子宫肌瘤

子宫肌瘤，也称为子宫平滑肌瘤或肌瘤，是子宫的良性平滑肌肿瘤。[1]大多数妇女没有症状，而其他妇女则可能会感到疼痛或沉重。[1]如果足够大，它们可能会推动膀胱，导致经常需要排尿。[1]它们也可能在性生活中引起疼痛或腰痛。[1] [3]一个女人可以有一个或多个子宫肌瘤。[1]偶发性肌瘤可能很难怀孕，尽管这种情况并不常见。[1]

子宫肌瘤的确切病因尚不清楚。[1]然而，肌瘤是家族成员，似乎部分取决于激素水平。[1]危险因素包括肥胖和吃红肉。[1]可以通过骨盆检查或医学成像进行诊断。[1]

如果没有症状，通常不需要治疗。[1] NSAIDs，例如布洛芬，可能有助于缓解疼痛和出血，而扑热息痛（扑热息痛）可能有助于缓解疼痛。[1] [4]那些时期繁重的人可能需要补铁。[1]促性腺激素释放激素激动剂类别的药物可能会减少肌瘤的大小，但价格昂贵且有副作用。[1]如果出现更大的症状，手术切除肌瘤或子宫可能会有所帮助。[1]子宫动脉栓塞术也可能有帮助。[1]肌瘤的癌变形式非常罕见，被称为平滑肌肉瘤。[1]它们似乎不是从良性肌瘤发展而来的。[1]

到50岁时，约有20％至80％的女性会产生肌瘤。[1] 2013年，估计全世界有1.71亿妇女受到影响。[5]它们通常在生殖中期和后期发现。[1]更年期后，它们通常会变小。[1]在美国，子宫肌瘤是手术切除子宫的常见原因。[6]


腹腔镜手术中看到的子宫肌瘤

内容
1 体征和症状
2 危险因素
2.1 饮食
2.2 遗传学
2.3 家族性平滑肌瘤
3 病理生理学
3.1 位置和分类
3.2 发病机理
4 诊断
4.1 共存疾病
5 治疗
5.1 药物治疗
5.2 子宫动脉
5.3 子宫肌瘤切除术
5.4 子宫切除术
5.5 子宫内膜消融
5.6 其他程序
6 预后
6.1 转移
7 流行病学
7.1 欧洲
7.2 美国
8 社会与文化
8.1 美国法律
9 其他动物
10 研究
11 参考

体征和症状
一些患有子宫肌瘤的妇女没有症状。腹部疼痛，贫血和出血增加可表明肌瘤的存在。[7]视肌瘤的位置而定，性生活时也可能会感到疼痛。在怀孕期间，它们也可能是流产，[8]出血，早产或干扰胎儿位置的原因。子宫肌瘤可引起直肠压力。腹部可以长得更大，模仿怀孕的样子。[1]一些大的肌瘤可以延伸穿过子宫颈和阴道。[7]

尽管肌瘤很常见，但它们并不是导致不孕的典型原因，约占妇女可能无法生育孩子的原因的3％。[9]大多数子宫肌瘤妇女的妊娠结局正常。[10] [11]在不育症中并发子宫肌瘤的情况下，肌瘤通常位于粘膜下位置，并且认为该位置可能会影响衬里的功能和胚胎植入的能力。[9]

风险因素
与子宫肌瘤发展有关的一些危险因素是可以改变的。[12]肌瘤在肥胖女性中更为常见。[13]肌瘤依赖雌激素和孕酮生长，因此仅在生殖年才相关。

饮食
水果和蔬菜含量高的饮食往往会降低发生肌瘤的风险。[12]纤维，维生素A，C和E，植物雌激素，类胡萝卜素，肉，鱼和乳制品的作用尚不清楚。[12]正常饮食中维生素D的含量可以减少发生肌瘤的风险。[12]

遗传学
50％的子宫肌瘤表现出遗传异常。通常在某些染色体上发现易位。[7]肌瘤部分是遗传性的。如果捻?肌瘤，则女儿的风险大约是平均水平的三倍。[14]黑人妇女患子宫肌瘤的机会比白人妇女高3-9倍。[15]肌瘤仅与少数特定基因或细胞遗传学变异有关。[16] 80-85％的肌瘤在介体复合物亚基12（MED12）基因中具有突变。[17] [18]

家族性平滑肌瘤
更多信息：遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌
据报道，引起子宫平滑肌瘤，皮肤平滑肌瘤和肾细胞癌的综合征（里德综合征）[19] [20] [21]。这与产生富马酸水合酶的基因突变有关，该酶位于1号染色体的长臂上（1q42.3-43）。遗传是常染色体显性。

病理生理学


去核子宫平滑肌瘤–左外表面，右切面。
肌瘤是子宫平滑肌瘤的一种。 肌瘤总体上呈圆形，界限分明（但未包封），白色或棕褐色的实性结节，并在组织学切片上呈螺旋状。 大小不一，从微观到相当大的病变。 通常，患者自己会通过腹壁感觉到葡萄柚大小或更大的病变。[1]


平滑肌瘤（一种平滑肌瘤）的显微照片。 H＆E污渍。
在显微镜下，肿瘤细胞类似于正常细胞（细长，纺锤形，雪茄形核）并形成不同方向的束（扭曲的）。 这些细胞的大小和形状均一，并带有少量的有丝分裂。 有三种良性变体：怪异（非典型）； 蜂窝状和有丝分裂活跃。

核仁周围核突出的明显核仁的出现应提醒病理学家调查极为罕见的遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌（里德）综合征的可能性。[22]

位置和分类


各种类型子宫肌瘤的示意图：a =浆膜下肌瘤，b =硬膜内肌瘤，c =粘膜下肌瘤，d =鼻粘膜下肌瘤，e =鼻腔中的肌瘤，f =宽韧带的肌瘤
生长和位置是决定肌瘤是否导致症状和问题的主要因素。[6]如果位于子宫腔内，则较小的病变可能是有症状的，而子宫外侧的较大病变可能没有引起注意。不同的位置分类如下：

壁内肌瘤位于子宫的肌壁内，是最常见的类型。除非它们很大，否则可能没有症状。壁内肌瘤始于子宫肌壁的小结节。随着时间的流逝，壁内肌瘤可能向内扩张，导致子宫腔变形和伸长。
浆膜下肌瘤位于子宫表面。它们也可以从表面向外生长，并由一小块组织保持附着，然后称为带蒂肌瘤。[1]
粘膜下肌瘤位于子宫内膜下方的肌肉中，使子宫腔变形。即使在该位置的小病变也可能导致出血和不育。腔内有蒂的病变称为腔内肌瘤，可穿过子宫颈。
子宫颈肌瘤位于子宫颈壁（子宫颈部）。很少在子宫的支撑结构（圆形韧带，阔韧带或子宫骶骨韧带）中发现肌瘤，其中也含有平滑肌组织。
肌瘤可以是单个或多个。大多数肌瘤始于子宫的肌壁。随着进一步的生长，一些病变可能会向子宫外部或向内腔发展。肌瘤内可能发生的继发性变化是出血，坏死，钙化和囊性变化。绝经后它们倾向于钙化。[23]

如果子宫包含太多计数，则称为弥漫性子宫平滑肌瘤病。

子宫起源的子宫外肌瘤，转移性肌瘤
子宫肌瘤位于人体其他部位，有时也称为寄生肌瘤，在历史上极为罕见，但现在被诊断出频率越来越高。它们可能与转移性平滑肌瘤有关或相同。

在大多数情况下，它们仍然依赖激素，但是当它们出现在远处的器官中时，可能会导致威胁生命的并发症。一些资料表明，大部分病例可能是手术的晚期并发症，如子宫肌瘤切除术或子宫切除术。特别是使用粉碎器的腹腔镜子宫肌瘤切除术会增加这种并发症的风险。[24] [25] [26]

肌瘤转移的情况很罕见。它们仍然以良性的方式生长，但是根据它们的位置可能是危险的。[27]

在具有血管浸润的平滑肌瘤中，普通外观的肌瘤侵入血管，但没有复发的风险。
在静脉平滑肌瘤病中，平滑肌瘤以子宫肌瘤为来源在静脉中生长。心脏受累可能是致命的。
在良性转移性平滑肌瘤中，平滑肌瘤生长在更远的部位，例如肺和淋巴结。来源尚不完全清楚。肺部受累可能是致命的。
在弥漫性腹膜内平滑肌瘤病中，平滑肌瘤在子宫和网膜表面弥漫性生长，以子宫肌瘤为源。这可以模拟恶性肿瘤，但表现良好。
发病


多发性子宫平滑肌瘤


浆膜下大肌瘤


多发性子宫平滑肌瘤钙化
肌瘤是单克隆肿瘤，大约40％至50％的患者显示出染色体核型可检测的染色体异常。当存在多个肌瘤时，它们通常具有不相关的遗传缺陷。在70％的肌瘤中发现了MED12蛋白的特定突变。[28]

肌瘤的确切病因尚不清楚，但当前的工作假设是遗传易感性，产前激素暴露以及激素，生长因子和异雌激素的作用导致肌瘤生长。已知的危险因素是非洲人后裔，肥胖症，多囊卵巢综合征，糖尿病，高血压和从未生育。[29]

据信雌激素和孕酮对平滑肌瘤细胞具有促有丝分裂作用，并且还通过直接或间接地影响大量的生长因子，细胞因子和凋亡因子以及其他激素而起作用。此外，雌激素，孕酮和催乳激素信号转导之间的串扰调节了雌激素和孕激素的作用，控制了各个核受体的表达。相信雌激素通过上调IGF-1，EGFR，TGF-beta1，TGF-beta3和PDGF促进生长，并通过下调p53，增加抗凋亡因子PCP4和p53的表达促进平滑肌瘤细胞的异常存活。拮抗PPAR-γ信号传导。孕酮被认为通过上调EGF，TGF-beta1和TGF-beta3来促进平滑肌瘤的生长，并通过上调Bcl-2表达和下调TNF-alpha来促进存活。据信黄体酮可通过下调IGF-1来抑制生长。[30]与肌层相比，平滑肌瘤中转化生长相互作用因子（TGIF）的表达增加。[31] TGIF是子宫肌层细胞中TGF-β途径的潜在阻遏物。[31]

芳香瘤酶和17β-羟类固醇脱氢酶在肌瘤中异常表达，表明肌瘤可以将循环的雄烯二酮转化为雌二醇。[32]在子宫内膜异位症和其他子宫内膜疾病中也阐明了类似的作用机制。[33]目前考虑将芳香酶抑制剂用于治疗，在某些剂量下，它们将完全抑制肌瘤中的雌激素产生，而不会很大程度地影响卵巢中雌激素的产生（并因此影响其全身水平）。芳香化酶的过度表达在非洲裔美国妇女中尤为明显。[34]

正在考虑遗传和遗传原因，一些流行病学发现表明，遗传影响相当大，尤其是对于早期发病病例。在考虑早期发病的情况下，一级亲属的风险是2.5倍，近6倍。与同卵双胞胎相比，同卵双胞胎在子宫切除术中的一致性更高。[35]

子宫肌瘤的扩张是由于细胞增殖速度缓慢以及大量细胞外基质的产生而引起的。[34]

子宫肌瘤中的一小部分细胞具有干细胞或祖细胞的特性，并显著促进卵巢类固醇依赖性肌瘤的生长。这些干祖细胞缺乏雌激素受体α和孕激素受体，而是依靠周围分化细胞中这些受体的较高水平来通过旁分泌信号介导雌激素和孕激素的作用。[34]

诊断
子宫肌瘤相对于附件肿瘤的存在。肌瘤可被误认为卵巢肿瘤。肉瘤肉瘤是一种可能被误认为是肌瘤的罕见肿瘤。它在儿童和青少年中更为常见。像肌瘤一样，它也可以从阴道突出，与肌瘤有区别。[7]虽然在骨盆检查中使用触诊通常可以识别出较大的肌瘤，但妇科超声检查（超声）已经发展成为评估子宫肌瘤的标准工具。超声检查会将肌瘤描绘为具有异质纹理的焦斑，这通常会引起超声束的阴影。可以确定位置并测量病变的尺寸。同样，磁共振成像（MRI）可用于定义子宫内肌瘤大小和位置的描述。

影像学检查不能清楚地区分良性子宫平滑肌瘤和恶性子宫平滑肌肉瘤，但是后者很少见。 快速增长或意外增长，例如更年期后病变扩大，增加了对病变可能是肉瘤的怀疑程度。 同样，对于晚期恶性病变，可能有局部浸润的证据。 很少进行活检，如果进行活检，则很少诊断。 如果在超声和MRI成像后诊断不确定，通常应行手术治疗。

子宫输卵管造影术或超声子宫造影术可能对评估影响子宫腔的病变特别有帮助的其他影像学技术。


CT上可见子宫很大的子宫肌瘤，导致盆腔充血综合征


超声显示子宫很大的子宫肌瘤（9厘米）引起盆腔充血综合征


较大的粘膜下平滑肌瘤； 它充满了子宫内膜腔的主要部分


在横断面超声图上可见在子宫肌层壁内的小子宫肌瘤


两个钙化肌瘤（在子宫内）


浆膜下子宫肌瘤，直径5厘米。


多发性子宫平滑肌瘤的MRI图像


巨大的平滑肌瘤几乎充满了腹部。

并存疾病
导致大量阴道出血的肌瘤导致贫血和铁缺乏症。由于压力作用，可能出现胃肠道问题，例如便秘和腹胀。输尿管受压可能导致肾积水。子宫内膜异位症也可能伴有肌瘤，其本身可能会导致不孕。子宫腺肌病可能被误认为是肌瘤或与肌瘤并存。

在极少数情况下，子宫肌瘤可能会发生恶性（癌性）生长，平滑肌肉瘤。[36]在极少数情况下，子宫肌瘤可作为遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌综合征的一部分或早期症状出现。

治疗
大多数肌瘤除非引起症状，否则不需要治疗。绝经后，肌瘤萎缩，这通常会引起问题。

有症状的子宫肌瘤可以通过以下方法治疗：

控制症状的药物（即对症管理）
旨在缩小肿瘤的药物
超声肌瘤破坏
子宫肌瘤切除术或射频消融
子宫切除术
子宫动脉栓塞
对于那些有症状的人，子宫动脉栓塞和手术选择在满意度方面具有相似的结果。[37]

用药
许多药物可用于控制症状。非甾体抗炎药可用于减少痛经。可以开口服避孕药以减少子宫出血和抽筋。[9]贫血可以通过补充铁来治疗。

左炔诺孕酮宫内节育器可有效限制月经血流量并改善其他症状。由于左炔诺孕酮（一种孕激素）以低浓度局部释放，因此副作用通常很少。[38]虽然大多数左炔诺孕酮-IUD研究都集中在无肌瘤女性的治疗上，但有少数报道专门针对有肌瘤的女性取得了良好的疗效，包括肌瘤的大量消退。[39] [40]

在两项研究中显示了适度和耐受性良好的卡麦角林可有效收缩肌瘤。卡麦角林如何收缩肌瘤的作用机制尚不清楚。[39]

乙酸尿lip醛是一种合成的选择性孕激素受体调节剂（SPRM），具有初步证据支持其用于术前治疗低副作用的肌瘤。[41]经UPA长期治疗的肌瘤体积缩小约70％。[42]在某些情况下，仅使用UPA即可缓解症状，而无需进行手术。[7]

达那唑是缩小肌瘤和控制症状的有效疗法。它的使用受到不良副作用的限制。作用机理被认为是抗雌激素作用。最近的经验表明，更谨慎的剂量可以改善安全性和副作用。[39]

促性腺激素释放激素类似物通过降低雌激素水平而导致肌瘤暂时消退。由于这种药物的局限性和副作用，除术前使用外，极少建议在手术前缩小子宫肌瘤和子宫的大小。它通常最多使用6个月或更短的时间，因为长时间使用它们可能会导致骨质疏松和其他典型的绝经后并发症。主要的副作用是绝经后的短暂症状。在许多情况下，肌瘤会在停止治疗后再生长，但是，在某些情况下，明显的益处可能会持续更长的时间。可能有几种变化，例如GnRH激动剂具有旨在减少雌激素缺乏症不良反应的加药方案。可能有几种补充方案，替勃龙，雷洛昔芬，单独的孕激素，单独的雌激素以及雌激素和孕激素联合使用。[39]

已经对孕酮拮抗剂（如米非司酮）进行了测试，有证据表明它可以缓解某些症状并改善生活质量，但是由于在一些试验中观察到不良的组织学变化，目前不建议在研究环境之外推荐。[43] [ 44]停止抗孕激素治疗后，肌瘤生长已恢复。[34]

芳香酶抑制剂已被实验性地用于减少肌瘤。据信这种作用部分是由于降低了体内的雌激素水平，部分是由于抑制了肌瘤中局部过表达的芳香化酶。[39]但是，停止治疗后肌瘤又恢复了生长。[34]实验性芳香酶抑制剂治疗子宫内膜异位症的经验表明，芳香酶抑制剂与孕激素性排卵抑制剂联合使用可能特别有用。

子宫动脉
子宫动脉栓塞术（UAE）是一种非侵入性手术，可阻止血液流向肌瘤，因此可以对其进行治疗。[45]人们对手术的满意程度的长期结果与手术相似。[46]初步证据表明，传统手术可能会提高生育率。[46]一项评论发现，阿联酋未来的流产风险翻了一番。[47]与最初进行手术相比，阿联酋似乎还需要更多的重复手术。[46]一个人通常会在几天内从手术中恢复。

子宫动脉结扎，有时还会腹腔镜闭塞子宫动脉，是通过可通过阴道或腹腔镜进行的小型手术来限制子宫血液供应的微创方法。主要作用机理可能类似于阿联酋，但更易于执行且预计副作用更少。[48] [所需的非主要来源] [49]

2016 NICE（国家临床卓越研究所-在英国发布有关使用卫生技术和良好临床实践的指南的非政府公共机构）指南规定，UAE / UFE可以提供给有症状的肌瘤（通常为肌瘤）的女性 尺寸> 30mm）。 应告知妇女阿联酋和子宫肌瘤切除术（手术切除肌瘤）可能使她们保持生育能力。[50]

肌瘤切除术


宫腔镜检查粘膜下肌瘤


腹腔镜手术治疗壁内肌瘤


腹腔镜手术治疗壁内肌瘤后
肌瘤切除术是一种去除一个或多个肌瘤的手术。对于那些想要保留生育力或想要保留子宫的妇女，如果更保守的治疗方法无效，通常会建议这样做。[51]

子宫肌瘤切除术分为三种类型：

在宫腔镜子宫肌瘤切除术（也称为经宫颈切除术）中，可通过使用电切镜，通过阴道和子宫颈插入的可使用高频电能切割组织的内窥镜器械或类似装置来去除肌瘤。
通过肚脐附近的小切口进行腹腔镜子宫肌瘤切除术。医师使用腹腔镜和手术器械去除肌瘤。研究表明，与腹腔镜子宫肌瘤切除术相比，腹腔镜子宫肌瘤切除术可降低发病率，恢复速度更快。[52]
腹腔镜子宫肌瘤切除术（也称为开放式或腹部子宫肌瘤切除术）是去除肌瘤的最具侵入性的手术方法。医生在腹壁切开一个切口，从子宫中取出肌瘤。
与开放手术相比，腹腔镜子宫肌瘤切除术在医院的痛苦更少，时间更短。[53]

子宫切除术
子宫切除术是治疗肌瘤的经典方法。尽管现在仅建议将其作为最后的选择，但肌瘤仍是美国子宫切除术的主要原因。

子宫内膜消融
如果肌瘤仅在子宫内而不在壁内且相对较小，则可以使用子宫内膜消融术。在存在较大或壁内肌瘤的情况下，预期高失败率和复发率。

其他手续
射频消融是肌瘤的一种微创治疗方法。[54]在该技术中，通过将针状装置通过腹部插入肌瘤中并用射频（RF）电能对其进行加热以引起细胞坏死，从而使肌瘤缩小。对于患有肌瘤，已生育孩子并希望避免子宫切除术的女性，该治疗是一种潜在的选择。

磁共振引导聚焦超声是一种非侵入性干预（无需切口），它使用高强度聚焦超声结合用于引导和监测治疗的磁共振成像（MRI）来破坏组织。在此过程中，使用MR热成像来引导和控制聚焦超声能量的传递。[55]患有症状性肌瘤的患者，希望采用无创治疗方案，并且没有MRI禁忌症的患者可以作为MRgFUS的候选人。大约60％的患者合格。这是门诊手术，根据肌瘤的大小需要花费一到三个小时。它是安全的，有效率为75％。[56]症状改善持续两年以上。[57]需要额外治疗的比例从16％到20％不等，这在很大程度上取决于可以安全消融的肌瘤数量。消融量越大，再治疗率越低。[58] MRgFUS和阿联酋之间目前没有随机试验。正在进行一项多中心试验，以研究MRgFUS与阿联酋的疗效。

预后
每1000个皮损中约有1个是或变成恶性的，在组织学上通常为平滑肌肉瘤。[9]绝经后生长是病变可能为恶性的征兆。[9]病理学家对平滑肌瘤向肉瘤的转化尚无共识。

转移
肌瘤转移的情况很罕见。它们仍然以良性的方式生长，但是根据它们的位置可能是危险的。[27]

见子宫外肌瘤。

流行病学
到50岁时，约有20％至80％的女性会产生肌瘤。[12] [1] 2013年，据估计全球有1.71亿妇女受到影响。[5]它们通常在生殖中期和后期发现。[1]绝经后它们通常会缩小。[1]在“较高社会阶层”的妇女中，去除子宫肌瘤的手术更为频繁。[12]与年龄较大的女性相比，青少年发生畸形肌瘤的频率要低得多。[7]多达50％的子宫肌瘤女性没有症状。青少年子宫肌瘤的患病率为0.4％。[7]

欧洲
在欧洲，子宫肌瘤的发生率据认为低于美国。[12]

美国
据美国国家环境卫生科学研究所称，到八十岁时，百分之八十的非洲裔美国女性会发展出良性子宫肌瘤。[59]非裔女性患肌瘤的几率是白人女性的三到三倍。[12] [13] [60]在非裔美国女性中，肌瘤似乎发生在更年轻的年龄，生长更快，并且更有可能引起症状。[61]这导致非裔美国人的子宫切除术和子宫切除术的手术率更高。[62]非裔美国人中肌瘤的患病风险增加，使他们在体外受精治疗中情况恶化，并增加了剖腹产导致早产和分娩的风险。[62]

目前尚不清楚为什么肌瘤在非洲裔美国女性中更常见。一些研究表明，肥胖且患有高血压的黑人女性更有可能患有肌瘤。[62]其他建议的原因包括非裔美国人妇女食用的食物少于维生素D每日需要量的趋势。[12]

社会与文化
美国法律
2005年的S.1289法案被阅读了两次，并提交给了卫生、劳工和退休金委员会，但从未获得参议院或众议院投票通过。拟议的《 2005年子宫肌瘤研究和教育法》提到，每年在子宫切除手术上花费50亿美元，这影响了22％的非洲裔美国人和7％的白人妇女。该法案还呼吁为研究和教育目的提供更多资金。报告还指出，在2004年向NIH发行的280亿美元中，有63百万美元分配给了子宫肌瘤。

其他动物
子宫肌瘤在其他哺乳动物中很少见，尽管在某些狗和波罗的海灰海豹中也观察到过。[64]

研究
选择性孕酮受体调节剂，例如前列腺素，已经在研究中。另一类选择性孕激素受体调节剂asoprisnil正在进行试验，结果有望作为治疗肌瘤的方法，旨在提供孕激素拮抗剂的优势而无不良影响。[39]饮食中维生素D摄入量低与子宫肌瘤的发展有关。[12]

参考
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