Schein常识急诊腹部手术：51 结肠或直肠漏

Schein常识急诊腹部手术：51 结肠或直肠漏

在上一章中，作者主要集中在小肠引起的渗漏。但是，对于大多数外科医生而言，最常见的“泄漏”是那些进行了选择性或紧急结直肠手术的患者。作者已经请埃夫隆博士进一步阐述这个话题。

结肠或结肠直肠吻合口漏可能是患者和外科医生的毁灭性并发症。他们发生在所有患者的约3％

外科医生是根据他们处理并发症的方式来判断的。

进行结肠或直肠切除术。发生率是接受腹膜外直肠切除术的患者的两倍（渗漏的危险因素列于表51.1）。由于患者的临床表现差异很大，因此泄漏的诊断和处理可能非常困难，而外科医生的自然心态也是否认之一。然而，要使发病率和死亡率降到最低，准确，早期诊断肛门吻合口漏是必不可少的。

吻合口漏的时间，体征和症状

时间：渗漏最早在手术后24小时到3周后发生。但是，大多数发生在手术后的5到10天之内，最常见的是在第7天。没有简单的方法可以怀疑吻合口是否漏气，因此，患者结肠切除后会发生任何并发症切除术应引起怀疑。

        症状从心动过速低烧到循环和呼吸衰竭。唯一的线索可能除了心脏并发症的症状（如胸痛或心律不齐）外没有其他迹象。患者可能会或可能不会出现局部或弥漫性腹痛，并且这种疼痛可能会或可能不会与压痛有关。大切口剖腹手术后的疼痛和压痛可能很难评估。因此，需要重复疼痛和压痛的评估，而不是一个评估。术后3天表现良好且切口周围有压痛，然后出现弥漫性腹痛的患者令人担忧，需要进一步检查。当与接受腹腔镜结肠切除术的患者打交道时，这一点尤为重要。这些患者的疼痛和压痛往往很少，因此应认真对待并检查超出医生预期的疼痛或压痛。经常出现恶心和呕吐，表明肠梗阻，但患者很可能是肠胃过肠或排便。排便并不排除存在吻合口漏。的确，粪便中存在新鲜血液，再加上局部和全身性炎症的其他特征，极有可能导致渗漏，血液来自开肠的边缘。泄漏可能显示出心脏或肺部事件的征兆，例如心肌梗塞或肺栓塞。泄漏可能导致胸痛，胸膜炎疼痛，心动过速或其他心律不齐，以及氧饱和度下降。

实验室：患者通常会因诱发的败血症和可能的肠梗阻而脱水。这通常表现为尿量减少和血清尿素氮（BUN）与肌酐的比率上升。其他与实验室有关的变化是患者白细胞（WBC）计数的正常极限以下的上升或下降。白细胞计数的下降比上升的计数更令人担忧。术后几天以上在X射线下显示大量游离空气的X射线也引起关注，但绝非诊断性的。同样，缺乏自由空气当然不能排除泄漏。

鉴于在肛门吻合口漏患者中出现的症状范围很广，确保检测的最佳方法是将任何临床事故视为可能的漏泄迹象。在此低阈值的情况下，外科医生可以继续进行下一步，即进行适当的诊断研究。患者的总体状况决定了进一步的检查或立即进行干预是否合适。

诊断泄漏

如果患者因呼吸或心脏功能下降而不稳定，则应在短暂的复苏后进行重新检查。由吻合口渗漏引起的腹膜炎引起的系统性败血症需要紧急注意，并且可能不允许进行放射学检查以确认或排除渗漏。当然，这里的困难在于，非治疗性剖腹手术不太可能帮助病情仅由急性冠状动脉综合征或肺栓塞引起的患者。但是，如果患者稳定，则应进行吻合评估。

诊断结肠或结直肠吻合口漏的金标准是泛影葡胺灌肠。与钡相比，泛影葡胺更适合作为腔内药物用于评估肠吻合，因为钡当泄漏到腹膜中时会在腹膜腔内引起明显的炎症反应（另见>章节4）。外科医生有时担心进行逆行研究，他们声称测试本身可能导致泄漏，但这些担心是没有根据的。开展研究有助于放射科医生描绘术后解剖结构，并插入灌肠导管以避免受伤，特别是在低结直肠吻合术中，对外科医师而言是有帮助的。在评估低结直肠吻合术时，不应给灌肠导管上的气球充气，因为这可能会因阻塞吻合术而掩盖泄漏。

腹部和骨盆的计算机断层扫描（CT）扫描越来越多地采用静脉和直肠造影，已经取代了泛影葡胺灌肠作为鉴定吻合口漏的首选测试方法。使用泛影葡胺灌肠检测吻合口漏的准确性尚未得到充分证明，但是最近的研究表明，直肠造影的CT扫描比泛影葡胺灌肠具有更高的敏感性。 CT的另一个好处是可以更好地描绘周围的解剖结构。它可以识别任何相关的脓肿，这可能可以通过经皮引流脓肿进行明确的治疗。带有直肠造影剂的CT和泛影葡胺灌肠均可用于识别渗漏，应根据当地的专业知识和设施来决定使用哪种检测方法。

确定泄漏后该怎么办（请参见>图51.1和51.2）

发现泄漏时该怎么办取决于泄漏的严重程度和患者对此的反应。在这种情况下，将泄漏考虑为无症状或有症状，有泄漏或有游离穿孔，或轻微，轻微或严重泄漏是很有用的。这使作者能够将它们分配给各种治疗选择。在第五十章中讨论了最小泄漏或“最小泄漏”，但是轻微泄漏和重大泄漏均会导致较高的发病率，而重大泄漏也会大大降低死亡率。泄漏是否是有症状的还是轻微的还是严重的，都可能受到近端分流造口的存在与否的影响，如下所述。

无症状渗漏可能发生在多达10％的大肠吻合处，并在常规诊断性灌肠中发现。它们主要见于接受低结肠直肠切除术并覆盖近端造口的患者，因为这些患者在闭口之前已进行常规灌肠研究。如果既没有疼痛也没有败血症，就不需要对它们进行治疗，并且几乎所有这些无症状或极少的渗漏都可以治愈，而无需进行手术干预。但是，后遗症延迟可能包括吻合口狭窄，这很容易扩张。


图51.1.腹膜内结直肠或结肠结肠吻合口漏的处理算法。 改编自：Phitayakorn等。 世界外科杂志（2008）32：1147-1156


图51.2.腹膜外结直肠吻合口漏的处理算法。改编自：Phitayakorn等。世界外科杂志（2008）32：1147-1156

所包含的症状性泄漏仅可通过抗生素或通过最少的介入干预进行处理。 CT引导的经皮引流通常是可行的，尤其是在大肠低位吻合时，通常是通过臀法。脓肿排干并且脓毒症消退后，在透视下或在CT下进行瘘管图检查将有助于勾勒出吻合口与腔之间的任何持续连接。如果瘘管持续存在，则长期引流并逐渐移除引流导管可能无需重新手术即可治愈。放置引流器2–3周后，空腔通常会在引流器周围塌陷，如果未发现与肠的连接，则可以将引流器取出。同样，狭窄是需要进行监测的长期并发症。

通常无需观察即可观察到的低结直肠吻合口漏血，尤其是在很小的情况下。由于漏气而导致下盆骨中含有的脓性脓肿通常可以在手术室直视下通过肛门排出。如果开口足够大，则这些腔会缩小尺寸并关闭，或者可能刚合并到吻合口中，最终进行上皮化。如果发生这种情况，大多数都不需要进一步干预。一些患有因肛门畸形而引起的慢性后腔的患者会出现复发性脓肿，需要引流。在这些患者中，沿脓肿腔腔插入并发射线性吻合器将充分打开腔腔，使其可与肠一起愈合。这些患者中有一些会出现慢性疼痛，需要重做大肠或结肠吻合术，并且通常会通过腹腔镜进行手工缝合。

男性和肛门（结肠吻合）伴近端转移。

   导致腹膜炎的大渗漏几乎总是需要开腹手术。如前所述，如果患者身体状况不佳，则尽早进行剖腹手术比等待更好。如果在重新探查时泄漏的部位很小-小于吻合口周长的四分之一-并且吻合口似乎可行，则可以选择缝合缝合和回肠造口术或袢开术进行近端转移。当然，彻底的腹腔冲洗是必不可少的（>第12章）。我会排出高风险的吻合口和排空的脓肿腔，但并非所有的外科医生都同意这一点（>第42章）。如果腹膜炎在再次手术之前已经存在一段时间，则可能难以关闭腹部（见第43和52章）。如果吻合口有较大的缺陷，看起来不可行或无法修复，则需要切除吻合口并关闭远端残端，并形成末端结肠造口术。如果在远端结肠或直肠中存在大量粪便，则建议冲洗直肠残端以清除所有固体粪便。再说一次，如果这是吻合的部位，我会把骨盆引流，引流应该留在骨盆上的哈特曼残端上，但是我知道这可能会引起争议（>章节42）。

不论是否轻微或严重泄漏，都应始终提供广谱静脉注射抗生素疗程，作为其手术，经皮或“保守”处理的辅助手段。

近端转移：重要吗？

在最初的选修操作中，近端转移是一个考虑因素，因此在很大程度上不在本书的讨论范围之内。在选择性手术期间（在漏气之前）近端转移或“保护性”气孔的形成是有争议的，因为没有研究清楚地表明这种气孔的形成会降低吻合口漏率。但是，近端转移确实会大大降低发病率，并可能降低因肛门吻合破坏引起的死亡率。吻合口漏也已被证明是癌症特异性存活率降低的独立预测因素，而那些确实漏出的结直肠癌患者的复发率更高。但是，分流的气孔不是游离的，因为回肠造口术或结肠造口术可能引起的并发症非常严重。这些包括脱水，皮膜周围皮肤并发症和阻塞。此外，当这些气孔关闭时，可能会出现重大问题，包括吻合口漏血，出血，伤口感染，肠皮内瘘的形成和腹壁疝（另见>章节14）。

发生泄漏后形成的许多气孔是“永久性的”，因为它们永远不会逆转。低位前切除术吻合口漏后发生的盆腔脓毒症也导致明显的纤维化发生。这种疤痕痕迹通常会抑制新直肠的扩张和储水能力，从而不利地影响患者的肠功能。这些患者通常患有明显的前切除综合征，并伴有排便，尿失禁，尿急和尿频。一旦在骨盆中出现这种疤痕痕迹，就无济于事了。

鉴于这些问题，有人认为，就近端造口而言，一个好的经验法则是，如果您考虑转移患者，无论这种想法多么短暂，那么都会转移患者的注意力。

特别注意事项

腹腔镜手术

现在通常对所有形式的结肠直肠病理术进行腹腔镜手术。与腹腔镜减肥手术（>章节31）一样，腹腔镜结肠切除术患者可能只有细微的发现，表明可能发生渗漏。急性术后环境中的心动过速或发烧可能是令人关注的，应密切注意那些患者。过度疼痛和压痛也令人担忧，因为这些患者不应遭受与中线切口较大的患者相同的疼痛。

在作者的手中，大多数腹腔镜节段性肠切除术可以在术后2-4天轻松排出，这在监控患者的吻合口漏气方面造成了难题，因为这些漏气通常发生在术后5天到10天之间。渗漏发生时，患者可能会流过肠胃并排便。尽管大多数外科医生在出院之前不需要排便，但患者不应该肿，无恶心，并且在出院前应节食。它们还应该相对没有疼痛且压痛最小。简而言之，不要为有渗漏软迹象的患者排毒。重要的是要向患者提供吻合口漏的体征和症状的咨询，如果他们开始出现这些症状，请他们与您联系或返回急诊室。这些患者出院后第一周的任何不适都应认真对待。在腹腔镜结肠切除术后的早期（一周内）与患者见面不仅为患者而且为外科医生提供了舒适感。迄今为止，尚无任何研究记录因吻合口漏而被诊断为门诊病人而非住院病人的不良后果。否则，腹腔镜手术后发生渗漏的治疗方法应与开放手术后的方法相同。

肥胖患者

肥胖患者的腹部手术在很多方面都具有挑战性（请参阅

第31章）。他们经常有多种与肥胖有关的合并症（糖尿病，高血压，睡眠呼吸暂停），这些并发症会导致术后并发症。肥胖已被证明会增加吻合口漏的风险。评估术后肥胖的腹部可能是最大的临床难题。通常很难确定这些人是否患有腹膜炎。通常，他们可能有疼痛但没有压痛迹象，或者根本没有疼痛。有时，唯一的早期迹象可能是WBC计数改变或轻度心动过速或发烧。因此，这些患者需要密切监测，如果他们表现出任何相关迹象，我将考虑对吻合术进行早期放射学评估。同样，应保持非常低的阈值以返回手术室，因为在这些患者中很难明确定义甚至弥漫性腹膜炎，而且诊断的明显延迟可能导致灾难性后果。

结论

预防永远是最好的治疗方法； 但是，这并不总是可能的。 如果甚至有人考虑将近端转移用于结肠或结直肠吻合术，则应在初次手术时造口。 对吻合口漏的存在保持高度警觉，进行放射学检查并返回手术室的门槛较低。 最后，如果检测到泄漏，请确保充分排出感染物，并在必要时转移粪便流。

如果您进行结肠造口术，总会有人告诉您为什么不进行原发性吻合； 如果您进行了原发性吻合术，那么总会有人告诉您为什么不进行结肠造口术。

参考：Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery