Schein常识急诊腹部手术：54 LIRS，SIRS，败血症，MODS和第三次腹膜炎

Schein常识急诊腹部手术：54 LIRS，SIRS，败血症，MODS和第三次腹膜炎

操作越大，创伤越大

创伤越大，SIRS越强

SIRS越强，患者就越病

患者越病，M＆M越高

局部和全身炎症及其后果

在本书的第一章中，作者谈到您的患者因其外科疾病，您的治疗方法以及两者的复杂性而局部和全身性发炎。在随后的几乎每一章中，都提醒您炎症的程度与疾病过程和手术的程度有关。有人告诉您，炎症越多（或造成的炎症越多），患者发生器官功能障碍或衰竭并死亡的可能性就越大。在本章中，作者将重点讨论炎症（局部炎症和系统肿瘤）及其后果。涉及的生物事件非常巨大而且混乱，但是让作者保持简单的态度-您不是买这本书来阅读有关细胞因子的信息，对吧？

背景

仅几年前，对于作者的外科医生而言，事情要简单得多。术后或创伤后发烧，白细胞计数升高，器官系统功能恶化（有或没有电击）对作者只意味着一件事：“败血症”。而且，败血症是指“感染”，本质上通常是细菌，需要抗生素治疗。因此，作者使用了市场上“最强”，不断变化的抗菌剂。作者寻找脓液，将脓液排出体外，然后祈祷感染消退。然而，作者的一些患者继续恶化，死于呼吸或肾衰竭。作者将它们埋葬，将死亡归咎于“顽固性败血症”，在作者的脑海中，这始终表示血液、腹部、尿液或肺部“某处”感染。环顾四周：这不是您的许多高级同事，导师或老师仍然以这种方式思考和练习吗？

然后，在1980年代初期，当作者的支持治疗和再手术努力变得更加积极，并且作者的患者在重症监护病房（ICU）徘徊，从而延长了生存期时，作者开始注意到作者的许多患者都死于败血症。在没有感染的情况下死亡；作者不明白为什么。在1980年代后期，快速发展的分子生物学领域产生了大量数据，以解释作者在临床实践中看到的很多不是败血症或感染而是炎症，而炎症又是由诸如细胞因子之类的促炎介质推动的。这完全改变了作者看待手术患者的方式。作者看到该患者因疾病和手术创伤而发炎，并伴有术后并发症和相关的治疗方法。实际上，作者今天死亡的大多数术后患者都是因发炎或感染而死，无论是单独还是组合。但是，在继续之前，作者需要澄清一些术语问题。

术语

用刀切开手指；手指迟早会表现出局部产生的炎症介质产生的经典炎症迹象-发红，肿胀，温暖和疼痛。这是LIRS或局部炎症反应综合征。

现在，请患者将多个更深的刀伤口应用到软组织上。除局部炎症外，患者还会出现全身性炎症的迹象：发烧，心动过速，甚至白细胞计数升高。这是SIRS或全身性炎症反应综合征。当LIRS的局部促炎性介质溢出进入全身循环并影响整个生物体时，就会发生SIRS。在外科手术实践中，SIRS的大多数情况仅次于LIRS。想一下急性胰腺炎，腹膜后出血和急性胆囊炎。请注意，最初导致SIRS的促炎级联反应至少在局部已很好地分隔开，SIRS仅代表冰山一角。

LIRS和SIRS可以由无菌，非感染性原因（组织创伤，坏死，烧伤）以及感染性原因（例如，急性阑尾炎）产生。然而，随后的临床表现是无法区分的。

感染是一种微生物现象，其特征是微生物入侵正常无菌的组织。寄主对感染的本地回应是LIRS；全身反应是SIRS。并且，在这里作者得到了败血症一词。

脓毒症目前被定义为对感染的全身反应，包括具有感染的微生物学证据的全身炎症（SIRS）。 （败血症= SIRS +感染）。换句话说，SIRS和败血症代表着相同的宿主决定的反应，前者在培养阴性患者中，而后者在有感染记录时则为后者。两者均表现出连续的临床和病理生理严重性。

根据目前的共识，任何具有以下两种或两种以上表现的患者均可诊断为SIRS：温度> 38°C（100.4°F），心率> 90 / min，呼吸频率> 20 / min，白细胞计数> 12,000个/ mm3。由于纳入阈值如此之低，看来您的大多数急诊术后患者和所有外科重症监护病房患者都具有一定的SIRS经验。 （实际上，有人说，即使进行剧烈的性生活也会产生临床SIRS，“对有爱的SIRS”。）

有害刺激刺激导致LIRS和SIRS的促炎性介质，同时诱导有效的抗炎介质，从而产生已故的Roger Bone（1943-1996年，SIRS的“父亲”）称为CARS或补充性抗炎药综合症。 CARS在临床上表现为免疫抑制和对感染的易感性增加，因此在大手术和创伤之后很典型。从概念上讲，SIRS和CARS之间的平衡决定了结果。当CARS等于SIRS时，就会达到稳态。当SIRS不受反对时，器官功能障碍就会发展。当CARS胜出时，原发或继发感染可能仍然是整个过程的唯一表现。

与生活中许多其他重要事物一样，太多可能有害，而太少则不能令人满意。对于炎性和抗炎反应，可能也是如此，在某些阶段和程度是有益的，但当失控时是有害的。但是，请理解，这些事件非常复杂，混乱，非线性且不可预测。一些严重创伤的患者不能从SIRS演变为器官衰竭，而有些则可以。您的祖母可能是对的：基因在所有事物中都发挥着作用。

当然，这是现实的高度简化版本，作者仍然不了解其中的许多内容，但是正如拉尔夫·沃尔多·爱默生（Ralph Waldo Emerson（1803-1882））所说：“这是高文化的证明，即以最简单的方式讲最大的事情道路。”

从SIRS到多器官功能障碍综合征（MODS）

当过量产生并全身传播时，具有局部发声作用的相同促炎性介质最终会破坏微循环，导致对重要器官的逐步损伤。循环巨噬细胞释放的炎性介质被疾病或损伤激活，导致广泛的内皮损伤，引起毛细血管渗漏和凝结，并导致细胞损伤，进而导致器官功能障碍（肺，肾，肝，肠）等）。白细胞介素6（IL-6）等细胞因子不仅促进局部凝血-但也抑制局部纤维蛋白溶解，这是一种试图溶解形成的血块的补偿性机制。

因此，您的SIRS患者肿胀，体重增加，肺部变湿，胃粘膜出血，肝酶升高，肾脏衰竭等等。他被炎症介质自动中毒。器官损伤越严重，涉及的器官数量越多，持续时间越长，患者康复的可能性就越小。当三个器官系统出现故障时，预后就很糟糕。当第四个加入时，死掉。

第二击现象

想象一个拳击手成环。刚受到很大的打击后，他抬起身子站起来，几乎直立，受到了第二次打击，该打击比第一次柔和，但足以使他重回地板上—致命的击倒。同样，您的SIRS患者很容易遭受第二次打击。初次击中的炎症反应很容易被附加击中（尽管相对较小）击中。将您的患者视为衰老的拳击手。腹部急救加上您的手术是第一击。从这一点出发，任何其他程序（或并发症）都可能构成潜在的第二击，从而大大增加了炎症的程度。

SIRS和MODS的治疗

寻找能够阻止LIRS和SIRS级联并调节CARS的神奇子弹的工作仍在继续，但是与此同时，作者能为这些患者做些什么？

首先，作者需要准确使用术语，区分局部炎症和感染，SIRS和系统性败血症。作者必须了解，LIRS和SIRS并不总是意味着感染，因此可能不是使用抗生素的指示（>第7节和第47节）。

其次，作者必须恢复并维持末端器官的灌注，以防止额外的局部缺血性损伤，后者会加剧炎症（>章节6）。

第三，作者必须避免在发炎的大火中加油，并意识到作者所做的事情以及作者如何做事很重要。长时间的操作和对组织的粗暴处理意味着更多的炎症，更多的LIRS和SIRS。不必要且时间安排不当的重新干预可能会在先前准备好的宿主中产生第二次命中。

第四，作者应迅速处理LIRS和SIRS的持续感染源（例如脓肿）和非感染源（例如坏死组织）。

第五，作者应尝试保持肠道粘膜层的完整性（通过早期肠内喂养），以防止细菌和内毒素易位，这可能会导致SIRS，败血症和MODS（>第46章）。

第六，作者应尽量减少导致LIRS和SIRS的医源性因素。不得因随意插入导管，管子和导管而使患者连续受伤并在床上被钉死在十字架上。血液制品可能有害，应谨慎使用（>第45章）。抗生素是一把双刃剑，实际上可能通过各种机制增加SIRS。

不可能证明所有这些措施都能降低SIRS和MODS，但是总体上适当的管理是预防这种“恐怖自毒症”的主要手段。

三级腹膜炎

在第12章中，向您介绍了腹膜污染和感染的概念以及原发性和继发性腹膜炎。在>章节52.1中，您读到：“尽管显然有足够的放射源控制和反复的再次手术，但如果腹膜炎持续存在，请考虑第三级腹膜炎。”那么，这个实体到底是什么？

前面各章中讨论的积极的支持和手术措施使以前曾因早期屈服于不受控制的继发性腹膜炎的患者得以抢救。然而，这种成功创造了一个新的患者亚组。让作者以一个为例：

一名75岁的男性因梗阻性乙状结肠癌接受了急诊大肠切除术并进行了回肠直肠吻合术（>章节25）。六天后，由于弥漫性腹膜炎和有记载的游离吻合口漏，他被迫接受再次开腹手术。在手术中，发现他的腹部充满了粪便。它被清洗了，吻合被拆除了。如Hartmann手术那样将直肠封闭，将回肠外翻作为末端回肠造口术。腹部开放作为“剖腹手术”（第52.2节）。在计划的48个小时后的再次开腹手术期间，将残留的“稀薄”脓液抽空了。患者继续为“脓毒症”，并发展了MODS。腹部的计算机断层扫描（CT）显示骨盆和引流沟中有液体。诊断性抽吸发现真菌的存在。在患者已经接受的广谱抗生素中加入了抗真菌剂。他继续恶化；剖腹术揭示了一些浑浊的腹膜液，使念珠菌和表皮葡萄球菌生长。改变了抗生素治疗方案。首次手术5周后，MODS恶化，导致患者死亡。医院账单为250,000美元。

您看过类似的病人，是吗？现在，其中之一可能正在您的ICU中消失了。术语“第三腹膜炎”被创造来描述这种情况，这种情况在术后后期发展，临床表现为SIDS伴MODS，并与由酵母菌和其他奇怪的食物组成的独特的腹膜微生物学有关。这些生物，通常是低毒力的，可能是第三级腹膜炎的标志物，而不是其病因。它们的存在还反映了患病患者的整体免疫抑制，从而使重新探索的腹部被对该患者正在接受的抗生素治疗有抵抗力的生物体过度感染。进一步的抗生素管理和手术干预是徒劳的，可能会导致腹膜过度感染。第三性腹膜炎通常致命的结果（概念上属于SIRS-MODS复合体）表明，目前针对严重腹膜炎的以抗生素为依托的机械解决方案已达到其极限，患者无法挽救。

“在开发术语时，作者的独创性超出了作者对这些患者发展为MOF综合征的能力。 MOF或MODS或SIRS的解决方案是预防。”（Arthur E. Baue）

[作者请来了描述了许多术语的多伦多市的约翰·马歇尔（John Marshall），向作者详细介绍了如何预防和治疗SIRS，MODS和第三级腹膜炎。

邀请评论

约翰·马歇尔

危重手术患者的世界是一个奇怪的世界。它的起源在于甚至在半个世纪之前几乎都无法想象的外科手术大胆的表现，其进展反映了进化生物学中尚无先例的过程的表达。 Halsted或Kocher能否预见到外科医生将尸体的肝脏缝入垂死的鼻窦炎患者或抢救因枪伤致心脏骤停的患者的年龄？他们那个时代的主要外科思想家称“震惊”，因为他们认为受伤的患者死于压倒性的恐惧感，直到本世纪初，阿尔弗雷德·布拉洛克（Alfred Blalock，1899–1964年）才对此观点进行了细化并显示出这种震动不是由大脑引起的，而是由血管树内缺乏循环容积引起的。他为大胆，史无前例的设想奠定了基础，即临床医生通过纠正急性生理失调和基本生理功能的支持，可以预防或至少阻止急性生命导致的死亡不可避免。威胁疾病。

已故的约翰·博德（John Border）（1926–1996）是一名创伤外科医师，在当代对危重病发病机理的看法中做出了巨大贡献，他通过提及美国电影中的经典主题捕捉了这一概念上的进步。现场是一场未命名战争中的战场。外科医生们拼命手术，以挽救那些受伤的害羞而又英俊却又名不见经传的士兵的性命。外科医生与橡胶袋之间快速的电影切割突显了他们执行任务的紧迫性，当患者吸入乙醚时，橡胶袋可进出，从而减轻疼痛。情况变得绝望。手术残留物的眉毛上出现汗珠，麻醉袋的运动变浅……然后停止。外科医生低下头，照相机向后拉，以显示一支沉默的医疗队，他们在笼罩的夜晚阴沉的天空中迷失了方向。边境说：“他们没有意识到您所要做的只是捏紧袋子。”

作者已经挤了袋子，还有更多，本章的作者很好地阐明了挤挤的后果。它既不可思议地复杂又非常简单。让我仅强调一些原则，希望您从这些讨论中保留。

首先，患者不再死于原发性疾病；相反，他们死于对这种疾病的反应。休克的死亡不是因为循环血管内容量不足（这种状态作者可以很容易地用静脉输液纠正），而是由于缺血组织的再灌注过程中激活的生物过程。感染的杀死不是由于微生物的不受控制的扩散（这一过程作者可以通过源控制措施和全身性抗生素轻易避免），而是因为宿主对感染的微生物有反应。 Michalek等人在二十多年前进行的一项动物研究中很好地证明了这一概念。 （1980）。辐照了两种小鼠菌株，一种对内毒素敏感，另一种由于单一基因中的点突变而具有抗性，然后从另一种小鼠进行骨髓移植。内毒素（一种细菌产品）的致死性转移到了从敏感亲戚那里接受了骨髓细胞的抗性品系动物。换句话说，细菌内毒素的致死性不是分子的内在特性，而是宿主响应的事实的函数。看到重病，受到免疫抑制的患者幸存下来，并危及生命，但随着免疫抑制的减弱而变得重病，然后他或她能够对感染作出反应，这种情况并不罕见。

该原理的一个重要推论是，针对感染的干预措施不会改变其病理生理学反映出对感染的反应的疾病过程的进程。换句话说，外科手术源控制和全身性抗生素是抗感染措施，其目的是减小宿主必须应对的微生物接种物的大小。它们的效用在很大程度上取决于通过证明存在感染或微生物扩散失控的焦点来确定诊断，并且外科医生有责任最后证明，这种情况不仅是抗生素杀死了负责任的生物，除了感染外，还包括宿主的正常定居菌群。在进行后者的过程中，它们促进了抗生素抗性生物体的定殖和最终的超级感染，这一状况在本章中已被描述为三级腹膜炎现象。

同样，危重手术患者遭受的伤害不仅反映了他或她到达医院之前发生的事情，还反映了外科医生和其他提供护理的临床医生的干预。同期危重病是一种内在的医源性疾病，因为它仅在没有医疗干预的情况下会死亡的患者中发生，但其演变反映了用于使患者恢复生命和维持生命的干预措施的无意后果。作为临床医生，作者面临的挑战是应用新技术，但更重要的是，要认识到这些技术的潜在不良后果并知道何时退后。

讨论中固有的另一个概念是，严重疾病的“症候群”不是明确定义的病理实体，而是对作者仅模糊理解的过程的隐喻。例如，十多年前，一群强化主义者聚在一起，试图就败血症的定义达成共识（Bone等，1992）。他们创造了“系统性炎症反应综合征”这个短语，是出于断言脓毒症的临床综合征可能发生在未感染的患者中，并且认识到作者没有术语来描述这种状态。但是，如果作者所说的综合症是指由离散的病理过程引起的症状和体征（Marshall，1999年），并且提出的标准来描述假定的综合症都是任意的，那么这个概念并不一定定义综合症。高度非特异性（Vincent，1997年）。 SIRS暗示了一种反应，并且是相对有意义的反应，但是其诊断意义仅在于临床医生应考虑寻找引起该反应的原因（Marshall和Baue 2000）。同样存在被称为CARS或MARS（混合急性反应综合征）的综合症（Bone，1996年）的说法同样夸大了作者的基本理解和描述能力。从生物学上讲，急性炎症反应需要同时释放促炎介质和消炎介质（甚至这种区别只是坚持分类的人类智力在概念上的便利性问题），但它远远超出了当前的理解。说明作者可以识别出指向特定介体反应模式的离散综合征或临床表现。 SIRS和CARS作为概念是有用的，但对于可能指导特定患者的护理甚至影响临床试验设计的临床表现形式完全没有帮助。

最后，尽管舍因医生曾劝告“您没有买这本书来阅读有关细胞因子的书”，但让我说服您，尽管炎症反应很复杂（而且足够复杂，以至于没有人真正全面地理解它）。方式），其基本原理不仅简单明了，而且诱人。炎症主要由先天免疫系统介导，与包括T细胞和B细胞的适应性免疫系统相反。先天免疫通过进化得到高度保守。调节先天免疫力的相同原理，也调节果蝇和海的先天免疫力，因此必须简单。先天免疫系统进化为识别环境微生物和宿主受伤组织的危险。先天免疫系统的细胞（主要是嗜中性粒细胞和巨噬细胞）会识别表示危险的分子模式（例如，在细菌而非哺乳动物的细胞或分子中发现的复杂脂质和碳水化合物，例如热激蛋白或RNA）通常在单元格中找到的）。识别通过十种受体组成，这些受体称为toll样受体（toll样受体）（“ toll”是德语中“ cool”的意思，此处并不复杂），它们结合了这些物质，并激活了一系列导致这些作用的细胞内级联反应。细胞表达编码炎症介质的基因，其中最重要的两个是肿瘤坏死因子（TNF）和IL-1。这些介体还可以激活细胞，导致释放细胞因子，前列腺素以及氧和氮的反应性中间体的复杂混合物，并引发凝血级联反应。

但是，让作者回到临床现实世界。作者不需要完全理解炎症过程就可以认识到作者需要最大限度地减少先天免疫系统对危险信号的暴露，无论是通过排泄脓肿以减少细菌负荷，提供快速复苏以预防组织缺血性损伤，还是采取措施通过保持通气量低和尽量减少不必要的血管活性药物和抗生素暴露来限制医源性疾病。良好的临床护理以常识为基础，并经过仔细考虑的干预措施，而不是深奥的生物学方法。

参考

Bone RC. (1996). Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS, and CARS. Crit Care Med 24:1125–1128. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. (1992). Definitions for sepsis and organ failure and guide-
lines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest 101:1644–1655.

Marshall JC. (1999). Rethinking sepsis: from concepts to syndromes to diseases. Sepsis 3:5–10.

Marshall JC, Baue AE. (2000). SIRS and MODS: what is their relevance to the science and practice of critical care? Shock 14:586–589.

Michalek SM, Moore RN, McGhee JR, Rosenstreich DL, Mergenhagen SE. (1980). The pri-mary role of lymphoreticular cells in the mediation of host responses to bacterial endo-toxin. J Infect Dis 141:55–63.

Vincent JL. (1997). Dear SIRS, I’m sorry to say that I don’t like you. Crit Care Med 25:372–374.

Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery