Schein常识急诊腹部手术：58 腹腔镜的并发症

Schein常识急诊腹部手术：58 腹腔镜的并发症

并非所有的腹腔镜手术都必须以腹腔镜手术结束。

出于以下几个很好的原因，您应该熟悉腹腔镜手术的并发症：

作为一种相对较新的技术，它容易出现更多的并发症，其中一些是新的，不同的和意外的。现在，“学习曲线”的概念已广为人知，并经常被引用（也许过多），这是一个简单的借口。但是，学习曲线是真实的。对于不同的外科医生，其长度是不同的，并且在开放手术中也确实存在。此外，经历过的残基在“完成”学习曲线之后很久就出现了并发症。

期待并发症是预防并发症的第一步。

及时发现并发症可以挽救生命。术中识别可能导致转换并防止更多损害。早期的术后识别可能导致早期的再次干预，无论是腹腔镜手术还是开放性手术。

当您进行腹腔镜手术时，更多的眼睛可以密切注视您（即使擦洗地板的女士也可以透过玻璃门观看监视器），即使该手术固有的并发症也可以将并发症归咎于该技术。也会发生在开放式手术中（例如肛门气孔渗漏）。

通常，腹腔镜手术的并发症分为腹腔镜技术固有的并发症和继发于特定外科手术本身的并发症（其中一些如胆道损伤，在本书其他地方讨论）。作者希望，通过了解导致腹腔镜并发症的机制，您将能够最大程度地减少它们，及早发现并适当地对其进行处理。

腹腔镜技术—特殊并发症

出血

对于腹腔镜检查，出血在两个方面特别重要：

程序本身的出血控制

进入过程中对腹壁血管或腹腔血管的伤害（下面讨论端口部位并发症）

在无血野中工作是成功完成任何手术的前提，尤其是腹腔镜手术，因为血液会遮盖解剖结构并吸收一些腹腔镜照明；其通过抽吸的去除是费时的并且干扰了肺腹膜。

腹腔镜手术期间对意外出血的实际控制可能证明是一项艰巨的任务，但是大多数出血事件可以通过仔细识别出血源并使用多种可用技术（夹子，扎带，缝合线，凝血，缝合器，吻合器）将其固定来控制）。但是，这是经典的情况，在这种情况下，如果外科医生无法理解个人极限并且无法定义需要进行转换的正确点，就会出现并发症。热能，无意的夹钳或粗心的横断会伤害周围的结构（例如胆道），通常会引起麻烦的出血。因此，如果您无法确切地看到出血的原因并可以安全地控制出血-请毫不犹豫地迅速进行转换，请按照正式的开放手术进行操作，不要试图在没有合理进入和控制的情况下使用很小的切口来完成手术。切勿为了表明您已进行“最小通路”手术而危及患者的安全。在这种情况下，您可能会发现自己正在处理“最大”的并发症！

血管损伤可能与腹壁血管系统有关，尤其是在侧向放置套管针时。使用开放式通道进行手术可能会带来错误的安全感，仅是用辅助套管针粗心地击中腹壁下动脉。注意腹腔镜检查可见的上腹血管的走向是防止这种并发症的方法。如果发生，不要惊慌；这种出血可以通过几种方法控制：

来自外界的直接压力（耐心至少5分钟！不要每5秒钟窥视一次）

使用Foley导管将内压插入端口部位，然后充气并向后拉

谨慎操作，前提是出血点易于识别且易于掌握

经腹腔镜引导的缝合线穿行通过动脉的腹部缝合线

严重的血管损伤是更严重的并发症。它可能发生在主动脉以及继发的套管针放置中。如果使用锋利的套管针将主脐带口强行插入，则会损坏主动脉或下腔静脉（IVC）。这在瘦弱的患者中尤其如此，因为他们的腹壁和主要血管之间的距离非常短。低洼的（水平的）侧向套管针可能会伤害髂血管，甚至不进入腹膜腔，因此开放式技术和下套管针的插入可能无法避免此类灾难。在插入套管针之前，轻轻按压腹壁，以确认其在腹膜腔中的正确位置和方向。作者建议您使用钝的/无刀片的套管针，因为即使在直接与结构接触的情况下，它也会减少严重的血管或肠道损伤的机会。

肠损伤

即使在任何类型的手术中都可能发生无意的肠损伤，腹腔镜检查也增加了这种痛苦的并发症。它可能发生在盲孔和开放通道中，或在解剖各种能源时发生。通过开放式技术（通常使用Hasson插管）或“盲目地”通过使用Veress针给腹部充气后插入套管针来进入腹腔。尽管有强烈的反对者和拥护者，但没有一种技术能够避免并发症。

当肠粘在腹壁上时，通常是在之前的手术后，套管针的盲插可能会损伤肠。如果端口不断穿过肠袢，则可能不会引起注意。作者必须强调，使用开放式方法不是万能药，但是仍然可能发生肠损伤；例如，在进行小切口腹腔穿刺术时，可能会误认出肠子的膨出环为“腹膜”。但是，通过开放式途径错过肠道损伤的机会较低。如果您并非在所有情况下都被当做“开放式腹腔镜医师”，请选择性地使用它，但是疤痕红腹的阈值较低。支持者使用“光学”套管针在逐渐插入端口的同时可以看到腹部各层，这有一些支持者，但它也可以清楚地显示出发生粘连肠袢时如何进入！

尽管主要在电灼术中使用的能源广泛用于开放式手术中，但广泛的接触和直接进入手术区域使得附带损害的发生率可以忽略不计。在腹腔镜检查中，视野受限，如果仪器与视野外的器官（如肠）接触，电流可能会意外流动。当沿仪器轴的电动脑岛故障出现时，尤其是在使用可重复使用的仪器时，这将更加危险。外伤不仅可能被外科医生掩盖，而且由于肠道热损伤往往较晚才出现，因此其呈现可能会延迟-术后几天会出现穿孔和腹膜炎。 “花式”能源（例如，手术刀，LigaSure）的广泛使用增加了发生事故的机会。请记住，不仅电灼术是危险的，而且超声波剪切机还会产生高能，可能对附近的结构造成附带损害。此外，应用后它们会变得非常热。注意不要在之前的操作之后立即触摸“敏感”结构，例如肠或血管。在重要结构附近使用能量时，请格外小心。始终考虑患者术后主诉是由您在肠中烧伤的洞引起的。

缝合线肠漏

尽管进行吻合术很少是急诊腹腔镜手术的一部分，即使在选择性手术中，许多吻合术都是通过“腹腔镜辅助”方法完成的，但您有时可能会发现需要在腹部留一条缝线，如因肠梗阻而进行小肠切除或修复十二指肠消化道穿孔时。泄漏率通常与公认的风险因素相关（>第13章），但除了这些一般性考虑因素外，您还应强烈考虑您的技术是否足够成熟以腹腔镜治疗这些情况。请记住，腹腔镜检查（和您）将是第一个受到指责的人，而且没有人会谴责您及时安全地进行转换。

端口现场并发症

除了上述端口引入的血管和肠道并发症外，请记住，端口位是外科伤口，尽管很小，应视为手术伤口。尽管很罕见，但可能会发生端口感染，特别是如果使用端口提取受感染的标本（如阑尾或胆囊）时。使用标本回收袋是最安全，最简单的解决方案。通过腹腔镜端口部位的疝气很少见，但有可能发生。小肠疝，甚至部分为Richter型疝，可能导致术后肠梗阻，并且通常难以诊断，特别是在肥胖患者中。请注意这种可能性，甚至可以在强制性计算机断层扫描（CT）扫描（>第48章）之前进行诊断。切口疝也可能在腹腔镜端口部位发展。尽管它们很少见，但仍可能造成很大的不便甚至发病，并且破坏了微创手术的效果。建议面部封闭10 mm及更大的端口。可以通过直接缝合或在腹腔镜引导下在缝合线穿刺者的协助下完成。一些“端口关闭”商业设备正在市场上销售。

在肥胖患者中，在插入端口时通过腹壁形成一条倾斜通道可能会减少疝气形成的机会。据称，一些无刀片且扩张的套管针产生的筋膜损伤更少，并降低了端口部位疝气的机会。

如果在套管针部位有无法解释的疼痛，则应怀疑是切口疝，并尽一切努力排除它！如果提示是急性的，请始终考虑肠嵌顿（或脂肪）。

气腹膜相关并发症

尽管由于气腹膜引起的一些轻微且短暂的术后并发症（例如皮下气肿或高碳酸血症），但术中仍遇到主要问题。涉及两个因素：CO2本身和腹腔内压力升高（IAP）。尽管CO2优于用于腹腔吹入的其他气体，但可吸收，因此可能导致高碳酸血症和酸中毒。伴有肺部疾病，血液中过量的二氧化碳会被保留下来，并导致酸碱平衡失调，并导致新陈代谢和血液动力学问题。还已经描述了通过使用气腹膜来进行气体栓塞，特别是当大静脉开放时，例如在肝外科手术中。 CO2的高溶解度降低了这种情况的总体风险，因为它可以从循环中很快吸收。

不管使用哪种气体，与气腹膜相关的IAP升高本身都可能通过>第40章中讨论的生理机制引起血液动力学和肺部不良反应。尽管许多实验研究都记录了这些影响，但其临床意义尚不清楚，并且除了患有晚期心脏或肺功能障碍的患者外，很少有人在日常练习中看到任何明显的不良影响。但是，建议使用最低的吹入压力来获得工作空间。一些研究表明，使用较低的IAP也可以减轻术后疼痛，也许是通过减少腹膜舒张来实现的。自然地，顺应性的腹壁像薄的或产后的患者那样，在低压下工作更容易，并且可能对肥胖或肌肉发达的患者要求更高。

但是，IAP升高的情况很少，尤其是在漫长的过程中，可能会导致肠缺血。如果您对腹腔镜检查后的腹部疼痛没有合理的解释，则怀疑是肠缺血甚至门脉系统血栓形成。进行腹部CT扫描以确认这一点。

图像相关并发症

您在查看图像时执行腹腔镜检查过程而不是实际情况，这一事实为解决与图像相关的各种问题打开了一个窗口：

有限的视野。通过内窥镜进行的“管状视图”使腹腔的大部分不在外科医生的直接注意范围之内。因此，错过的病理构成潜在的并发症。像提到的热伤害一样，无意的伤害也可能是视野受限的结果。通过腹部内“死角”的器械通常是在更换器械的过程中，很容易损伤手术区域外的器官。

二维图像。诸如距离和深度之类的元素在二维（2-D）图像中丢失，并由基于各种视觉提示（如大小，阴影，透视图和解剖形状）的估计值取代。一些技术试图通过提供三维（3-D）图像来解决此问题，但尚未证明有足够的成功可用于常规用途。未能将2D图像转换为3D数据可能会导致无效的操作，延长的操作时间，甚至由于不小心和不正确的运动而造成伤害。

        概念强加于图像和光学幻觉。面对图像的外科医生自然会尝试将有关相关解剖结构的个人知识应用于他或她面前的图像。试图从大脑中“了解”是大脑的自然趋势，有时预期的解剖学图像优先于观察到的图像。某些光学误差，不仅是由于缺乏3D信息，而且还由于其他因素（如明暗）所致，可能导致外科医生相信他或她的想法，而不是依靠他或她所看到的。例如，胆管损伤可能是由于外科医生未能意识到他或她所解剖的可能是胆总管而导致的。他或她正确的坚定信念使外科医生忽略了结构太宽而无法成为胆囊管的事实。不幸的是，用吻合器切开“胆囊管”是一个经典的例子，说明当外科医生过于自信无法停止并重新评估情况时，如何抛开常识。

腹腔镜外科医生应该相信他或她实际看到的东西，而不是相信图像所显示的东西。

预防，识别和管理

鉴于所描述的各种并发症，很明显，预防它们至关重要。熟悉所讨论的各种机制，结合经验和智慧，可以帮助您预防绝大多数并发症。

发生术中并发症时，应立即予以确认并采取相应措施。转换为开放式程序通常是正确的操作，因为将损害最小化并尝试将其消除显然符合患者的最大利益。当解剖结构不清楚或出血不易控制时，最好在确实发生并发症之前及早做出转换决定。如果腹腔镜手术未能按预期进行，那么寻求帮助（如果有的话）始终是明智之举。两只新鲜的眼睛可能会看到您未能欣赏的事物，而两只两只新鲜的手可能会实现您一段时间内的挣扎。腹腔镜并发症的处理取决于诊断的类型，严重程度和时机。术中并发症可以通过腹腔镜检查（以控制血管或修复小肠损伤）或通过转为开放手术（以修复胆管损伤）立即进行处理。大量出血，如果不能立即且不易控制的话，则需要立即进行转化。

手术期间未发现的遗漏伤害是导致腹腔镜手术后发病甚至死亡的主要原因。通常，腹腔镜检查后的手术过程预计是平稳且相对容易的。恢复期间出现的任何问题都应提醒外科医生某些事情可能出了问题。在某些情况下，可能只有轻微的迹象。例如，肥胖患者减肥手术后的心动过速可能是吻合线漏出的唯一迹象。外科医生的门槛应较低，以便进一步检查甚至重新探查；越早发现并治疗并发症，结果越好。该过程短且侵入性小，并且期望患者能够快速而顺利地康复，这一事实不应阻止作者考虑所有并发症的可能发生。永远记住可能遗漏的受伤，并积极寻找术后麻烦的原因。不要让您的“腹腔镜自我”控制您谨慎的临床判断。

[[谁高兴地回顾一下腹腔镜手术后死亡患者的病历（现实世界中很少有这种情况的人都熟悉这种情况：患者抱怨，护士在报告中写道患者外科医生在看着别处时抱怨道，不愿意承认他或她的腹腔镜杰作可能已经变酸了。而且，仅需几个小时即可因错过十二指肠损伤而死亡！ —编辑]

通过预防，及早发现和正确处理并发症来保持良好的声誉。转换或开放再探索应被视为合理的手术判断，而不应视为失败。


图58.1. “嘿，这是什么？ 作者在哪里？”“ S ** T！ 我不知道她怀孕了……”

参考：Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery