Schein常识急诊腹部手术：59 术后

Schein常识急诊腹部手术：59 术后

适合患者的“大”手术可能是“小”

在患病患者中进行“小”手术可能是“大”手术

一位“大”外科医师知道如何根据患者及其疾病来定制手术及其创伤

我一次又一次地发现，几乎没有什么东西像死者那样被外科手术系统如此迅速地遗忘了。 （P.O. Nystrm）

让作者希望您的患者在紧急腹部手术后能够幸存，并且术后过程顺利。不幸的是，这种手术的总死亡率仍然可以忽略不计，并且发病率通常很高。现在，在风暴消退之后，该坐下来回顾一下出了什么问题了。正如弗朗西斯·D·摩尔（Francis D. Moore，1913-2001年）所说：“您想要一个外科团队面对每个错误，每个不幸事故，直截了当，命名并采取措施防止其再次发生。”

发病率和死亡率会议

在一群外科医生正在工作的任何地方，定期召开发病率和死亡率（M＆M）会议（MMM）至关重要。在这里，您和您的同事应该在这里回顾性地客观地分析和讨论所有近期的死亡率和并发症。您熟悉这样的说法：“有些外科医生从自己的错误中吸取教训，有些从其他人的错误中吸取教训，而有些从不学习。” MMM的目的是废除最后一个实体。

您的部门中有常规的MMM吗？如果您作为住院医生或合格的外科医生与美国的教学部门建立了联系，则您必须每周进行一次MMM，因为没有常规的MMM，该部门的外科医生计划将无法获得认可。作者知道，在世界许多地方都没有开展MMM。所有的错误和失败都被扫除了。在其他地方，MMM仅以名称进行，用于表示“有趣的案例”或最新的“成功案例”。这是错误的。 MMM的存在是为了客观地分析您的错误和复杂性，而不是惩罚或侮辱任何人，而是教育和改善结果。您不想重复两次相同的错误。因此，请务必在提供手术护理的任何地方进行适当的MMM。而且，如果您是“独奏”的小镇土匪，请执行自己的MMM！

MMM的最佳格式

每周应为MMM安排一个常规时间。

所有实习生，住院医师和外科医生应定期参加。

应报告由该部门任何成员治疗的任何患者发生的所有并发症和死亡。

“并发症就是并发症”-无论结果是胜利还是悲剧。所有都必须出示。

MMM可讨论。上司的失误或“本地巨人”的愚蠢行为“有趣”（如果不是更多的话），就像由下层外科医生造成的那样。

参与此案的外科医生应出示该文件。他们应该知道所有细节并提前排演。患者的病历图和X射线应随时可用。如果您是现任外科医生，则要客观和中立。您的任务是学习和促进其他人的学习，而不是捍卫或掩盖所涉及的外科医生；您不是他或她的律师。了解在场的大多数人都不愚蠢；当真理被抛弃时，他们会立即感到。

并发症评估

案件提出后，主持会议的人必须发起并进行讨论，以期达成共识。打破普遍存在且令人尴尬的沉默的一种简单方法是指向一位高级外科医师，问： X，请告诉作者，这个病人从一开始就受到您的照顾，结果会一样吗？”这种技术通常设法破冰，引起真诚而全面的反应。

讨论中要回答的问题是：

这是“真正的并发症”吗？一些外科医生可能会争辩说，需要输血的失血不是并发症，而是技术上的不幸，这很容易发生

        评估原因：是判断错误还是技术错误？对垂死的晚期癌症患者进行手术反映出判断力差；由于胆囊床出血而不得不再次手术，这标志着技术上的错误-第一次手术时血流不畅。这两种类型的错误通常是组合在一起且不可分割的。患有急性肠缺血的患者死于手术，因为他的手术“太迟了”（判断力差），并且造口已回缩，渗入腹膜腔（技术差）。通常，无法确定技术并发症（例如，吻合口漏气）是由技术不佳（技术错误）还是由患者相关因素（例如营养不良或长期服用类固醇）引起的。

另一种可能性是将错误视为委托或遗漏的错误。一个人操作得太晚或根本没有（遗漏），或者操作得太早或不必要（委托）。人们要么错过了伤害，要么切除得太少（遗漏）或切除了太多（委身）。手术后，一个以太坊未能因脓肿而再次手术（遗漏）或在可能经皮引流的情况下不必要地进行手术（委托）。请注意，手术社区对遗漏错误的考虑比对委托错误的考虑更为严重；后者的理解是：“作者已尽力而为，但失败了。”

有过失吗？一定的失误率（希望是低的）是任何外科手术必不可少的部分，因为只有那些从未进行过手术的人不会犯任何错误，但是疏忽是可悲的。手术被推迟是因为负责任的外科医生不想在周末被打扰，或者外科医生在酒精的影响下进行手术：这显然是“过失”的例子。当个别外科医生一遍又一遍地重复错误时，就是一种范例。表现出来的，这本身可能构成过失。

并发症或死亡是可以预防的还是可以预防的？作者鼓励居民使用APACHE II（急性生理和慢性健康评估II；>章节6）报告急性患者的生理评分。术前分数低（例如，低于10分）意味着患者的预计手术死亡率非常低，表明可以预防的死亡，例如麻醉事故。但是，很高的分数（> 20）并不表示该患者是无法挽救的。高风险患者是需要高超的判断力和技术能力的患者；这些是即使最小的误差也不容忍的患者。

        谁负责？ MMM不是法院（>图59.1）。可追溯性不是问题，但在演讲结束时，所有人都应该清楚如何做得更好。应不惜一切代价避免责备（除非在最极端的情况下，否则MMM并不是应对它们的论坛），因为任何旨在将责任归为质量控制流程一部分的系统都会失败；真理将被隐藏，避免对抗。这就是人类的本性。然而，可悲的事实是，在许多情况下，并发症和死亡是由“系统故障”引起的，从纯手术的角度来讲，这意味着医院是一个指令，组织，监督，教育和服务链功能不正常的后院。德。例如，在您被召唤评估急腹症之前，老人在急诊室无人照管了6个小时。您决定进行紧急剖腹手术，但是2个小时没有手术室可用。因为有秩序的人去吃晚饭，所以又损失了半个小时，直到您决定自己取病人。只有到那时，您才意识到您未订购抗生素和静脉输液。一位无能为力的麻醉师随后在插管方面苦苦挣扎，导致长时间缺氧，并且持续不断。一个老人能承受多少损失？系统故障比您想象的要普遍得多。看看周围的环境。


图59.1. “你杀了病人！”

是否符合护理标准？如您所知，“护理标准”对不同的人意味着不同的事物。 （“关于护理标准的好处是，有太多的选择余地。”）它具有一个频谱，应该由一群消息灵通的执业医师很好地代表和评估。以穿孔乙状结肠憩室炎伴局部腹膜炎为例（>第26章）；从Hartmann手术（保守的外科医生）到乙状结肠吻合切除术（现代外科手术）的任何手术均应在可接受的护理标准之内。穿孔的初级闭合不会。这很容易评估：“任何试图关闭穿孔的人都请举手。”负责任的外科医生孤独地了解自己所做的事情是不可接受的，并且超出了他或她所在社区的实践标准。但是，负责任的外科医生可能会提供已发表的文献，以支持他或她所做的事情在其他地方可以接受。而且，显然，本地外科医生是教条主义和错误的！

循证手术。在演示的结尾，居民应提供文献资料以指出“最新技术水平”及相关争议，并强调“本来可以做的，并且在将来作者看到类似情况时应该做。 ”

发生并发症的外科医生。在讨论结束时，参与相关患者护理的最资深外科医生应发表声明。他或她可能选择从已发表的文献中提供其他证据，以表明所做的事情在其他地方是可以接受的。处理这种情况的最优美的方法是坦率地讨论该案例，并谦虚地承认一个人可能犯了任何错误。如果同一位患者还有其他机会，您将如何管理该患者？通过站起来和坦白，您会获得当下所有人的尊重。当您说谎，掩盖并重新融合以接受聚会的裁决时，您会唤起沉默的鄙视和轻蔑（或者也许是来自其他强迫症说谎者的同情）。因此，站起来，尽情地吧！

“一个人可以将手术的实践与非法的享乐进行比较：您享受一两个小时的乐趣，然后您会担心，担心和担心。有时您（和您的患者）会遭受痛苦……”（MS）

结论和纠正措施

最后，坐在椅子上的人必须得出结论-是否有错误？是否符合护理标准？而且，未来的建议和纠正措施是什么？如果您是那把椅子，并且有一天可能不在，那请不要一厢情愿。对听众客观而明确的决定并不愚蠢。从本质上讲，在任何外科部门中，MMM的外观，其客观性和实用价值都反映了该部门主席或主任的面部和道德DNA。

大多数“可避免的”外科手术死亡并非由单口哨声-可怕，明显的错误-引起的，该错误大喊“我是渎职”。相反，大多数此类“可避免的”死亡是由于一系列所谓的“轻微”犹豫，困惑，无知，贪婪，注意力不集中，过分自信，傲慢，愚蠢造成的，这些因素共同将指甲钉入棺材。他们在一起可能会窃窃私语：“作者的过失。”（MS）

财务发病率

在当今这个日益增长的成本和有限的资源的时代，作者决不能忽视财务上的发病率，即不必要的程序上的过多支出，即使它们与立即可见的物理发病率无关（>图59.2）。 在讨论病例时，请主持人证明插入的Swan-Ganz导管的合理性，抗生素继续使用7天的原因，或为什么在开腹手术顺利后在外科重症监护室中“观察到”了患者？ 一项有用的教育活动是随机呈现所呈报患者的医院账单的详细摘要。 如果您面对患者的护理，不必要的行为以及您创建的并发症造成的实际花费（美元或欧元），则您可能会变得更加谨慎。


图 59.2. “他能给这个人送上坟墓多少钱？”

由于当地的限制，在很多地方都没有进行本章介绍的理想而客观的MMM。 如果真是这样，这可能会损害您自己的外科教育：您如何知道对与错？ 书籍和期刊很有用，但不能代替一群经验丰富的外科医生对特定病例进行全面的分析。

结论

如您所知，有很多方法可以给猫剥皮，并且很容易成为聪明的人，通过“反光镜”观察事物。作者的病人和导致MMM的事件非常复杂。 但是，在这种混乱的背后，总有一个应该是建设性的真理，应该予以披露和宣布。 正如温斯顿·丘吉尔（Winston Churchill）所说，成功是“在不失去热情的情况下从失败走向失败的能力。”


图 59.3.“通常，第二错误是对患者的第一个错误的反应。”（Clifford K. Meador）

“手术的两个不可原谅的罪过。 手术中的第一个重大错误是不必要的手术。 第二，进行外科医生在技术上不够熟练的手术。”（马克斯·索雷克，1880-1960年）

感谢您的阅读和告别。

作者希望您喜欢作者的小书。 让作者祝您使用温斯顿·丘吉尔（Winston Churchill）1941年广播给被征服的欧洲人民的这段令人难忘的名言告别：

“那么晚安：睡个好觉，早上起来。 因为早晨会到来。 它会明亮地照耀在勇敢的人和真实的人身上，对所有为事业而受苦的人，在英雄的坟墓上荣耀的照耀。 这样将照耀着曙光。”

您-急诊医生-是医学的英雄。 对于您来说，曙光将照耀！

编者

参考：Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery