Schein常识急诊腹部手术：再次剖腹产和剖腹产治疗感染 52.3 腹腔镜腹部手术

Schein常识急诊腹部手术：再次剖腹产和剖腹产治疗感染 52.3 腹腔镜腹部手术

没有外科医生喜欢面对术后并发症，但是需要通过重复手术来治疗这种并发症更加令人痛苦。此类并发症包括肠梗阻、腹腔内出血、中空粘液穿孔以及导致腹腔内感染的肠意外损伤。在某些情况下，例如肠系膜缺血，重复手术是计划中的“第二眼”手术（>第23章）。

新鲜腹部伤口的存在使通过该切口再次探查变得合理。但是，重新开放最近的切口并通过剖腹术重新进行探索可能会增加短期和长期的发病率。开腹手术与疼痛，肠梗阻和腹部感染风险增加有关。它可能会增加伤口感染和最终伤口裂开或以后发生切口疝的风险。总体而言，它可能会在提示患者的状况之外，延长患者的康复时间，成为“第二击”。

腹腔镜手术后常常通过重复腹腔镜检查来尝试治疗并发症，以免进行正式的剖腹手术（另见>章节58）。确实，腹腔镜胆囊切除术后的出血或胆漏等并发症可以通过第二次腹腔镜检查成功解决（>章节20.1）。腹腔镜在各种急性外科情况下也是有效的治疗选择（>第57章）。腹腔镜检查经常在存在腹部疤痕和先前手术的情况下进行，并且粘连和中度扩张的肠不再被认为是腹腔镜手术的禁忌证。考虑到开腹手术的并发症以及训练有素的腹腔镜手术医生应对急性腹部疾病的能力，1 作者邀请丹尼·罗辛（Danny Rosin）博士告诉作者如何将腹腔镜手术用于腹部再造手术，即使是在开放手术之后进行的手术（并增加了作者自己的在本节末尾的评论）。

以色列Tel Hashomer的谢巴医学中心普通外科和移植科自然会得出这样的结论：急性外科手术并发症可以通过最少接触的方法得到最佳处理。

腹腔镜治疗的术后状况

        肠系膜缺血（>章节23）。最近的剖腹手术后，腹腔镜的最早应用之一是在治疗急性肠系膜缺血后进行第二眼手术。该程序的目的是确定肠的潜在缺血段的活力，例如，在坏疽性肠切除后在吻合口周围。由于次要干预是一种简单的诊断程序（除非需要进一步切除），因此可以通过腹腔镜检查很容易地完成。甚至有人建议，在第一次手术结束时应将腹腔镜端口留在原处，以利于第二次观察，但作者认为这种方法是不必要且危险的。端口本身可能会造成伤害，端口也可能会进入细菌，重新插入新端口非常简单。

与较常见的术后肠梗阻相比，术后早期的小肠梗阻（>第48节）是一种相对罕见的疾病。有时，将需要第二次干预。腹腔镜处理肠梗阻是一种既定程序，作者已成功将该方法用于阑尾切除术、结肠切除术和剖腹手术后的早期术后早期梗阻。

消化性溃疡穿孔（>第18章）是另一种罕见的术后并发症，与所执行的特定手术没有直接关系，但可能与术后应激反应或致溃疡性药物有关。作者已经通过腹腔镜网膜手术治疗了这种情况，就像作者对“主要”十二指肠消化道穿孔的标准方法一样。

腹腔内感染（第12、49和52.1章）可能包括已确定的腹部脓肿和近期与厌氧菌相关的败血症。多数术后脓肿可在计算机断层扫描（CT）的引导下进行经皮引流，但有少数无法通行，需要手术引流。除非在极端的败血性休克条件下治疗患者，否则腹腔镜检查可用于进入脓肿腔，引流并冲洗，并在该区域留出抽吸引流。

        吻合口漏（>第50、51章）是另一种可怕的术后并发症。它可能表现为游离的肠道泄漏或炎症状态（“肛周炎”）。外在化和造口形成是第一种疾病的常见治疗方法，但腹膜炎导致伤口感染率高，腹壁水肿和增加腹腔内压力的风险。经常需要暂时关闭腹部。腹腔镜检查可在不干扰原始剖腹手术创口的情况下实现肠道外翻和上厕所。此外，虽然肛门膜囊炎通常对抗生素治疗有反应，但可能与游离腹部气体的存在有关，但并未引起肠内容物的实际溢出。通常通过吻合口吻合术或近端转移治疗。对于几例腹腔镜检查显示局部炎症过程，没有实际溢出或泛发性腹膜炎的患者，作者的经验有限，尽管存在游离气体，但仅通过引流即可完全康复。

技术

必须通入开放式技术，使用Hasson套管才能进入腹腔，因为肠管可能会扩张并粘在腹壁上。将端口放置在远离先前切口的位置，通常是在腹壁的侧面，以避免不可避免的粘在新鲜的疤痕上。由于肠管可能会水肿和易碎，因此通过相机的仔细移动可以将某些粘连物钝性分离。当建立足够的空间时，可以根据需要放置其他套管针，以完成空间创建并允许进行腹部探查。应使用非创伤性器械，并应将肠道处理减至最少，最好通过抓住肠系膜来操纵肠道，以避免浆膜撕裂和穿孔。尽管有时病理是显而易见的，但它经常被网膜和肠袢的粘连所掩盖。腹部最初可能看起来是“良性的”，但是在诸如骨盆，膈下区域或腹膜后部的空间中进行彻底的搜索可能会显示出一个分隔的过程。通过CT扫描获得的先前数据可能有助于指导勘探，并防止假阴性探查和漏诊。

我相信腹腔镜腹部再造在以下方面具有决定性的作用：

持久性术后早期肠梗阻

肠系膜缺血的“第二眼神”

穿孔性消化性溃疡

排泄脓肿和积液（经皮尝试失败时）

引流（有或没有外部化）以实现吻合口漏

评论

作者同意Rosin博士的观点，受过良好训练和经验的腹腔镜外科医生手中进行腹腔镜再探查可能比开腹手术更有利。必须根据患者的生理状况（您不想将大量的气体泵入一个多面体患者的腹部）来选择患者，并选择适合的腹部病理。实际上，在大多数情况下，该程序将是CT引导的腹腔镜检查，以弥补缺乏手动探查盲点的麻烦。而且，任何腹腔镜手术的正确性在这里都至关重要：“不要乱动，不要损坏任何东西，而且为了上帝的缘故，知道何时停止和开放！” [顺便说一句：您知道吗？海明威的出版商强迫他将f ** k改为“烂摊子”？好吧，作者必须感谢作者自己的出版商放任自流！编辑]

“外科医生……就像是一艘远洋赛车的船长。 他知道他必须开的端口，但他无法预见旅程的过程。 在每个阶段，他都必须根据对当前职位的实际了解制定一个计划，这将使他能够在发生问题时充分利用几个可用的端口，或者如果没有合适的端口，他必须知道在哪里可以找到临时避难所 直到他可以继续他的旅程。”（William Heneage Ogilvie，1887–1971）

参考：Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery