使用基于穿支岛状皮瓣局部去上表皮治疗深腔

摘要
背景
穿支岛皮瓣是覆盖缺陷的常见选择。 但是，在有深腔的情况下，经典的岛状皮瓣可能不是合适的选择。 通过将穿支岛状皮瓣的外围部分脱上皮，皮瓣的远端可用于填充较深的空间，因为皮瓣可折叠并插入到这些空间中。

方法
从2015年6月至2017年4月，采用穿支岛状皮瓣重建周围21例深部内部缺陷。 抬高筋膜皮瓣并以穿支上的枢轴点旋转。 在皮瓣的周围进行脱上皮之后，将皮瓣的去上皮的部分插入并固定在内部缺损中。 记录有关患者的人口统计学信息，缺陷的大小，使用的穿支和并发症。

结果
在21例患者的随访期间（平均14.2个月），未发生皮瓣丢失等重大并发症。 在2例中，观察到轻微并发症。 1例出现暂时性皮瓣充血，并用短时间的水被治疗疗法治疗，另一例是皮瓣边缘部分坏死，仅需最小限度的清创和保守治疗即可治愈。 没有大的问题发生，特别是在皮瓣的上上皮部分和所占空间。

结论
通过仔细的操作，局部脱上皮的穿支岛状皮瓣对于深腔的手术治疗可能是一个有用的选择。

关键词: 深腔，压疮，瘘管，穿支皮瓣，脱上皮

背景
深腔难以治疗。通常，深腔具有皮肤开口，并且存在距开口相当深的空间[1]。空间的方向是可变的，可以是水平，垂直或倾斜的[2]。冰山型褥疮和皮肤瘘是典型的例子。为了治疗这些深腔伤口，手术方法是优选的，因为诸如负压伤口疗法之类的保守疗法需要长期的治疗。

基于穿支的岛状皮瓣目前是治疗缺损伤口的流行手术方法[3-7]。特别是在有压疮缺损的情况下，它是最受欢迎的选择，因为它可以在患病部位上以较低的发病率转移[8-10]。但是，穿支岛状皮瓣通常是简单的筋膜皮肤皮瓣，这意味着它不适合复杂的伤口覆盖。由于深腔是复杂的伤口，很容易保留血清肿或细菌定植[11]，因此深腔治疗的选择也应该很复杂。为了填补深腔伤口的复杂形态，必须修改皮瓣的形态[12]。

在这项研究中，皮瓣的修改是基于穿支的岛状皮瓣的周边脱上皮。由于瓣片的上皮不折叠部分可以折叠并插入深层空间，因此它可以提供占据腔的作用[13，14]。

方法
这项研究是根据《世界医学协会赫尔辛基宣言》进行的。从2015年6月至2017年4月，使用改良的穿支岛状皮瓣治疗了21例深腔。记录患者的人口统计资料，包括腔在内的缺损大小，使用的穿支以及术后并发症。

手术过程在全身麻醉下进行。为了彻底清除受影响的组织，在缺损的所有表面区域（包括深腔）都涂上了龙胆紫。完全切除涂漆区域，以避免手术后复发。完全切除表面积后，用手持式多普勒仪进行穿支检测。当在缺陷开口附近检测到健康的穿支时，就设计了岛状皮瓣。将射孔器出现的点标记为枢轴点，并测量从该点到深腔末端的距离。通过将测量的距离应用于从枢轴点到皮瓣末端的长度来设计皮瓣。瓣的宽度与腔的宽度相同，并且瓣的方向通过考虑旋转弧度和供体部位闭合的可能性来确定。长度与宽度的比率不得超过3：1，因为狭窄的皮瓣可能会导致血液供应受限。皮瓣的宽度也限制在10厘米，以确保在供体部位初步闭合。旋转弧度应小于180°，以防止穿支过度扭曲。

设计皮瓣后，以远端到近端的方式进行筋膜皮肤皮瓣抬高。在枢轴点附近解剖时，需要小心处理以避免穿支受伤。避免过度精细的解剖，例如穿支的骨骼化。完全脱离皮瓣后，将皮瓣向伤口旋转。旋转阀瓣时，穿支上应无张力。如果瓣片可以在无张力的情况下朝伤口旋转，则应通过将瓣片的远端插入深腔来根据伤口的形态来设置瓣片。然后将插入的部分标记在翻盖的表面上。取出皮瓣，并用手术刀将上标记的部分去上皮。去上皮的部分再次插入空间，并用缝合线锚固以固定在空间中。在确认皮瓣的位置是在空间中去除上皮的部分并将完整部分放在腔体开口上之后，用缝线将供体和皮瓣部位都封闭。

结果
本研究包括21例，包括16个压疮，2个脑膜脊髓膨出缺损和3个皮肤瘘（表1）。 男12例，女9例，平均年龄60.4岁（范围31-81岁）。 在21例病例中，使用9例臀上动脉穿支管（SGAP），3例下臀肌穿刺管（IGAP），3例深腹壁下动脉穿支管（DIEPs），3例股深深穿支管和3根张量筋膜腹腔穿支管。 蒂皮瓣蒂。 在为期平均14.2个月（7-25个月）的随访期间，未观察到重大并发症，如皮瓣丢失。

在2例（9.5％）中，观察到轻微并发症。 术后出现暂时性皮瓣充血1例。 术后第二天观察到充血，但是用短时间的水蛭疗法治疗了充血。 另一例涉及皮瓣边缘部分坏死。 观察到分界后，只需最少的清创术和保守治疗即可治愈。 特别要注意的是，在皮瓣的上皮上皮部分及其占据的空间上没有出现问题。 没有观察到与腔相关的并发症，如感染复发。 所有具有深腔的病例均使用穿支岛状皮瓣进行了部分脱上皮术彻底治疗。

案例1

一位病人（年龄范围50-59岁）出现第四期骶骨疼痛。病人截瘫，导致他长期卧床不起。伤口用内腔测量9×5cm。彻底清创后，缺损头侧仍有一个深腔。以为基础的穿支皮瓣覆盖缺损，并在周围进行去上皮化以填充空洞。将皮瓣完全插入创面后，供、受区均基本关闭，并插入负压引流管。随访期间未发生术后并发症或复发。


图 1
Ⅳ期骶骨痛的患者（年龄在50-59岁之间）。 （左上）完全清创后，发现头部有一个9×5 cm的伤口，内有一个水平定向的腔。 皮瓣远侧部分的标记区域上皮不上皮。 （右上）移置皮瓣并用去上皮的部分填充腔后，用缝合线缝合受体和供体伤口。 （下）伤口没有任何问题地愈合

案例2
一名患者（年龄在50-59岁之间）在腰部区域出现脑膜脊髓鞘膜缺损。 该患者在另一家诊所接受过两次手术。 由于患者患有复发性脑膜脊髓膜膨出，因此在完全切除复发性肿块后需要立即盖上皮瓣。 完全切除后缺损的大小为10×4 cm，腔的深度为4 cm。 为了覆盖垂直定向的腔，升高了基于SGAP的岛状皮瓣，该皮瓣具有周围脱上皮。 皮瓣的去上皮部分完全充满了腔，在随访期间未观察到并发症或复发（图2）。


图 2
腰椎区域有脑膜脊髓膨出缺损的患者（年龄在50-59岁之间）。 （左上）完全切除脑膜脊髓球囊后观察到一个10×4 cm的伤口，伤口垂直。皮瓣的远端上皮去上皮，并插入腔中。 （右上）皮瓣完全插入后，用缝合线缝合受体和供体伤口。 （下）伤口没有任何问题地愈合

案例3
一名患者（年龄在30-39岁之间）在小腹出现了皮肤瘘。该患者经历了严重的骨盆骨折和膀胱破裂，导致在骨盆骨和膀胱之间形成大量的粘附组织。在粘连组织中形成皮肤瘘。完整的瘘管切除术后，发现瘘管的大小为开口的4×4 cm和导管的长度为9 cm。腔从皮肤开口开始，方向倾斜以与膀胱的前部连接。在由泌尿外科医师重建膀胱开口后，将具有周围脱上皮的基于DIEP的岛状皮瓣抬高，以填充倾斜腔。皮瓣显示出暂时性充血，但是通过短时间的水蛭疗法可以直接控制充血（图3）。


图 3
患者（年龄在30-39岁之间）在小腹部有皮肤瘘。 （左上）看到一个4×4 cm的皮肤开口，长9 cm的深腔斜向骨盆骨下方。在伤口附近设计了一个岛状皮瓣。 （右上）将要插入腔体的部分去上皮。 （左中）将皮瓣的完整部分移至伤口的开口处，同时将上皮去皮的部分放入腔内。 （右中）皮瓣显示暂时性充血，并在短时间内应用水蛭疗法。 （下）伤口没有任何问题地愈合

讨论区
深腔伤口难以治疗，因为它们通常易受感染，延长了愈合时间[15，16]。伤口内死角处理不充分通常会导致复发和慢性。快速而彻底的解决深腔伤口的方法是通过外科手术消除血管组织良好的死腔[17，18]。为了消除死角，首先应考虑在伤口周围使用肌肉瓣[19-24]。然而，使用肌皮瓣会留下巨大的供体部位发病率，并且需要额外的皮瓣来覆盖伤口的皮肤开口。

自从Koshima等人介绍穿岛式皮瓣。 [25]在1993年，它已被广泛用于缺陷覆盖。将可穿岛状皮瓣与Mathes和Nahai于1979年引入的肌肉皮肤局部皮瓣进行比较[26]时，其优点是供体部位发病率低，并且在复发的情况下有可能再次重建。由于穿支岛皮瓣保留了下面的肌肉，其供体部位的发病率要比肌肉皮瓣的发病率低，后者会牺牲皮肤和肌肉层。此外，保留的肌肉还包含其他穿支，这些穿支可在以后复发的情况下，再用另一个穿支岛状皮瓣进行重建。这些优点使该选项变得流行。但是，穿支岛皮瓣的经典形式并不适合深腔填充。诸如瘘管和冰山型褥疮之类的深腔伤口通常具有形态特征，即内部空间较深，并形成了类似洞穴的皮肤开口。经典的岛状皮瓣只能覆盖皮肤开口，而不能覆盖内部空间。但是，如果去除了岛状皮瓣的皮肤层，可以将其插入该空间[27-30]。在这项研究中皮瓣的修饰是外周脱上皮。将具有完整皮肤层的近端部分放置在伤口的皮肤开口上，将进行了脱上皮的远端部分折叠并插入深部空间以填充空腔。由于具有完整皮肤层的近端部分暴露在外面，因此它可以用作监视皮瓣。由于埋在深处的远端部分无法直接进行监测，因此应根据监测口盖评估其循环状况。

深腔伤口按其方向可分为两种类型（图4）。第一种是水平定向的空腔。这种类型的典型例子是冰山形的褥疮。深层空间的方向是水平的，并且其屋顶通常被表皮层覆盖。如果使用经典的穿支岛皮瓣来修复此类伤口，则应切除覆盖腔顶的皮肤和软组织层。伤口健康皮肤层的切除会浪费组织。但是，使用本研究中描述的改良形式的穿支岛状皮瓣可将组织保存在伤口上。第二类涉及垂直或倾斜定向的空腔。这种类型包括皮肤瘘和脑膜脊髓膨出缺损。由于深层空间的方向是垂直或倾斜的，因此皮瓣的去上皮部分应该更多地折叠。近端完整部分通常水平放置在伤口的开口上，而远端上皮切除部分应垂直或倾斜放置在空间中。因此，第二类型的翼板有时需要过度折叠，而第一类型的翼板仅需要最小的折叠。由于瓣的过度折叠会导致瓣中的循环问题，因此第二类型伤口的重建需要更深入的护理。


图 4
根据深腔伤口的方向分类。 （左）I型伤口的示意图，腔体水平放置。 （右）II型伤口的示意图，腔体垂直或倾斜

在这项研究中，观察到2个循环问题。它们是近端的静脉充血和边缘坏死，起着监测皮瓣的作用。幸运的是，这些问题已通过保守治疗得以解决，并且没有影响皮瓣的远端埋入组件。在这两种情况下，使用了可能受伤的穿支。实际上，这两个有问题的病例属于同一名患者，之前曾经历过骨盆骨损伤和膀胱破裂。首次进行瘘管切除术和皮瓣手术时，患者皮瓣出现暂时性充血，但已完全治愈。完全治愈后，患者经历了另一次膀胱破裂事件，导致另一处形成新的瘘管。由于作者没有注意到第一次手术中的问题是由于使用了受伤的深腹壁下动脉穿支造成的，因此在第二次手术中，在第一瓣附近使用了另一个类似的穿支。这次，患者出现了皮瓣边缘坏死。在观察同一位患者的2个问题后，作者得出结论，当患者经历骨盆骨折时，两种手术中使用的穿支可能已经受伤，从而导致皮瓣循环问题。如果首先已发现问题的原因，则第二次手术应选择另一个瓣，例如远距离带蒂瓣或游离瓣，而不是穿支受伤的岛状瓣。

结论
具有局部脱上皮的穿支岛状皮瓣是一种改良的皮瓣，用于治疗深腔伤口，同时保留了经典的穿支岛状皮瓣的优势。 然而，该瓣的弱点在于，瓣的去上皮的部分在循环方面可能是最脆弱的，因为去上皮的部分被掩埋在腔中，所以不能直接对其进行监测。 因此，应避免可能导致皮瓣循环状况不佳的因素。 皮瓣过度折叠是危险的。 在有创伤的情况下，也应避免在受伤区域使用受伤的穿支。 通过仔细的操作，可以在不担心埋入部位的情况下转移皮瓣。 正如这项研究中所证明的那样，局部脱上皮的穿支岛状皮瓣是治疗深腔伤口的有用选择。

缩写
DFP        股深动脉穿支
DIEP        深动脉穿支皮瓣
IGAP        下动脉穿支皮瓣
SGAP        上动脉穿支皮瓣
TFLP        阔筋膜张肌穿支

参考
Treatment of deep cavities using a 穿支 island flap with partial de-epithelization
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