皮瓣分裂并在3周内完成插入。

一名23岁的男性表现出三分之一的下肢撕脱性损伤，两块骨头都骨折（图3）。 在第一阶段进行大腿前外侧（ALT）游离皮瓣覆盖伤口。 但是，皮瓣无法幸存。 因此，对皮瓣进行清创，并进行常规的盘腿皮瓣抢救肢体。


图 3
（A）右腿下三分之一粉碎性撕脱性损伤伴有潜在的胫骨骨折。 （B）初始清创术并用外固定架进行骨固定后，完成大腿前外侧游离皮瓣。 （C）进行常规的交叉腿皮瓣操作，并使用外部固定器将腿固定到位。 （D）腿部皮瓣在1年时稳定下来。

一名5岁女孩出现了Syme氏右脚截肢缺陷（图4）。 考虑到这个年龄段的小口径血管，这是比较安全的选择，因此决定先进行交叉腿皮瓣，而不是游离皮瓣。 进行了基于下肢的交叉腿皮瓣。


图 4
（A）Syme氏截肢残端在一个5岁的孩子中。 （B）下肢交叉腿皮瓣升高和供体区皮肤移植。 （C）瓣插入物和腿使用外部固定器稳定。 （D）皮瓣分裂和插入后的跨腿供体部位。 （E）皮瓣在1年内稳定下来。

结果
从2003年到2018年的15年中，共进行了1,090例下肢缺损的游离皮瓣手术。在同一时期，共有198例因腿部软组织损伤而进行了跨腿皮瓣成形术，其中男性175例，女性23例。大多数患者处于40至50岁年龄组（97例，48.98％），其次是20至30岁年龄组（43例，21.71％）。 5名患者的年龄在6岁以下。 17例患者进行了跨腿皮瓣选择性手术，其余181例自然发作。 17例患者的腿部上三分之一有缺陷，中部三分之一的患者有44个，下三分之一的患者有31个，下三分之一的患者有31个，足踝区域有缺陷，61例患者的组合涉及腿的多个区域（表2）。共有123例患者进行了常规的交叉腿部皮瓣移植，其中14例在腿上三分之一处有缺陷，41例在中三分之一处有缺陷，10例在下三分之一处有缺陷，57例合并有缺陷组。七例患者的上皮瓣占优势，主要是上三分之一的缺损和上三分之一的合并缺损。 68例患者进行了下位瓣，其中45例因脚和踝部缺损（表2）。在198例患者中，有51例由于在切开受体动脉后在桌上观察到血液脉动不佳而进行了跨腿皮瓣成形术（表3）。二十七名患者只有一个血管分支，而其他分开的血管太靠近创伤区域，可能无法进行原发性吻合。与交叉腿皮瓣相比，有40位患者选择了游离皮瓣，原因是初始费用较高。 23名重度吸烟者患有周围血管疾病，他们在围手术期拒绝吸烟或无法停止吸烟。从麻醉的角度来看，有28例患者不适合长时间手术。七名患者已经进行了一次游离皮瓣治疗（成功），因此用完了受体血管。十二个人尝试免费盖上皮瓣未成功。五例患者行交叉腿部皮瓣作为游离皮瓣的附加程序，以在游离皮瓣的远端坏死暴露关键伤口区域时提供完整的伤口覆盖。 5名6岁以下的患者进行了交叉腿皮瓣手术（表3）。请注意，0.5％的肥胖且由于骨折后踝骨折而踝关节固定的患者使用低分子量肝素（每天两次，皮下注射30 mg）进行DVT预防，为期3周。

25名患者必须在非关键区域提供厚度不一的皮肤移植物。 16名患者有轻微的针迹感染，可通过局部换药和针道护理解决。 18名患者担心供体腿的外观。该研究中没有患者在脚后跟区域出现任何压疮。盘腿皮瓣完成后，作者的患者均未进行截肢术。骨折愈合不是这项研究的一部分，也没有进行分析。骨科根据骨折类型决定理疗和负重。在某些患者中，需要进行二次手术，包括分别进行骨移植和/或应用钢板/ Ilizarov固定器进行骨折固定和牵引。辅助手术的细节不在本研究的范围之内。

讨论区
现在，在大多数中心，显微外科手术的游离组织转移已被视为治疗复杂的下肢创伤的金标准。 7 8 9 随着越来越多的显微外科培训，游离皮瓣转移正变得越来越容易，成功率也越来越高。 10这也是作者重建下肢缺损的首选。

但是游离皮瓣手术也有一定的局限性。患有广泛性创伤，并损伤了两条主要血管，严重的周围血管疾病，既往有游离皮瓣病史以及没有合适的接受者血管的患者，都是游离皮瓣手术的相对禁忌症。吸烟史，电击伤史以及对辐射的需求也增加了游离皮瓣衰竭的机会。 11 这些是作者使用交叉腿瓣优先于游离瓣的适应症。

作者有27例伴有血管损伤的患者，肢体仅在一条血管上存活。该标准也用于其他研究中，以考虑使用盘腿皮瓣。 11 在此类患者中，当两个切开的血管未处于用于吻合的状态时，不使用唯一的用于吻合的功能性血管来游离皮瓣是合乎逻辑的，因为这可能会损害肢体血管。像ALT这样的自由穿流皮瓣已用于重建血管受损的复杂下肢伤口。 12 但是，将它们用于有血管的肢体，如果吻合术失败会冒肢体丢失的危险，这是不合理的方法。因此，在这种情况下的替代方案是不打扰现有血管并提供良好伤口覆盖的交叉腿瓣。

接受血管的质量是决定游离皮瓣成功与否的最重要因素。 13 一条良好的受体动脉具有平滑的内膜和搏动的鲜红色血流。 14 15 作者有51例患者在术中发现通过受体血管的流量不佳。在这种情况下，作者决定不进行游离皮瓣，因为失败的可能性很高。在这种情况下，交叉腿皮瓣是理想的选择，因为它不取决于受体血管的状态。

由于存在血管狭窄，在先前失败的游离皮瓣区域进行第二次游离皮瓣的并发症发生率更高。 13 16 同样，在已经经历了一个成功的游离皮瓣的患者中，接受血管的缺乏使技术上很难进行另一个游离皮瓣。考虑到这些因素，作者在所有二次重建中都使用了跨腿式皮瓣，这比第二个游离皮瓣更可靠。

作者有28例合并症（糖尿病和心脏病无法控制），其中作者更喜欢进行交叉腿皮瓣。这些患者通常不能承受长时间的手术压力。尽管不是绝对的禁忌症，但糖尿病的存在也增加了周围血管疾病的易感性。 13需要评估周围血管以寻找良好的搏动性。经常进行血管造影以确定合适的受体血管。 17 18 19 在作者的研究中，作者不希望在任何患者中使用计算机断层扫描血管造影，而是在无法以数字方式触及远端脉搏的情况下进行手持多普勒检查。当未检测到良好的血管并且术中未见良好的搏动性血流时，作者避免进行游离皮瓣。对于有心脏问题的患者，以游离皮瓣的形式进行长时间手术可能无法适应。

大量吸烟也是皮瓣衰竭的一个因素。 13 患者需要在游离皮瓣移植前后2周戒烟。 20对于无法停止吸烟或重度吸烟的患者，作者会做交叉腿皮瓣，以免发生游离皮瓣可能引起的血管并发症。在紧急情况下，有吸烟史或经常吸烟的患者，发生游离皮瓣衰竭的机会较高，建议行交叉腿皮瓣。

如果发生严重的多发性伤口，患者可能不适合进行长时间的手术，而交叉腿瓣则提供了一种更简单的伤口覆盖方法。

腿部复杂的广泛伤口可能无法用单个皮瓣完全覆盖的高速伤口。 21 22在这种情况下，已经描述了大型皮瓣，例如背阔肌+锯肌前壁22和BERAM皮瓣23。但是这种皮瓣的远端部分，特别是背阔肌皮瓣，容易发生缺血性坏死，当出现这种并发症时，可以使用交叉腿皮瓣覆盖缺损来补充游离皮瓣。作者有五名患者需要这样做。

作者对五名儿科患者进行了交叉腿皮瓣。在其他研究中，在小儿年龄组中使用交叉腿状皮瓣被认为是一种更简单的方法，并发症发生的机会更少。 24尽管作者确实在小儿年龄段，大腿骨缺损和非常年幼的儿童（6岁以下）中进行了游离皮瓣手术，但发现较大的供体组织可能很困难，在这种情况下，作者发现交叉腿皮瓣手术很困难。非常有用的选项。

在所有上述情况下，作者发现使用游离皮瓣比高容量显微外科手术单元的平均失败率（成功率从95％到99％）增加了并发症的机会。 16 25 26 在这种情况下，最好做一个不依赖于微血管吻合的皮瓣。当另一只腿不参与创口时，跨腿皮瓣为可靠的伤口覆盖提供了很好的选择。

关于骨折愈合，最近的研究表明，肌肉皮瓣和筋膜皮瓣之间的骨折愈合没有差异。 27 28

如上所述，尽管在游离皮瓣手术和较新的非手术伤口管理方式方面取得了所有进展，但在某些情况下，使用这些技术无法适当地处理伤口，在这种情况下，使用交叉腿皮瓣是一个不错的选择。 29 30

实际上，Lu等人在他们的56例下肢创伤患者系列中，描述了以交叉腿部皮瓣作为首选皮瓣而不是游离皮瓣的首选。 11 尽管作者在选择性病例中使用了交叉腿瓣，但这项研究表明了交叉腿瓣的可靠性，易用性和多功能性。如前所述，交叉腿状皮瓣可利用基于隔皮穿支的几乎整个腿部皮肤，可将5个提升为随机型筋膜皮瓣，31 远端或近端的穿支皮瓣，29 穿支加皮瓣，32 肌皮瓣，33 和腓肠动脉皮瓣。 29 使用穿支皮瓣可以抬起更长的长度和更窄的蒂。 34 这意味着几乎可以使用交叉腿皮瓣覆盖腿的任何区域。使用外部固定器简化了固定，并有助于提供良好的术后护理。 29 作者遵循使用外固定器固定肢体的类似做法。

一些作者建议使用交叉腿皮瓣作为一线治疗，而不是使用游离皮瓣。 11 但是作者不同意这一点，因为作者大多数患有高速创伤的患者都具有大面积的三维伤口。筋膜皮肤的交叉腿状皮瓣不能像游离肌皮瓣那样适当地填充伤口腔。因此，在所有这些患者中，作者的首选是游离肌皮瓣。只有在无法完成游离翻板时，作者才使用斜腿翻板。

从长期来看，据报道（约2年内）皮瓣部位几乎完全感觉恢复，[35]而在同一项研究中，据报道供体部位的感觉恢复较差。外观上，作者所有的患者都对皮瓣的外观感到满意，但问题在于供体部位疤痕和凹陷。在女性患者中尤其如此。 Morris和Buchan 35 在对165位患者的研究中观察到了类似的发现，他们建议使用反向真皮脂肪瓣来规避供体部位凹陷的疤痕。

易患关节僵硬的老年患者和处于高凝状态（其中DVT机会增加）的患者会出现交叉腿瓣的问题。 11作者有五名肥胖且脚踝固定的患者。这些患者接受了低分子量肝素的血栓预防，为期3周。在容易僵硬的患者和关节炎患者中，作者避免使用盘腿皮瓣。处于高凝状态时，应进行血栓预防，并且可以将患者抬起腿来皮瓣，在手术后一直保持抗凝直至分离。 11 使用外部固定器有助于理疗团队进行治疗，从而降低了脚和脚踝的僵硬程度，并减少了DVT的机会。在他们的研究中，Lu等人训练皮瓣并将其平均分割11天。 11 这将大大减少住院时间。作者仍然在21天时将皮瓣分开。其他并发症为部分皮瓣坏死，多数情况下可通过清创术和敷料处理。

结论
作者发现，交叉腿状皮瓣具有所有变化，是在复杂的下肢伤口中提供覆盖的理想选择，即使在显微外科手术单元中，在某些情况下也无法进行游离皮瓣手术（图5）。


图 5
该算法显示了腿部伤口中的盘腿皮瓣指示。

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