动脉游离静脉皮瓣治疗手指软组织缺损的临床结果

摘要
这项研究的目的是根据作者的临床经验，报告动脉无静脉皮瓣重建手指软组织缺损的临床结果，并扩展皮瓣使用的适应症。

作者回顾性分析了2007年5月至2015年8月间35例行动脉游离静脉皮瓣重建手指的患者的记录。皮瓣平均大小为4.8±1.23×3.1±0.84cm。在所有情况下，供体部位均为前臂远端的同侧掌侧。静脉皮瓣17例（48.6％），神经支配静脉皮瓣9例（25.7％），肌腱自发性皮瓣7例（20％），肌腱皮神经皮瓣2例（5.7％）。除8例（22.9％）病例外（3例局部血运不足，3例超过50％的[骨水泥]失血，2例慢性感染床），接受者床的血管良好。

在这35例病例中，有29例（占82.9％）（包括3例接受血流率超过50％的接受者床）完全存活。 3例（8.6％）的患者在接受者床中的远端指骨有部分血运不足，表现为部分坏死（P = .015）。皮瓣的平均静脉数为2.4±0.5。

前臂动脉游离游离皮瓣是软组织或手指联合缺损的单阶段重建的有用方法，作者认为，尽管接受者床的周围无血管或血管床不足，该技术仍可应用于手指血管性良好，并且接受者的床没有感染。

关键词: 动脉静脉游离皮瓣，手指，软组织损伤

1.引言
随着穿支肌皮瓣概念的发展，在手指重建中使用传统的皮瓣，例如游离的趾，游离的内侧足底和游离的腓动脉穿支皮瓣，已取得了良好的效果。[1-3]但是，受伤的手，尤其是手指，动静脉无瓣皮瓣（AVF）仍然是一种很好的手术技术，具有许多优点。它可以防止手指关节僵硬，并提供薄而柔软的翻盖，可以轻松地围绕手指的轮廓。它还提供了肌腱或皮瓣内神经合并的复合缺损的1阶段重建，供体部位发病率更低。因此，几位作者已在手指的重建中使用了AVF。[4-8]但是，由于不稳定的术后恢复序列会导致严重的术后肿胀，变色，因此，AVF通常不被选作显微外科手术重建的首选。和大疱形成。另外，皮瓣的坏死不可预测，尤其是在接受者床的血管性不好的情况下，由于担心与其他传统皮瓣相比，不同的皮瓣血流动力学可能引起的问题，许多外科医生在选择它时犹豫不决。皮瓣的。为了提高皮瓣的存活率，作者创建了一个设计，将皮瓣的中心放置在静脉分布最丰富的区域。相对较小的静脉用作传入静脉，较大的静脉用作传入静脉。传入静脉的静脉蒂的长度应尽可能短，以最大程度减少静脉瓣膜的数量。此外，作者将血管吻合在损伤区域之外，并试图吻合更多的出射静脉，但是由于瓣的大小很小，控制静脉的数目并不容易。

2.材料与方法
回顾性分析了2007年5月至2015年8月间接受AVF进行手指重建的35例患者。患者包括31位（89％）男性和4位（11％）女性，平均年龄为40.26±10.07岁（范围22-61岁）。平均随访期为9.17±1.93个月（范围为2-12个月）。软组织缺陷的原因有27（77％）机器压伤，3（8.6％）压伤烧伤，3（8.6％）的电锯伤，1（2.9％）的镰刀伤和1（2.9％）的管伤伤害。根据软组织坏死的进展情况，有24例（71％）患者在1周内进行了手术，其他10例患者在2周至6周之间进行了手术。

2.1.皮瓣的大小和组成
皮瓣大小根据Woo分类进行分类。[7] 六个（17％）皮瓣较小（<10 cm2），27（77％）皮瓣中等，2（6％）皮瓣较大（> 25cm2）（表（表1）.1）。 17个（49％）是纯净的皮肤静脉皮瓣（CVF）。 有18例（51％）复合皮瓣病例，其中包括2种不同类型的组织，例如肌腱，神经以及皮肤皮瓣。 其中，有9例（50％）的神经支配静脉皮瓣（IVF），7例（39％）的肌腱膜静脉皮瓣（TVF），2例（11％）支配肌腱膜皮瓣（表11）。

2.2.供区和受区
在所有情况下，前臂远端掌侧都是供体部位。收件人站点是32位（91.4％）的一位数，2位（5.7％）的2位和1位（2.9％）的3位。指包括5个拇指，12个食指（IF），6个长指（LF），4个无名指（RF）和5个小指（SF）。两位数字包括1 LF和RF，1 RF和SF。三位数包括IF，LF和RF。

受方的受者部位包括：IFs中的2根指神经（RDN）重建，IFs中的2尺指神经（UDN）重建，LFs中的2 UDN和RDN重建，RF中的1 RDN重建，SF中的1 RDN重建，1浅表拇指神经重建。

TVF的受者部位包括3例中指伸肌腱重建，1例中指屈肌腱重建，1指间指关节（IP）桡侧副韧带（CL）重建，2例SF中伸肌腱重建，1例远端尺骨CL重建RF中的指间关节（DIP）关节，RF中的1个伸肌腱重建。

3例（8.6％）的患者接受血管床的血管有部分指骨远端的血管缺失，3例（8.6％）的患者的骨缺损部位充填了超过50％的骨水泥，2例有2例感染（5.7％）案例（表（表11））。

2.3.手术技巧
所有患者均在带止血带控制的全身或区域麻醉下进行手术。首先，作者对接收区进行了清理，以准备接收血管。作者将皮肤切口扩展到受伤区域之外，解剖了不影响手指存活的指动脉或普通指动脉，并在手指背侧获得了静脉。此时，作者进行了解剖，足以在损伤区域之外进行血管吻合。作者用手术手套制作了一个模板，其中包括动脉，静脉和缺损的轮廓。止血带充气至100毫米汞柱，使静脉充血。用皮肤标记物在前臂远端掌侧上标记静脉。为了使皮瓣的中心位于静脉分布最丰富的区域，作者在前臂上应用了已经制造的模板，并将皮瓣画得比受体部位更大，以防止术后肿胀，浮肿和紧张。此时，计划将相对较小的静脉用作传入静脉，将较大的静脉用作传出静脉。

解剖传入静脉和传出静脉足够长的时间后，在肌筋膜上方解剖皮瓣，仅包括皮肤和皮下静脉。在10例（28.6％）的IVF中，在解剖蒂期间，首先通过皮瓣的近端切口检查皮肤的感觉神经分布，然后如上所述进行采集。在9（25.7％）个TVF中，在皮瓣剥离过程中，作者包括了掌长肌（PL）肌腱。移植肌腱的平均长度为3.44±1.1cm（范围2–5cm）。

当皮瓣转移到受体部位时，作者首先在CVF中缝合皮肤，然后使用10-0尼龙（ETHILON 10-0尼龙缝合线； ETHICON，在显微镜下（OPMY Vario / S88系统；德国卡尔·蔡司Meditec）在俄亥俄州辛辛那提（Cincinnati，OH）进行，然后用相同的方法对手指的出口静脉和背静脉进行端到端吻合（图（图1 ）.1）。在受方中，首先作者在显微镜下用8-0尼龙修复了神经，然后在CVF中用相同的方法修复了皮瓣（图（图2）.2）。在TVF中，首先通过在适当的张力下在骨骼插入部位使用多根8字形缝合线或微缝合锚钉（Micro Quick锚钉加（＃4/0）缝合； DePuy mitek，Raynham，MA）修复腱。血管被吻合了（图（图3）.3）。供体部位通常主要是闭合的，但有9例（25.7％）未进行初次闭合的病例被皮肤移植物覆盖。


图1
一名38岁的男子，左拇指开放性骨折。 （A和B）左手拇指的术前视图显示了指骨近端的开放性骨折。 （三）解剖静脉皮瓣约6×4厘米，包括从同侧远侧前臂掌侧的3条静脉。 （D–F）术后7个月的供体和受体部位的术后视图，显示轮廓几乎是正常的。 握力和捏力分别为35kg和9kg，分别是完整对侧手的70％和65％。


图2
一名43岁的男性，右IF中段有挤压伤。 （A和B）右IF的初始和术前视图显示了近节指骨和中节指骨区域的复合缺陷。 （C）右手食指中的骨水泥。 （D–E）前臂远端同侧掌侧皮瓣设计和解剖的复合静脉瓣约5×3.5cm，包括3条静脉（蓝色箭头，传出静脉；红色箭头，动脉修复用传入静脉），1条皮神经（黄色箭头，用于RDN重建）和掌长肌腱（白色箭头）。 （F）3个月后，作者移除了先前插入的骨水泥，并从i骨上进行了2×1cm大小的自体骨皮质的骨移植。 （G–J）术后8个月的供体和受体部位的术后视图，显示轮廓几乎正常且完整的骨结合。主动ROM在MP关节处为80度，在DIP关节处为30屈曲挛缩。静态2 PD为14mm。 DIP =远端指间，IF =食指，MP =掌指，PD =两点辨别，RDN = 桡指神经，ROM =活动范围。


图3
一名56岁的老人，左拇指挤压伤。 （A）左拇指的术前视图显示软组织受到严重挤压伤，远端和近端指骨的部分粉碎性骨折以及桡骨CL缺损。 （B）解剖复合静脉瓣约3.5×3cm，包括2条静脉和PL肌腱。 （C）远端前臂同侧掌侧供体部位的术后视图。 （DG）术后5个月后的视图，显示IP关节的活动ROM大约为40（0–40）度，没有关节炎和不稳定。 CL =侧韧带，IP =指间，PL =掌长肌，ROM =活动范围。

2.4.术后管理与评估
术后将手和前臂包裹在笨重的敷料中，并用肘以上夹板固定，并密切监测皮瓣7天。术后1个月给予前列腺素E1（10μg/ d）和肝素（5000unit / d）抗凝治疗，每天一次阿司匹林100mg抗凝治疗。监测皮瓣的毛细血管充盈，表面温度，颜色和大疱形成。

除非发现坏死，否则在手术后第7天开始进行被动和主动的掌指关节锻炼。在2例（22％）无骨缺损的TVF患者中，术后2周开始进行康复治疗，方法是使用带有手掌阻滞的动态夹板限制手指屈伸。在3例（8.6％）患有手术并发症的病例中，在手术后12周进行了皮瓣分割。

回顾性分析患者的病历，对吻合血管的数量，皮瓣的大小，皮瓣的存活率，坏死的数量，并发症进行调查。此外，对IVF或TVF转移后可进行随访的患者进行了功能评估，如感觉恢复和活动范围（ROM）。感觉恢复用静态2两点辨别（PD）评估，ROM用测角仪评估。

2.5.统计分析
IBM SPSS 20.0版（IBM Corp，Armonk，NY）程序用于数据的统计分析。作者使用Fisher精确检验根据感染床以外的受体床的血管性（良好，远端血流率超过50％，远端部分血流不足）比较存活率。当P值小于.05时，被认为具有统计学意义。[9]

3.结果
皮瓣的平均大小为15.39±6.24 cm2（范围：3×2.5至8×3.5cm）。在所有情况下均将一艘传入血管吻合。一根出口静脉被吻合21例（60％），2根静脉被吻合14例（40％），平均为1.4±0.5个出口静脉。

在这35例病例中，有29例（占82.9％）（包括3例接受血流率超过50％的接受者床）完全存活。 3例（8.6％）受者床中的远端指骨有部分血运不足，表现为部分坏死。次级伤口闭合成功治疗了占总面积不足10％的部分坏死。一例30％的局部坏死用额外的皮肤移植治疗。根据接受者床的血管性，生存率在统计学上有显著差异（P = .015）。感染受体床的2例出现完全皮瓣坏死。没有其他具体并发症。

在9例IVF患者中，平均静态2 PD为10.5±0.97mm（范围6-14mm）。在9例TVF患者中有3例（33.3％），近端指间关节平均活动ROM为60±34.64度：DIP关节为30±17.32度，拇指IP关节为40度，没有不稳定现象。

4.讨论
与其他传统的游离皮瓣相比，AVF的血流动力学有所不同。[10,11]在通过静脉系统的高压血液中静脉系统的动脉化结果。由于静脉系统血压升高，术后AVF可能会出现水肿，变色，并可能发展为瘀斑，然后发生表皮松解。皮瓣监测也可能存在困难，大皮瓣的存活率较低。[1,12,13]针对皮瓣的这些特征，已使用各种技术来降低静脉系统中的高血压并提高皮瓣的存活率。 Woo等[7,14]强调了引流血管的数量，皮瓣内血管网络和受体床血管性的重要性。因此，对于急性，新鲜和部分无血管的受体伤口覆盖，临床上使用静脉瓣瓣以提高存活率应该是理想的。但是，应避免在慢性的，感染的和完全无血管的受体床中使用该药物。

作者经历了4例局部坏死。在1例中，部分坏死发生在皮瓣内的延长切口处，这是作者在皮瓣采集期间的错误造成的。其中3例发生局部坏死，发生在皮瓣内静脉分布较少的区域，即远离蒂的远端区域，并与血管壁接触而与受体床的周围接触。总坏死2例。尽管皮瓣存活时间超过1周，但由于皮瓣和受体部位之间的持续分泌物，总的坏死进展仍在2周内完成。原因是由于皮瓣和受体部位之间水平和垂直的新血管形成失败，导致术后充血无法解决。

作者还扩大了皮瓣的适应症，3例在骨缺损部位有骨水泥的患者应用了AVF。考虑到受体床血管的重要性对皮瓣的存活至关重要，在这种情况下，AVF可能非常危险。但是，通过皮瓣和受体部位之间的周围愈合，作者可以使皮瓣存活并减少充血。

当作者回顾上述结果时，根据受体床的血管分布，存活率存在统计学差异。这表明受体床的血管形成很重要。其中，外周血管对于AVF的完全存活更为重要。但是，样本量太小，无法在统计基础上得出结论。在任何正在进行的传染病床中也应避免静脉瓣。

当可以在复合组织缺损的手指中进行1期重建时，AVF具有优势。[7,15–18]特别是当供体部位是前臂，腱或神经可以合并到皮瓣内以重建复合缺损时。作者在9例使用PL肌腱的TVF重建中经历了经验。在所有情况下作者都得到满意的结果。因此，作者认为TVF的适应症可以扩展到CL和屈肌腱的重建。

还可以识别内侧和外侧前臂皮神经及其分支，并将其包括在从前臂远端三分之一处收集的IVF中。在用IVF重建指状神经和掌侧感觉的9例病例中，作者获得了10.5±0.97mm的平均静态2-PD。该结果说明作者可以决定在手指的感觉重建中具有确切作用的IVF。

随着穿支皮瓣概念的最新发展，已引入了使用微穿支皮瓣的手指重建方法。[1-3]与静脉皮瓣不同，这是一种常规的游离皮瓣，在血液动力学上更具生理学意义，使其可用于无论接受者床的血管性如何，均应使用。在这些皮瓣中，游离的指和游离的足底内侧动脉穿支皮瓣对于指尖和牙髓缺损的感觉恢复，同时将供体部位的发病率减至最低非常有用。[1,2]缺点是，它们需要超显微外科技术，整个手术如果涉及直径极小的血管，必须在手术显微镜下进行。此外，很难获得中到大型的皮瓣。相比之下，较大的游离腓骨近端动脉穿支皮瓣更容易获得。尽管他们不需要超级显微外科技术，但穿支解剖可能很困难。此外，用游离的腓骨近端动脉穿支皮瓣而不是静脉皮瓣不可能对复合组织缺损进行1期重建。

AVF的供体部位包括前臂的掌侧，前鼻和前鼻的区域，脚的鼻背以及小腿的内侧。[19]供体部位对AVF存活的影响可以归因于不同供体部位的静脉网络的配置。指背皮肤的配置比前臂掌侧的配置更有利，而小腿的供体部位（静脉网络较差）被认为是静脉瓣的最后选择。[20] [21]，因此，在手重建的情况下，最常见的供体部位是同侧前臂的掌侧。前臂是大皮瓣最常见的供体部位。 Thenar和thethethenar区域也适合指重建。然而，这些区域的耐用无毛皮肤可用于重建指髓的小尺寸缺陷。[22]因此，作者选择远侧前臂掌侧为供体部位，因为它的静脉网络结构与手指相似，中或大型皮瓣的可用性，复合组织（如神经或肌腱）的可用性，与皮肤的相似性纹理，以及从1个操作场获得皮瓣的可能性。

作者的研究有一些局限性。首先，作者的研究是一项回顾性观察性研究，无法与传统的游离皮瓣重建手指的结果进行比较。其次，作者根据接受者床的血管状况比较了存活率，但仅分析了少数病例。第三，仅涉及神经皮瓣和腱皮瓣的少数病例。因此，作者无法提供有关感觉和ROM恢复的更可靠的数据。第四，作者无法评估患者在上次随访期间的日常生活恢复水平。因此，有关结果的数据无法显示在结果中。第五，外科医生的第一作者处理并分析了所有数据。

5，结论
AVF是软组织或手指联合缺损的单阶段重建的有用方法。 作者认为，尽管接受者床周围的血管性良好并且接受者床没有感染，但尽管接受了无血管或血管不足的接受者床，也可以将该方法应用于手指。

脚注
缩写: AVF = 动脉化静脉游离皮瓣, CL = 侧韧带, CVF = 皮肤静脉瓣, DIP = 远位指间关节, FTSG = 全厚皮片, IP = 指间, IVF = 静脉皮瓣, K = 克氏, PD = 点描述, PL = 掌长肌, RDA = 指桡动脉, RDN = 桡指神经, ROM = 活动范围, TVF = 肌腱皮肤静脉瓣, UDN = 尺指神经。

参考
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