修复和减少疤痕的手术：从初次闭合到皮瓣手术

摘要
疤痕是构成皮肤伤口愈合的四个过程的最终结果，即凝固，炎症，增殖和重塑。如果伤口到达网状真皮，则会产生永久性疤痕。这些疤痕的性质取决于四个伤口愈合过程。如果重塑过程过多，则胶原蛋白降解会超过胶原蛋白合成，并且会产生萎缩性疤痕。如果由于某些原因炎症期延长和/或更有效，则会出现炎症/病理性瘢痕，例如瘢痕loid或肥大性瘢痕。如果这些病理性疤痕位于关节或活动区域，则会形成疤痕挛缩。当以适当的时机使用并根据个体因素进行选择时，手术技术可以改善成熟的疤痕。本文的重点是用于改善成熟疤痕，烧伤疤痕和疤痕挛缩的手术技术。这些方法包括z型成形，w型成形，厚薄皮瓣移植，全厚皮瓣移植，局部皮瓣（包括方形皮瓣方法和螺旋桨皮瓣）以及扩展皮瓣，远侧皮瓣，局部皮瓣和游离皮瓣。

关键词: 瘢痕，瘢痕疙瘩，肥厚性瘢痕，瘢痕挛缩，手术，Z型成形，W型成形，局部皮瓣，扩张器，穿支皮瓣

背景
皮肤创伤愈合包括凝血、炎症、增生和重塑四个相互重叠的阶段。疤痕是这些过程的终点。是否会出现明显的疤痕似乎取决于皮肤伤口的深度：当Dunkin等人[1]将正常人皮肤置于选择性的可变深度的线性切口中时，他们发现当皮肤损伤深度小于0.57～（8201）mm（即大约真皮厚度的三分之一）时，不会出现永久性疤痕。然而，较深的皮肤损伤确实会导致永久性疤痕。因此，只有当伤口到达网状真皮时才会产生永久性疤痕。

深部皮肤损伤破坏网状真皮的正常结构[2]。在伤口愈合过程中，这个组织被胶原所取代，胶原是由成纤维细胞在增殖期产生的：这就是肉芽组织。此后，在重塑阶段，胶原合成与胶原降解相匹配，肉芽组织被重组，更强的胶原沉积下来，从而产生成熟的疤痕。这个疤痕的性质是由四个伤口愈合过程形成的。例如，如果重塑期过多，胶原降解超过胶原合成，产生萎缩性疤痕。此外，如果先前的炎症期因某种原因延长和/或更有效，则会形成炎性/病理性瘢痕，如瘢痕疙瘩或增生性瘢痕。值得注意的是，如果这些病理性疤痕位于关节或活动区，它们可以发展成疤痕挛缩。

本文就成熟瘢痕、烧伤瘢痕和瘢痕挛缩的外科治疗技术进行综述。值得注意的是，虽然本文所讨论的方法可以用于治疗瘢痕疙瘩等病理性瘢痕，但这些方法必须伴随术后辅助治疗；否则，瘢痕复发的风险很大。

评论
Z形或w形切口和初次缝合
之字形切口和缝合策略，包括z成形术和w成形术，对于释放线性疤痕挛缩和张力非常有用[5，6]。 z成形术的主要好处是分段疤痕比长线性疤痕的成熟速度更快（图1）。这是因为沿身体长轴延伸的垂直疤痕比垂直于长轴的水平疤痕承受的皮肤张力更大。这种张力延长了伤口愈合的炎症阶段，继而引起瘢痕肥大。垂直疤痕与水平疤痕之间的穿插破坏了垂直疤痕上的张力，从而确保了从伤口愈合的发炎阶段迅速过渡到增生和重塑阶段。这也解释了为什么当疤痕位于关节上时，之字形切口和缝合会大大降低病理性疤痕发展的风险。理想情况下，z型成形术的三角形瓣不应包括疤痕。这是因为尽管健康的皮肤在手术后容易伸展，从而有效地释放张力，但疤痕皮肤的延展性要差得多。而且，在皮瓣中包含疤痕组织增加了皮瓣边缘坏死的风险。


图 1
通过使用多个z成形术重建疤痕挛缩。 术前观点。 b设计z型矫形。 c术后立即观察。 d手术后十八个月。 z成形术的主要优点是分段疤痕比长线状疤痕的成熟速度更快

w-成形术的主要优点是折线效应，即之字形疤痕不那么可见，因为它们比线性疤痕反射光的能力更差。 因此，w整形手术的指征是在脸部平坦表面上的疤痕，例如脸颊或下唇和下巴之间的区域（图2）。 但是，z-整形术更适合于前额和鼻唇区域的疤痕，因为很容易设计z-成形术，以使切口线与这些区域的皮肤折痕或褶皱相匹配。 W型成形不适用于腋窝和肘部等主要关节的疤痕。


图 2
下唇和下巴之间的疤痕的切除和w-成形术。术前观。 b w成形术的设计。 c术中视图。 d术后立即观察。 e手术后十二个月。 w成形的指征是在脸部平坦表面上的疤痕，例如脸颊以及下唇和下巴之间的区域

植皮
皮肤移植物可用于修复特别大的疤痕。电动皮刀使外科医生能够迅速采集大面积的皮肤，然后将其用于覆盖大的接受部位，包括原发性伤口和去除烧伤疤痕以进行重建后留下的伤口。但是，这些厚薄的皮肤移植物（STSG）倾向于发展为严重的继发性挛缩，因此应继之以全厚度的皮肤移植物（FTSG）进行继发性瘢痕重建，而这种情况不易发生这种挛缩（图3）[7 ]。但是，FTSGs的生存期比STSGs差，这是因为扩散距离增加以及这些移植物在完全血运重建之前需要更长的时间。


图 3
全层皮肤移植，用于治疗手部肥厚性疤痕。 术前观。 b手术后十八个月。 全层皮肤移植应该是继发性瘢痕重建的首选。

可以使用负压伤口治疗仪以及传统的纱布绑扎方法固定皮肤移植物[8]。 作者还使用了外部线框固定来固定皮肤移植物，特别是眼睑，口周区域和指关节[9]。

近年来，作者提出了一种新的手术方法来修复蓄意自残的疤痕[10]。这种方法被称为同位素皮肤移植技术，它包括从受影响的区域获取一个薄的stsg（6–8/1000in.），切除宽的皮肤疤痕，然后将移植物放回采集点。移植物很薄，不包括网状真皮。这保证了增生性瘢痕不会发展（图4）。


图 4
薄中厚皮片移植治疗前臂自伤性瘢痕。A疤痕区域。b取薄皮片后。c采集的薄皮。d术后即刻观察。手术后12个月。从受影响的区域取一个薄皮片（8/1000～8201；in.），然后切除宽的真皮疤痕，然后将移植片放回采集地，将其闭合

局部皮瓣
各种局部皮瓣可用于释放疤痕挛缩。而且，由于局部皮瓣在手术后自然膨胀，因此它们不容易发生术后挛缩。相比之下，皮肤移植物不会扩张，这意味着皮肤移植物会产生继发性挛缩，导致继发性皮肤周围出现圆形病理性瘢痕。传统上，局部皮瓣可分为前进皮瓣，旋转皮瓣和移位皮瓣。这些皮瓣最好应具有皮肤蒂，因为尽管从技术上讲，岛状皮瓣比带皮蒂的皮瓣更容易转移到受体部位，但它们释放挛缩的效率较低。在确定哪种瓣设计最适合每个患者时，应考虑瓣的术后可扩展性。对于带皮瓣的皮瓣，方形皮瓣[11]方法对于重建主要的关节疤痕挛缩特别有用，因为这些皮瓣理论上可以扩展三倍（图5）。


图 5
方形瓣法治疗肘关节挛缩。 方瓣法的设计。 b术中视图。 c术后立即观察。 d手术后十八个月。 方瓣法包括一个方瓣和两个三角瓣。 这些皮瓣的延展性远高于三角形Z型成形皮瓣

当烧伤严重时，可能很难设计传统的皮瓣。 在这种情况下，螺旋桨皮瓣是一个很好的选择。 原始的螺旋桨瓣[12]使用完整的皮肤，位于肘部或腋窝的窝中，该部位在皮下中央蒂处升高。 只要可以将其作为穿孔带蒂螺旋桨瓣[13]采集，就可以将其用于上唇烧伤（图6）和其他部位的挛缩。


图 6
螺旋桨瓣法治疗上唇疤痕挛缩。螺旋桨皮瓣设计方法。 b术后立即观察。 c手术后36个月。在这种情况下，收集鼻唇瓣作为隧道推进器瓣

扩展皮瓣
受者部位附近扩大的健康皮肤是疤痕修复的理想材料，因为它在颜色和质地上都与受者部位相匹配（图7）。例如，如果疤痕在前颈部，则可将扩张器植入前胸壁。此外，如果疤痕在前臂上，则可以同时植入几个小的扩张器：它们的位置以及使用的数量取决于疤痕的大小和形状以及剩余健康的皮肤。扩大皮瓣手术的一个缺点是需要进行两次手术。此外，患者必须反复返回医院将盐水注射到扩张器中。但是，后一种缺点在很大程度上已通过最近开发的新型膨胀机（如AirXpanders [14]）得以解决，该设备通过遥控释放压缩的CO2进行膨胀。


图 7
前臂瘢痕的扩张皮瓣修复方法。第一次手术的设计，植入扩张器。B第一次操作时的视图。c第二次手术前立即查看。d第二次手术后18个月。健康皮肤在第一次手术后扩张3个月。在第二次手术中，整个疤痕区域被切除，并主要用z-成形封闭。

远皮瓣
近年来，由于显微镜下游离组织移植的发展，远侧皮瓣的适应症逐渐降低。然而，作者相信远侧皮瓣仍然有用。作者最近用腹部远端皮瓣重建了多指关节挛缩（图8）。移植皮瓣，术后2～3周切取。这种方法的一个缺点是病人在这个过渡期可能会感到一些不适。然而，该方法的优点是它比其他方法具有更小的侵入性，因为它允许保存受体血管。


图 8
远端皮瓣修复多指关节挛缩。术前视图。解除合同后的视图。腹部远侧皮瓣的设计。d手术后立即。手术后36个月。应用腹部远侧皮瓣重建多指关节挛缩。本病例于术后3周行皮瓣移植及切取。

区域皮瓣

对于颈部、腋窝、关节等活动部位的大面积烧伤挛缩，应考虑采用局部皮瓣修复，以防止植皮后再挛缩。

对于前颈部，胸大肌瓣[15]、背阔肌瓣[16]和斜方肌瓣[17]可作为带蒂区域皮瓣。有许多穿支皮瓣可用，包括锁骨上皮瓣[18]、内乳动脉穿支皮瓣[19]和颈浅动脉穿支皮瓣[20]。

对于腋窝[21]，可使用的传统区域皮瓣包括肩胛皮瓣、肩胛旁皮瓣、旋肩胛动脉螺旋桨皮瓣、背阔肌皮瓣[16]和胸背动脉穿支皮瓣[22]。

Angiosome[23]和Performasome[24]的概念意味着有大量的皮瓣可用。哪种皮瓣最适合个别病人，取决于穿支的大小，以及要转移的皮瓣的几何形状和大小。如果需要一个大的皮瓣来重建，增压血管可以附着在皮瓣的远端，然后与受体血管吻合。此外，作者使用穿支增压“超薄皮瓣”重建颈前瘢痕挛缩（图9）[19]。


图 9
乳内动脉增压转位皮瓣治疗颈前瘢痕挛缩。皮瓣的设计。术中观察。皮瓣上有c个穿支。术后1周d视图。手术后18个月。在前胸壁切取带内乳动脉穿支的转移皮瓣，修复颈部瘢痕切除后留下的创面。同时用皮瓣覆盖气管瘘。美学和功能方面的考虑是可以接受的。

游离皮瓣

传统上，当有暴露的骨、肌腱或软骨存在，局部或局部皮瓣不足时，可使用游离皮瓣进行烧伤重建。如今，各种技术如负压创面治疗和真皮替代物的出现意味着游离皮瓣很少是烧伤重建的唯一选择。另外，由于游离皮瓣多为岛状皮瓣，其挛缩松解效果不如带蒂皮瓣。然而，由于游离皮瓣具有良好的功能性或美观性以及最小的供区发病率，因此它仍然是替换大型或特殊缺损的良好选择。


图 10
游离肩胛骨瓣修复颏部瘢痕。术前视图。b游离肩胛皮瓣的设计。手术后三十六个月。游离皮瓣仍然是替换大的或特殊的缺损的好选择，因为它们具有良好的功能性或美观性，且供区发病率最低。

游离穿支皮瓣较其他类型的皮瓣有优势，因为它们可以变薄，并与很少的供区发病率相关。为了进一步降低供区的发病率，股前外侧（ALT）皮瓣[25]或常规皮瓣，如腹股沟皮瓣和肩胛皮瓣是有用的。如需长血管蒂，可采用ALT皮瓣、深腹壁下穿支皮瓣、前臂桡侧皮瓣、背阔肌皮瓣等常规皮瓣。大多数外科医生都会熟悉这些皮瓣。

结论
当以适当的时机使用并根据个体因素进行选择时，手术技术可以改善成熟的疤痕。 这些方法包括z型，w型，STSG，FTSG，局部皮瓣（包括方形皮瓣法和螺旋桨皮瓣），扩张皮瓣，远侧皮瓣，局部皮瓣和游离皮瓣。

缩写
ALT        Anterolateral thigh
DIEP        Deep inferior epigastric perforator
FTSG        Full-thickness skin grafts
IMAP        Internal mammary artery perforator
SCAP        Superficial cervical artery perforator
STSG        Split-thickness skin grafts
TAP        Thoracodorsal artery perforator:

参考
Surgery for scar revision and reduction: from primary closure to flap surgery
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