Schein常识急诊腹部手术：再次剖腹产和剖腹产治疗感染 52.2 腹腔造口术

Schein常识急诊腹部手术：再次剖腹产和剖腹产治疗感染 52.2 腹腔造口术

巴黎的P. Fagniez创造了术语“剖腹术”（laparostomie，laparostomy），其含义是使腹部保持开放。建立腹腔感染的开放管理是因为认为腹膜腔应像脓肿腔一样开放地处理。然而，很快就清楚了，有时仍需要彻底的腹部再探查以寻找深层感染。剖腹手术已成为重复开腹手术的辅助手段。的确，如果要在48小时后重新打开腹部，为什么要完全关闭腹部呢？

在整个20世纪，零星地提出了腹膜炎及其手术治疗通常会导致腹内压升高的观念。但是，直到最近，临床医生才接受通过腹腔镜造口术预防或治疗腹内高压（IAHT）是有益的概念。剖腹手术的潜在优势是巨大的。避免了在有水肿和大肠的情况下用力反复闭合的浸软的腹部中线切口的坏死，可以预期更好的吻合偏移，并且可以防止腹部隔断综合征及其肾脏，呼吸系统和血液动力学的影响（>基线） 40）。

适应症

出于实际目的，在不能闭合或不应闭合腹部时考虑进行剖腹手术（>图52.2.1）。

腹部不能闭合：

坏死性筋膜炎的创面或清创术后腹壁组织大量丢失后

大创伤，复苏或大手术后（例如腹主动脉瘤破裂）严重的内脏或腹膜后肿胀

多次开腹手术后筋膜状况不佳

腹部不宜闭合：

计划在一两天内进行一次重新操作-为什么要锁好要很快重新进入的门？

只有在极度紧张的情况下才可能关闭，从而损害筋膜并产生腹内高压（IAHT）。

剖腹术的技术考虑

现在您已经决定不关闭腹部，应该如何管理呢？用湿纱布包简单地覆盖裸露的内脏已经有几代人的实践了，但不建议这样做：如果不将它们交配在一起，肠子会内脏。这也很麻烦，需要大量的工作来保持病人和病人床的清洁和干燥。更重要的是，它具有产生自发的，“暴露的”肠瘘的巨大风险（>章节50）。易碎，膨胀的肠壁不能很好地抵御暴露和反复换药的创伤，并且在某些时候可能会破裂。因此，强烈建议使用临时腹部闭合（TAC）装置来覆盖剖腹术创口。


图52.2.1.“我告诉过你，剖腹手术会使他变得更好：它使SIRS得以解决……”

暂时性腹部关闭

TAC的理想方法是：

允许重新探查，如果需要，可轻松进行再次手术。

为腹膜渗出液提供引流，并随后引流可能的瘘管。

保留筋膜，以备将来腹部闭合。

避免“区域丢失”：当筋膜边缘缩回时，内脏会凸出，并且内脏无法返回到腹膜腔。

您当地的专家可能是TAC的首选方法，它是由大型无菌静脉输液袋制成的“ Bogota袋”，即用型透明“ bowel袋”，合成网（可吸收或不可吸收）或魔术贴型材料，可以像网球鞋一样拧紧（维特曼贴片）。作者甚至认识到一个在南美的人，他为此目的使用了使用痕迹痕迹的尼龙软管。当前，有一系列基于真空概念的自制或商用产品。

实际上，作者是第一个建议在TAC中使用真空抽吸的作者（英国外科杂志，1986年）。作者将系统称为“三明治技术”。当前的商用“ VAC”（真空辅助密封）产品是对这一原始概念的改进。这些年来，作者的三明治技术已经有所发展。现在它包括：

        缝合到筋膜边缘的可吸收，可渗透的合成网

在腹部缺损边缘的网孔上方放置两个吸水口，并通过皮肤排出以收集腹部流出物

胶粘剂薄板适用于毗邻缺陷的健康皮肤

一块大的，透明的粘性薄片（Steridrape或Opsite）粘在顶部，覆盖整个腹部

这样的安排是有益的，因为可以保护内脏，可以测量剖腹手术的输出，患者保持清洁干燥，并且将护理需求降至最低（参见图52.2.2）。

可以根据情况修改“三明治”。例如，如果考虑到早期的再开腹手术或闭合手术，则不使用筛网（>图52.2.3）。取而代之的是在内脏上打一个穿孔的塑料肠袋（比腹部缺损宽得多）。它的边缘被塞在与缺损接壤的腹部壁下。因此防止了肠与腹壁之间的早期粘连。一块大的将保护性，吸收性的纱布层（或“绿巾”）固定在该塑料板上。如果患者第二天返回手术室（OR），则无需进行抽吸。

“三明治技术”（1986年）。

腹壁缺损处肠外露


图52.2.2。 剖腹术治疗中的“三明治技术”（既不计划进一步剖腹术，也不计划“尽早”进行腹部闭合术）

腹壁缺损处肠外露


图52.2.3.暂时性的真空腹部闭合术（当计划再次手术或“早期”腹部闭合术时）

TAC设备最可怕的并发症是由于人工覆盖物和肠壁之间的紧密接触而导致的自发性肠瘘的发展。最好的预防措施是尽可能在TAC假体和肠之间插入大网膜。

终止剖腹手术

一旦剖腹手术已经没有用了，那就是时候计划进行腹部闭合手术了。根据外科医生的喜好和腹部的局部状况，有两种选择：早期闭合腹部或延迟腹壁重建。

早期腹部关闭

离上一次腹部探查大约一周后，早期腹部闭合的最佳时间窗口非常狭窄。除此之外，筋膜向后缩回，在肠和腹壁之间形成粘连。您将发现不可能将鼓起的内脏操作并推回腹腔（视域缺失），更不用说坚决拒绝筋膜边缘在中线相遇了。即使在第一周内，延迟时间越长，这项工作就越困难和危险。毋庸置疑，早期闭合的可行性取决于许多因素，包括缺陷大小，肠梗阻的消退和瘘管的缺失（见第50章）。在极少数情况下，缺损是如此之小，以至于筋膜边缘无张力地适合于中线缝合（有人怀疑在这种情况下是否首先要进行剖腹术！）。更常见的是，在小尺寸缺损中，筋膜保持开放状态，但是在破坏皮肤边缘后可以进行初次皮肤闭合。病人腹侧疝，但皮肤覆盖优于任何假体（>第43章）。

真正的腹部疾病发生后，大多数剖腹手术伤口较大，并且边缘固定，回缩且腹部内脏区域消失。在这种情况下，正在积极开发最近开发的生物材料。据称它们在抵抗这些经常严重污染的伤口中的感染方面优于合成网。事实证明，它们并非完全不受感染。在提供临时桥梁的同时，他们的其他成名主张是据称能够刺激特定部位细胞的生长，以新的筋膜（而非疤痕）代替假体。在实践中，大多数人在接受这些“云母皮假体”的早期腹部闭合手术后，发现腹侧疝疝气很大。因此，似乎在许多情况下，生物补丁只不过是非常昂贵的TAC。

一些外科医生主张使用“组件分离技术”桥接筋膜（请参见图52.2.4），并进行早期重建，有时会在生物假体的衬托下支撑未接近的中线。对于初学者来说，建议不要使用这些新颖的技术进行实验。在作者的实践中，大多数患者的腹部重建延迟。


图52.2.4.组件分离技术：在两侧执行相同的操作。 （a）箭头-皮瓣抬高离开前腹壁。 （b）箭头---在腹外斜肌筋膜与腹直肌交界处切开的切口。然后将外斜向侧面从内斜切开。这两个步骤（在两侧均执行时）将使肌筋膜单元分别向内滑动5厘米和10厘米。 （c）箭头-切开后直肌鞘，然后将其从直肌切开，以进行3 cm的额外内侧操作。此步骤是可选的。 （d）完成的程序。

[已经描述了该手术的腹腔镜改良方法，并用于腹腔综合征的腹壁减压，而不会侵犯腹膜腔。]

无论您如何处理腹壁缺损，请记住您的患者刚刚从严重的腹膜炎和多次手术的巨大压力中恢复过来，他在这个阶段不能再服药了。

延迟性腹壁重建

请考虑以下情况：肥胖患者的大肠吻合口破裂，伴有严重的粪便腹膜炎。现在，患者严重肿胀，“败血病”，并出现呼吸衰竭。他接受了Hartmann手术，很明显，他的腹部无法闭合（>第40章），因此需要进行剖腹手术。根据您的判断，他不需要计划的重新手术。提前关闭不是一个现实的选择。如何进行？

在此关头，作者将使用三明治技术。在此阶段，较先进（但价格更高）的VAC系统也可以正常工作。几周后，健康的肉芽组织层出现在可崩解的可吸收网片上方。现在可以将皮裂骨移植物应用于缺损处。所产生的腹疝通常是宽颈的，并且除了其外观外还具有良好的耐受性。许多患者感到很幸运，能够幸免于“外科手术传奇”，并在腹部维可牢粘合剂的支持下发现最终结果可以接受。

延迟开腹行腹部造瘘术缺损的详细讨论超出了本书的范围。但是，以下是涉及的原则：

将重建延迟最多12个月或更长时间，直到腹部的外观和感觉像“果冻”：皮肤移植物“松散”且“可收缩”远离下面的结构，疤痕柔软，并且如果存在气孔或瘘管，正在崩溃。

在手术中，切除皮肤移植物，溶解所有粘连，并使用成分分离技术弥合筋膜缺损，必要时可与合成网眼结合。避免在污染区域使用合成网；例如，当手术涉及切除肠瘘或取下造口时。

抗生素类

对于患有严重腹腔内感染的患者，如果需要再次手术或行剖腹术以进一步控制源和腹膜洗手间，则应延长术后抗生素的疗程（>章节47）。只要感染源和残留感染均处于“活跃状态”，就应继续使用抗生素。最新证据表明，在该亚组患者（术后腹膜炎）中，氟康唑的抗真菌预防措施可能会降低腹腔内重叠感染的发生率。念珠菌种。

开腹手术有益吗？

开腹手术确实会发生并发症，最容易发病的是自发性肠瘘（>章节50），并且始终需要随后重建腹壁。这些患者开腹手术的风险收益比有多好？

腹腔镜减压术对明显的IAHT /腹腔室综合征的生理益处已在创伤和普通外科患者中得到了充分证明（>章节40）。还有大量的实验证据表明，IAP升高会促进腹膜内毒素和细菌的全身吸收/转运，从而增加大小动物腹膜炎的死亡率。尽管尚未针对腹膜炎的情况专门研究过IAP升高及其通过剖腹术治疗的问题，但是治疗IAHT可能是有益的。目前尚不清楚边界IAHT中预防性剖腹手术的风险效益比。因此，在作者的实践中，作者为严重IAHT的患者，“无法关闭”的患者以及作者计划重新探索的患者保留剖腹手术。

摘要

开腹手术和剖腹手术是少数患者的治疗措施。它们暂时代表着外科医生的机械武器库中最重的武器，可用于治疗严重的腹腔内感染和其他经腹腔镜手术后的腹部巨灾。请记住，在这些患者中，不必要的开腹手术会带来很大的发病率。积极、有选择地针对有针对性的“按需”再造手术的政策，并通过剖腹术予以少量补充，可能优于不加选择地使用常规剖腹术对“盲”计划性开腹术的使用。

手术并逃跑的人可能会在第二天再次对同一名患者进行手术。

参考：Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery