Schein常识急诊腹部手术：53 腹壁裂开

Schein常识急诊腹部手术：53 腹壁裂开

肠道破裂是因为您没有正确关闭肚子或里面没有空间……

在对您的患者进行巡回检查时，该患者5天前因肠梗阻做了腹腔镜切开术，您会发现他的伤口敷料浸入了一些透明的粉红色液体。您对实习生喃喃地说：“更频繁地更换敷料。”一天后，在午餐期间，您在地板上的护士长给您传呼：“医生，赫希先生的肠子四处张开。请过来帮忙！”真令人尴尬。

定义

腹部裂开是完全的或部分的，后者更为普遍。

局部（隐蔽，隐性）开裂是伤口筋膜边缘的分离，没有内脏的内脏或内脏脱落或完全暴露。术后几天通常会出现一些血清性腹膜液渗入伤口。当皮肤边缘分开或通常发生伤口感染时，您可能会看到筋膜暴露，筋膜缝合线松动，偶尔会看到被纤维蛋白覆盖的肠袢。

完全的开裂将筋膜和皮肤完全分开。肠（如果未通过粘连固定在适当位置）会“遍及整个地方”。

病因学

多种机械，局部和全身因素导致腹部伤口裂开：肠梗阻，扩张，深部伤口感染，肺部疾病，血液动态型畸形，伤口气孔，年龄> 65岁，低白蛋白血症，-全身感染，肥胖症，尿毒症，糖尿病，恶性肿瘤，腹水，使用皮质类固醇和高血压。这些是导致组织愈合不良或腹腔内压力升高的因素，在任何患有开裂的患者中，您都会发现其中一些因素。裂开，无论是完全的还是部分的，都与死亡率显著相关。普遍的看法是，开裂仅仅是这些潜在的局部和全身性因素的标志，因此并不直接导致相关的发病率和死亡率。但是，裂开的管理方式也会影响结果，如下所示。

如何预防裂开？

您可以通过以下方法防止开裂：

选择“正确的”切口（>第10章）

“正确地”关闭腹部（>第43章）

不闭合应该打开的腹部（>第40和52章）

一般而言，似乎垂直切口（尤其是中线）比横向切口与裂开的发生率更高。用机械术语来说，存在造成开裂的三个主要原因：缝线断裂，结打滑或组织断裂（即，缝线切穿组织）。最后提到的是占主导地位的。请重读>第43章，以使大脑根深蒂固，如何通过正确的腹部闭合来防止裂开。而且，请记住，很可能会爆裂的腹部可能会像本书其他地方一样敞开（第40章和第52.2节）。

附加点

仅闭合皮肤！为了避免腹内高压和随后的筋膜裂开，您可以不缝合筋膜，但要闭合皮肤。这是作者在高风险情况下偶尔执行的操作，例如，在复杂的切开疝中因肠系膜缺血或肠梗阻而行开腹手术后，何时何地肠扩张会导致无张力闭合。特别是在老年患者中，皮肤松弛而活动，因此很容易被覆盖以弥补由此产生的筋膜缺损。作者用可吸收的缝合线缝合皮下层，并用尼龙2-0缝合皮肤，尼龙2-0留在原地至少2周。 （不要让任何护士或实习生靠近这些缝线！）。戴着维可牢尼龙搭扣腹带很容易操作患者以支撑伤口。当然，这种“计划性疝气”的发病率远小于正式“剖腹手术”的发病率（>第52章）。
有计划的疝气比筋膜裂开更好。

作者定期进行大腹腔镜手术（例如，重要的腹壁切口）后使用腹部魔术贴粘合剂。作者不允许患者在不穿粘合剂支撑腹围的情况下下床。不，作者没有进行随机双盲研究来证明这可以防止裂开，但是这会使作者感觉更好。

当患者通过从伤口中排出血清流血的液体而发展出筋膜开裂的早期迹象时，初级外科医师犯下的常见错误是，通过去除皮肤缝合线来匆匆治疗，并将其视为“伤口感染”。但是，这可能会将较小的局部裂开（可以保守地治疗）转换为需要立即重新手术的完全裂开。遵守规则：未经您的同意，请勿让任何人从术后患者身上移除缝线（或吻合钉，引流管或导管）。不幸的是，在大多数医院中，鞭打不再被允许，但您仍应严惩那些犯下此类罪行的人；他们不会再做一次。

治疗

“传统的”外科文本主张立即对裂开手术进行封闭。例如，施瓦兹（Schwartz）的教科书建议：“如果患者可以耐受该程序，则表明需要进行二次手术。”但是，没有说明哪种患者“不能耐受该程序”。美国外科医生学院发布的指南指出，如果“开裂很重要，则应立即进行手术闭合治疗。”一篇专门介绍外科手术并发症的文章指出：“当发现敷料浸入鲑鱼粉红色液体中时…在皮肤下方触及筋膜缺损或肠袢…必须使用粘合剂，患者应立即送至手术室。”此外，“多数情况下，由于内脏修复裂开结果失败……相反，应重新封闭最近关于再手术一般性手术的另一篇文章强调，“腹部伤口裂开显然是外科急症”，需要筋膜封堵术（图53.1）。

根据这些建议进行管理，将患者带到手术室，在那里用“保留缝合线”将腹部重新缝合（参见章节43）。那么，为什么死亡率如此之高呢？许多人仍然认为“当今与开裂有关的大多数死亡是持续进行的原发疾病的结果，而不是这种并发症的直接结果。”然而，有大量数据表明这种假设是不正确的。取而代之的是，似乎通过“重新封闭”对裂开进行“推荐”治疗在相关的发病率和死亡率中起着重要作用。

作者认为，将扩张的肠子强行塞入有限大小的腔中可能会杀死患者。导致腹部伤口裂开的高死亡率的致命因素不是裂开本身，而是纠正它的紧急程序，这会导致腹内高压，进而对心血管，呼吸，肾和肠功能产生不利影响，导致导致多器官功能障碍并最终死亡（>第40章）。


图53.1. “医生，加倍努力！”

推荐的开裂方法

可以按照以下基本原理进行选择，而不是像通常那样将膨出的内脏“推回”到腹膜腔的有限空间中：

完全裂开要求减少内脏腹部内容的操作。您不能将肠子留在床上。如果开裂技术不佳或缝线断裂是开裂的原因，并且当地情况允许，您可以尝试重新闭合筋膜，但前提是可以在不过度张紧的情况下近似面部边缘。如果不是这种情况，则应使用>章节52.2中所述的一种临时性腹部闭合（TAC）方法暂时使腹部保持开放状态（仅闭合皮肤是另一种选择；请参见前面的讨论）。当腹壁脆弱或仍然存在内脏原因（持续性腹腔内感染）时，作者也应避免再次闭合。如果仍然存在引起去内脏的因素，那么重新进行腹部手术有什么用？

局部裂开可以保守治疗。许多外科医生感到不得不将患者带到手术室并重新缝合筋膜。但是，匆忙是什么？根据作者的经验，这不仅是不必要的，而且可能使事情复杂化。部分开裂的伤口的自然过程是通过肉芽和疤痕痕迹愈合，无论是否形成切开疝。在受损患者中恢复这种易碎的伤口会带来麻醉和腹部再次进入的附加风险，同时又不会阻止最终的疝气。如果有症状，疝气可以在以后的阶段进行选择性修复。如果肠部分暴露，作者会估计皮肤被覆盖。否则，将伤口控制为任何开放性伤口（>第55章），直到愈合为止。

总结：开裂是一种症状而不是疾病。 手术彻底裂开并取出内脏； 重新缝合筋膜或选择性使用TAC设备。 大多数局部裂开的病例最好保守治疗。

通常，腹部伤口开裂代表腹内高压自发性减压，因此可以定义为“有益”并发症。

参考：Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery