Schein常识急诊腹部手术：再次剖腹产和剖腹产治疗感染 52.1 再剖腹

Schein常识急诊腹部手术：再次剖腹产和剖腹产治疗感染 52.1 再剖腹

定义

在作者继续之前，您应该重新引入一些定义。

“按需”与“计划中”再开腹术

按需：在开始剖腹手术后，腹腔内并发症的临床或放射学证据迫使外科医生再次手术。

有计划的（或“有选择性的分阶段”）：在开始剖腹手术时，外科医生决定在1-3天之内再次手术，而不论患者的术后立即病程如何。

两种类型的再开腹手术均在剖腹手术后的患者术后管理中占有一席之地，但它们适用于不同的临床环境。

按需再次开腹手术

最初的“指数”剖腹手术后，腹腔内感染（IAI）的意外发展构成了重新探索的迹象。可能需要重新检查的两种术后并发症是全身性腹膜炎和腹腔内脓肿。术后缝合线或吻合口开裂可能表现为外瘘，无腹膜污染，也可能表现为IAI，无论是全身性腹膜炎还是局部性脓肿。泄漏通常发生在术后第五天和第八天之间，但可能更早或更晚发生（见第49和50章）。

术后腹膜炎

合并开腹手术的腹膜炎称为术后腹膜炎。这是最致命的腹膜炎类型之一，在三分之一至二分之一的患者中被杀死，其原因有以下三个：

它的诊断通常会延迟，因为腹部的体征（压痛，膨胀）最初会被正常的术后腹部预期的相似体征所掩盖。

它发生在术后阶段，即患者发生分解代谢，并伴有相关的炎症（全身性炎症反应综合征，SIRS）和免疫抑制（代偿性抗炎反应综合征，CARS）（>章节54）。

这是一例医院继发性腹膜炎，由于先前的抗生素管理和流行的医院菌群，其微生物学难以预测且更具毒性。

开腹手术后几天内可能出现几种临床表现：

全身性腹膜炎。腹部检查结果与正常的术后状态（严重的腹部疼痛和压痛，大规模或长期肠梗阻）不成比例。可能伴有全身性反应（发烧，白细胞增多），这些与预期的术后恢复不符。有时，通过增加肠内皮肤瘘（>章节50），深部伤口感染（>章节55）或腹壁裂开（>章节53）使诊断变得容易。

        器官功能障碍。肾衰竭或初期急性呼吸窘迫综合征（ARDS）表现为肺不张或肺炎。通常，外科医生会从医学同事（肾脏科医生，胸部医师，感染疾病专家，强化医生）那里寻求专家建议。当然，由于与腹部内并发症无关的多种原因，肾衰竭或肺炎很可能发生在术后患者中。但是，持久性或复发性IAI最初可能表现为单个系统功能异常，并随时间发展为多器官功能衰竭。首先，必须了解IAI与器官功能障碍之间的关系（>第54章），其次要谦虚以考虑患者手术并发症的可能性（>第45章）。通过对腹部进行仔细的临床评估来确定诊断，通常对腹部进行影像学检查，主要是计算机断层扫描（CT）。

重症监护室。 IAI的可能性增加是因为危重术后患者（例如，大规模创伤或大腹部手术后）需要长时间通气或加重多器官功能障碍。强化医生通常会迅速指出腹部是罪魁祸首，并渴望刺激外科医生重新探索。在通气，瘫痪的患者中，无法对腹部进行临床评估。因此，存在一个真正的难题，即一方面要区分存在腹部感染的焦点，另一方面要区分没有感染的SIRS（>章节54）或其他地方的感染。腹部CT扫描非常有用，但不幸的是，术后5-7天，CT扫描很少。剖腹手术后，组织平面变形，潜在的空间可能包含液体。即使是最好的放射科医生也无法告诉您液体是血液，浆液，肠内容物还是脓液。另外，将重症患者在最大的器官支持下运送到CT套件并不是一项无害的工作。因此，决定在术后第一周重新手术可能会非常麻烦，并且需要外科医生，强化医生和放射科医生之间的良好合作。

腹内脓肿（>章节49）。

请记住：术后腹腔内“脓毒性”并发症的诊断非常困难。拒绝是罪魁祸首。外科医生不愿承认自己的失败并与之面对。考虑一下您过去的经历：您难道没有看到患者因病情恶化而导致退缩是因为“严重的肺炎”吗？尸检会发现其中很大一部分未曾怀疑的腹腔内并发症。

马克·拉维奇（Mark M. Ravitch）明智地提醒作者：“最后一次看到需要再次手术的人是进行手术的人。”

以下警告应深深地印在您的外科手术灵魂上：寻找腹部内的肺炎。

计划性（选择性分期）再次手术

阴性再开腹术比阳性尸检好，但仍不是良性手术。

计划的再开腹手术的政策是在腹膜炎的初次指标手术期间或之后立即决定的，这时外科医师决定在1-3天之内再次手术，而与患者的术后立即病程无关。重新探索腹部的决定是初始管理计划的一部分。从历史上看，肠系膜缺血（>第23章）可能是提倡进行计划的翻新剖腹探查术的第一个实例。在IAI的背景下，进行重新检查的主要理由是处理持续存在的受感染集合，或者在新集合有时间放大现有SIRS并将患者提示为不可逆的多器官疾病之前，先防止新集合的形成。失败（>第54章）。

计划再开腹手术的适应症

计划的开腹手术需要更好地定义，并仅限于精心挑选的患者。最好在术后第一周进行再次开腹手术-腹部CT检查结果“非特异性”且CT导向的经皮或开放手术是不可行的。

        最适当的指示是在初始操作期间无法获得足够的源控制。一个典型的例子是感染的胰腺坏死（>第19章）。另一个例子是无法安全修复或外在化的肠漏（例如，被忽略的腹膜后十二指肠漏），这种情况通常与术后腹膜炎有关。

由于十二指肠或结肠的腹膜后穿孔，例如在弥漫性腹膜后筋膜炎中，必须重新勃起或重新定位定位较差的“顽固”感染组织。

患者在初始手术过程中的不稳定性可能偶尔会导致简化的“损害控制”程序，随后必须进行计划中的再开腹术以完成放射源控制和腹膜冲洗。显然，当必须将止血包留在原处时，需要进行开腹手术以将其取出。

过去，弥漫性大便性腹膜炎被认为是相对的适应症，其基本原理是，面对大量粪便污染，必须进行剖腹手术才能获得足够的腹膜马桶。现在，大多数此类患者可以通过“单次”手术进行治疗，必要时还可进行经皮引流或“按需”再次手术。

需要重新评估高风险的吻合口。作为“阶段性腹部修复”或STAR（D. H. Wittmann）的一部分，正在推广这一备受争议的目标，该计划结合了计划性开腹术和开腹手术的强迫症策略，然后采用复杂的腹部闭合方法。 Witt-mann博士向作者保证：“泄漏可以通过STAR得以解决……它们都可以治愈……”。作者强烈建议您分享作者的怀疑态度。

再次开腹手术

对于打算重新进入最近打开的腹部的外科医生来说，关键建议是要保持温柔！腹膜表面有水肿，易碎和有血管，肠也一样。腹部再手术是一种“首先不伤害”的格言特别重要的情况。不要在肠上打孔，不要引起出血-在已经折磨的患者中发生的此类事故通常是死刑。

另一个重要提示：了解您的出行方式。理想情况下，执行原始程序的外科医生应该是要再次手术的人，或者至少应该是再手术团队的成员。将感染后的腹部想象成一个茂密的丛林；之前的旅程使返回变得容易。

例如，您会记得结肠被“塞住”了切口的下端。如果您的伴侣在第一次旅行中没有陪伴您，可能会进入结肠内腔，造成可怕的后果。

腹部装饰物的目的是排干所有感染物，并在必要时控制持久的污染源。探索的彻底程度取决于具体情况。有时，需要排干多个环间脓肿，必须仔细清理整个肠子。特别是在腹膜炎的自然病程后期，肠子会相互交织在一起，形成“中央内脏传导阻滞”。因此，最好对结实肠周围的空间进行检查（膈下空间，结肠周围的水槽，骨盆）。关于探查范围的决定很重要，因为范围越广，对内脏的危害就越大。正如您一次又一次地被告知，您做的越多，触发的局部和全身性炎症就越多。探索的范围不仅取决于您的操作是“定向”还是“非定向”，还取决于操作时间。

“定向”与“非定向”重看

让CT扫描作为指导。 “定向”再手术意味着您确切地知道要去哪里。 CT扫描可识别出正确的肝下肝集合，而其余的腹部看起来“干净”。您可以直接进行操作，直到出现问题的地方，从而避免剩余的腹部对您的操作造成潜在的破坏性影响。相反，当您不确定问题出在哪里时（例如，当CT扫描显示弥漫性集合时），“无向”重新查看是盲目的重新探索。在这种情况下，需要进行彻底的搜索。

重看时机

在分度手术后24-72小时重新探索腹部时，内脏和腹膜表面之间的粘连很容易松开。您可以输入具有创伤性解剖的任何空间。在这个阶段，全腹探查是可行的。然而，随着时间的流逝，腹内结构之间逐渐形成彼此的紧密结合，形成致密的，血管性的，未成熟的粘连，难以分离。显然，分度手术后1至4周之间的腹腔折返可能是危险的，并将一直持续到几周后粘连最终成熟为止。

因此，在早期重新查看操作期间，您可能会拆开整个肠并排干所有环间收集物。相比之下，您会在“后期”操作中发现大量杂乱的小肠。不要管它！在此阶段解剖单个环是危险且无效率的，因为只有在外围（骨盆下方），骨盆下方（骨盆下方）和侧面（骨盆下方）才能发现大量重要的集合。吻合线）。

在重新探查期间，几乎不需要锋利的工具。手指是最安全的解剖工具。切记：在组织平面融合在一起的情况下，禁止您轻轻地捏手指，不要发现任何东西。因此，请用手指触摸脓液所在的位置。

漏肠

开裂的缝合线和吻合口必须脱开功能，理想情况下，应采用适当的造口术，或者如果不可能的话，应通过引流管进行手术。在受感染的腹膜腔中恢复渗出的肠注定会失败，并且死亡率过高（>章节50）。

引流管

在这种情况下，腹膜内引流的使用引起争议。只要计划进行的切除术继续进行，就肯定不需要它们。在最后的剖腹手术中放置引流管是另一回事。需要权衡优势，以防由于最近的重新开发而使内脏受损的风险非常脆弱。在作者的实践中，引流管的使用严格限于其他地方讨论过的特定情况（第42章）。

什么时候停止？

就像生活中最重要的方面一样，太多的事情都是不好的，有计划的手术治疗是有害的。什么时候停止？在这样的管理程序中，退出的决定必须基于宏观上清洁的腹膜腔的发现，以及已经确定地控制了污染源的证据。来源是否受到控制是显而易见的，但是估计腹膜腔是否“干净”需要经验和判断。因此，请勿让您的下级伴侣或高级居民单独对其进行重新探索。

经常遇到的难题是您是否“将配偶带去吃饭或让患者回到手术室（OR）”（即使您做出了正确的选择，也可能会输掉）。

当尽管显然已经进行了足够的放射源控制并反复进行了手术，但仍然存在腹膜炎时，请考虑一下第三级腹膜炎（>第54章）。

计划的再开腹手术是否有益？

判定结果是什么？有计划的开腹手术会逆转，预防或加剧SIRS和多器官功能障碍吗？利益风险比是否合适？

成功消除感染源并疏散污染物和脓液的任何外科手术都应是有益的；这是公理的。问题在于计划的手术切除术是一把双刃剑：它们可以实现目标，但也可能伤害宿主。确实，严格遵守计划的开腹手术的政策无疑是过大的杀伤力。如果手术直到腹部干净，那么回想起来，最后的手术是不必要的。多次开腹手术伴随着高发病率，其原因是在一次重覆的OR行程中，重症监护病房（ICU）患者不稳定，医源性肠损伤，并可能刺激了过度的炎症反应。作者相信，从长远来看，作者将采用低阈值的术后低阈值策略为患者提供更好的服务，这些策略是按需经皮CT引导的引流程序或按需CT引导的开腹手术。这将使计划进行手术的倡导者感到安心，他们的主要担心是想念这艘船。一个或两个计划的开腹手术可能仍在列出的适应症中占有一席之地，并且仅在术后第一周，此时影像学检查较不可靠且腹部更安全地再次进入。作者认为，在危重患者病程的后期，根据患者的临床情况和令人信服的影像学，应按需选择。缺乏一级证据时，必须以常识和经验为准。

参考：Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery