Schein常识急诊腹部手术：57 腹腔镜的作用

Schein常识急诊腹部手术：57 腹腔镜的作用

通过（腹腔镜）照相机，世界可能看起来更明亮，但并非所有明亮的东西都是金子。

前几章提到了腹腔镜手术（如果有的话），但是有希望进一步阐述腹腔镜手术在腹部紧急情况中的作用。这里是。

关键点

腹腔镜对腹膜腔的评估可以使腹膜和腹腔内器官的可视化程度更高，组织损伤要比剖腹手术少。

腹腔镜检查可检测到脓液，粪便，胆汁或血液的存在（有利于检测腹腔内病理的来源）并估计其严重程度。

治疗方法是腹腔镜检查还是常规手术-取决于发现，患者的病情和计划手术的复杂性。

与开腹手术相比，腹腔镜检查的优点是减少了围手术期疼痛，缩短了住院时间，恢复得更快，并减少了伤口并发症如伤口感染和切口疝的发生。此外，腹腔镜手术可改善美容效果并提高患者满意度。

腹腔镜治疗腹部紧急情况的关键原则是限制阴性或非治疗性剖腹手术的发生率。如果在最初的腹腔镜检查之后进行剖腹手术，则可以放置更小，更具战略意义的剖腹手术切口。

总览

妇科医师已使用诊断性腹腔镜（DL）来研究急性骨盆疾病。鉴于最近腹腔镜基本技术的发展，难怪发烧友开始探索腹腔镜在几乎任何腹部紧急情况的诊断和治疗中的作用。理由很简单：腹腔镜检查可以提供特定器官的功能

诊断-同时提供治疗，从而避免了剖腹手术的需要。这样可以最大程度地降低发病率和患者不适感，缩短住院时间，加快康复速度，并提高患者满意度。

腹腔镜已经用于急性非创伤性和创伤性腹部情况。腹腔镜大师和伟大的迷们声称可以通过腹腔镜做“任何事情”。[Dr. Gorecki可能是指作者。另一方面，MS，PNR]几乎完全拒绝接受腹腔镜检查，除了某些非常特殊的适应症外，例如急性胆囊炎（>章节20.1），急性阑尾炎（>章节28），妇科急诊（>章节33）和左胸腹创伤（>章节38）。作者希望以下内容是开明的，现代的但平衡的观点。

非创伤性腹部紧急情况

让作者首先强调腹腔镜检查绝对不适合危重血液动力学不稳定的患者。简而言之，腹腔镜检查会花费更多时间，对于严重受损的患者，您需要找到问题的根源并立即进行处理。此外，肺气腹膜会升高腹腔内压力，对不稳定，败血病和生病的患者可能有害，如第40章中所述。引起心脏骤停的可靠方法是接受低血容量的患者，麻醉患者，然后用气体（CO2）抽吸患者的腹部。

腹腔镜检查可以作为诊断过程的一部分，作为治疗程序或同时作为两者。 它的应用和可用性在很大程度上取决于外科医生的经验以及能否立即使用腹腔镜器械。 DL甚至可以在手术室外（在急诊室或外科重症监护室中）和局部麻醉下快速进行。 与阴性或非治疗性剖腹手术相比，DL阴性的发病率得以降低。 微型腹腔镜检查（直径小于3毫米的仪器）的使用正逐渐普及，并可能进一步降低该手术的发病率。

DL评估腹膜内血液，肠内容物或脓液的存在和数量，并确定其来源。 然后决定是否需要控制放射源，如果需要，则通过腹腔镜检查或剖腹探查术进行控制（请参见图57.1）。


图57.1.腹部急诊腹腔镜检查：决策算法

评论

腹腔镜在非创伤性腹部紧急情况的诊断和治疗中的作用正在发展。迄今为止，它已在急性胆囊炎和妇科疾病中得到广泛接受。当右下腹疼痛的来源值得怀疑时，尤其是在女性患者中，有理由进行腹腔镜检查。但是，在大多数这些患者中，合理使用腹部成像无需借助腹腔镜就可以建立诊断，腹腔镜可以被视为“可控的穿透性腹部伤口”。关于局部麻醉下的DL，作者希望仅对敌人提供这样的经验。

许多外科医生确实赞成腹腔镜阑尾切除术。但是，它的好处是微不足道的。但是，“胖子”在非常肥胖的患者中可能是一个有吸引力的选择，可显著减少伤口并发症。为了能够通过腹腔镜自信地应对其他情况，您必须能够通过腹腔镜探索腹膜腔的各个空间和角落。如果您想应对更复杂的情况，例如穿孔性消化性溃疡，则必须精通高级腹腔镜和体内缝合技术。

切记：急症患者急需立即干预。患者病得越重，患者的腹膜炎越扩散，患者就越不适合使用魔术镜片和套管针。要有选择，并运用自己的最佳判断。

腹腔镜手术

您可能还记得，在第38章和第39章中，作者不太热衷于腹腔镜在创伤患者中的作用。 但是，让作者听听发烧友的警笛声（>图57.2）。——编辑

钝性

图57.3显示了腹腔镜在创伤中的潜在应用。 腹部钝性伤口的管理决定取决于患者的血流动力学状况和体格检查结果，以及超声诊断，计算机断层扫描（CT）和腹膜灌洗（DPL）的选择性和补充使用。 那么，腹腔镜检查适合什么场合呢？

其主要作用是协助避免非治疗性剖腹手术，从而减少术后发病率和住院时间。 但是首先，让作者回顾一下先决条件：腹腔镜检查应仅在血流动力学稳定的患者中进行，没有紧急的剖腹手术指征。


图57.2.“我喜欢玩它！”


图57.3.腹腔镜在创伤中的潜在应用

DL的最佳候选人是在体格检查，CT或DPL上发现模棱两可的稳定患者。 DL可以实现器官特异性诊断；识别并量化腹膜血液，胆汁或肠内容物的存在；对肝脏和脾脏的损伤严重程度进行分级；评估是否有活动性出血及其发生率；并排除对骨折的伤害。在选定的损伤最小的患者中，腹腔镜检查可能成为治疗手段，例如排空血液或实现小肝撕裂的止血。

穿透创伤

刺伤：有开腹手术临床指征的患者（例如，腹膜炎或休克）应立即开腹治疗。当临床发现不明确时（尤其是在胸腹伤口中），DL可发挥潜在作用，以排除穿透性。当损伤最小时，腹腔镜检查可能成为治疗性的。

枪伤（GSW）：绝大多数GSW均需立即剖腹手术治疗。但是，一些生命体征稳定且无腹膜炎的患者可进行DL排除腹部穿透或证明损伤最小且不需要剖腹手术。同样，对于胸膜-腹部GSW，必须排除导管损伤。

评论

基于临床评估（>第38章）的“选择性保守”是对腹部刺伤患者的一种经过充分测试，安全且廉价的方法。在这类患者中进行浸润性DL的优势尚未得到证实，难以证明。的确，在某些情况下，DL是诊断左隐匿性隐匿性的最灵敏方法，通常与左胸腹伤口相关，但是如果不进行治疗，该实体的自然病程尚不清楚。对于GSW，少数患者也可以选择保守，但外科医生不愿采用。然而，在稳定的腹部边缘征象患者中，DL可能证明GSW是腹膜外切向的；但是，这也可以记录在CT上。

腹腔镜检查的关键局限性在于它无法充分评估视网膜后腹膜结构，例如结肠，十二指肠，肾脏和血管。它确认或排除了腹膜穿透，但就评估损害而言，CT更为敏感且侵入性较小。在具有穿透性的患者中进行DL时，要意识到张力性气胸的风险。放气的肺腹膜和插入胸管可以逆转它。当存在重大静脉损伤时，气体代谢是一种潜在的并发症，但正如作者的专家所指出的那样，成千上万的病例中从未报道过。腹腔镜检查在受伤患者中的作用似乎是有限的，但是腹腔镜检查爱好者声称，越来越多的经验和开发仪器将在未来扩大其作用。

作者正在看一杯啤酒。手术是啤酒。腹腔镜检查是泡沫。 （Herand Abcarian）

技术注意事项

将患者仰卧放置在手术台上，并进行全身气管内麻醉。如果没有明显的腹胀或先前的手术，则将Veres针插入脐带，并获得肺腹膜。通过5毫米脐带孔引入5毫米，30°角腹腔镜。初步对腹膜腔进行了可视化检查，以排除大量的血液腹膜或明显的复杂损伤。如图所示，另外两个5毫米端口位于右上，左下中位部位（>图57.4）。

外科医生的初始位置在患者的左侧，并且患者处于头低脚高倾斜状态，从而可以检查骨盆结构，直肠乙状结肠，膀胱三角，腹股沟和髂骨区区域（>图57.5）。随后，确定回盲肠交界处，并检查右结肠。对小肠的完整检查是通过“一对一”技术进行的，用一对从小肠盲肠瓣到其长度中间的小肠抓肠器对肠进行检查。在肠近端运行时来回“翻转”肠管，可以看到每个检查段的肠系膜表面（>图57.6）。然后，外科医生将位置更改为患者的右侧，以方便检查小肠从中段到Treitz韧带的位置（图57.7）。还从该位置检查降结肠。横向倾斜工作台可以改善侧面的可视化，并根据需要进行结肠活动，以进行完全探查。将桌子旋转成反向的头低脚高位，可以轻松进入上腹部，腹部，脾脏，胃，肝脏的两个叶以及带有弯曲部分的横结肠。检查胃食管连接处，胃后壁以及小囊（包括胰腺）的区域需要放置两个额外的端口，以供助理医师拉回并抓紧（>图57.4）。如果没有发现复杂的损伤，并且确保了血流动力学的稳定性，则可以根据损伤的性质和外科医生在先进的腹腔镜技术方面的经验，进行有针对性的腹腔镜治疗或有策略地放置切口。

知道自己的局限性，不要破坏探索的原理。

“如果您太喜欢新疗法，首先您将无法治愈您的患者；其次，您将没有病人可以治愈。” (Astley Paston Cooper, 1768–1841)


图57.4.探查性腹腔镜检查时套管针的位置。 A，B手术口，C摄像头，D，E可选穿刺针，有助于上腹部的探查和治疗干预


图57.5.反头低脚 高卧位的病人。 外科医生在病人的左边。 从回盲瓣到空肠中段进行骨盆、右结肠和小肠的探查


图57.6。 Bowel以“亲密”方式运行。 当肠段向Treitz韧带方向移动时，来回“翻转”肠段可以检查肠的两边及其肠系膜


图57.7。 病人处于颠倒的头低脚高位。 病人右边的外科医生。 检查小肠（从中空肠到Treitz韧带），脾脏，肝脏，胃，腹部，横结肠和左结肠。 在上腹部增加另外两个端口有助于探索分支，近端胃和小囊

参考：Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery