Schein常识急诊腹部手术：50 吻合口瘘

Schein常识急诊腹部手术：50 吻合口瘘

如果有几件事情出错的可能性，那将造成最大损失的就是那一件出错的事情。(Murphy’s Law, Arthur Bloch)

某人的泄漏是一种好奇心，一个人的泄漏是一种灾难。

术后肠漏的主要临床症状有两种：

泄漏很明显：您会看到手术伤口或引流部位（如果使用了引流管）从肠内容物排出。

您怀疑有泄漏，但看不到泄漏。

案例1：明显的泄漏

开腹手术后第6天出现小肠梗阻（>第21章）。除了两次意外的肠切开术外，整个过程没有任何问题，肠切开术是通过一层3-0 vicryl封闭的。在早晨的巡诊中，患者抱怨：“看，医生，我的床上装满了这种绿色的东西。”您揭开患者的腹部，看到胆汁污染的肠道汁液从切口中倒出。现在，您很难过。没错，病人的康复并不顺利；他发烧，白细胞计数高-现在是这场可怕的灾难。确实是一场灾难，即使到今天，仍有多达三分之一的肠道缝合线破裂的患者死亡。

您的第一个反应是：“让作者立即把他带到手术室并解决这个问题。”这是明智的选择吗？

争议

没有争议的是，术后通常由泄漏的吻合口或偶然的肠切除术引起的术后肠外肠瘘，应首先保守治疗。如前几章所述，几乎没有争议，急性胃肠穿孔，无论是自发的还是创伤性的，都可以作为紧急剖腹手术来处理污染/感染源的指征（>第十二章）。

那么，“术后早期小肠漏”怎么办？是像需要立即手术的“简单穿孔”，还是像保守治疗的“瘘管”一样？作者认为这种情况代表了两种情况，因此应在个别患者中进行选择性治疗。

非执行管理的作用

有了适当的支持管理，并且在没有远端阻塞或肠管不通畅的情况下，约三分之一的术后小肠瘘管会在6周内自发闭合。那些到此时仍无法关闭的阀门将需要进行选择性重新操作。当在具有较少严重性的腹膜环境中对合成代谢的非SIRS（系统性炎症反应综合征）患者进行手术时，它将恢复胃肠道的完整性，并具有可接受的并发症风险。

决定进行保守治疗的一个关键问题是腹膜炎或败血症的存在与否。临床腹膜炎是立即手术的指征。即使不存在临床性腹膜炎，任何SIRS或败血症的证据也应触发积极搜寻可引流的腹腔内脓液。最好通过计算机断层扫描（CT）扫描来完成。相关的脓肿应该经皮（PC）或在剖腹手术中引流（>章节49）。

切记：在一系列未经选择的术后肠皮瘘中，三分之一的患者死亡—绝大多数是由于被忽视的腹腔内感染而死亡。

早期手术管理的作用

如上所述，腹膜炎或复杂的腹腔内脓肿不适合或不响应PC引流是开腹手术的指征。但是，为什么不对所有此类患者进行手术呢？为什么不屈服于大脑中嗡嗡作响的诱惑：“我知道泄漏的来源；让我回到那个空腹男人那里，再用几根缝合线解决这个令人沮丧的问题”？为什么不恢复泄漏可以解决问题？

因为肠道缝合线破裂的初次闭合注定会失败。

作者大家都记得在关闭肠道泄漏方面取得了成功（请参阅本章中的具体说明），但是集体经验表明，失败率很高。几天后，试图关闭被感染的腹膜腔中的肠道泄漏注定会失败。在术后出现腹膜炎的情况下重做肠吻合术是徒劳的。显然，如果成功，那么外科医生就是英雄，他可以挽救患者的生命，或者至少可以防止长期住院和发病。但是，如果泄漏按照通常的方式重新发生，则会产生巨大的“二次打击”（加重重新操作的侮辱），从而打击已经准备好的，易受影响的和受损的主机（>第54章）。败血症和死亡几乎是不可避免的。

早期漏出/术后肠瘘的建议方法

在以下情况下，应尝试进行保守管理：

没有临床性腹膜炎。

CT上没有相关的脓肿，并且您知道泄漏是“被控制的”。

在以下情况下，应立即进行再次开腹手术：

有临床腹膜炎的证据。

SIRS /败血症的腹膜内脓肿已证实或怀疑不能排泄PC。

您不信任或不认识的人执行了主要的“索引”操作，因此您无法获得有关已完成操作的准确信息。 痛苦的经验告诉作者，在这样的患者（从其他地方转移过来）中，“一切皆有可能”，最好重新手术； 你永远不知道结果会是什么。

紧急再次开腹手术时该怎么办？

紧急再次开腹手术时要考虑三件事：

肠的状况；（2）腹腔的状况；以及

患者的状况。

在稳定，受损害程度最小的患者中，当腹膜炎从宏观上来说很小时，当肠表现出“良好的质量”时，当患者的血清白蛋白水平合理时，作者将切除小肠和鼻吻合器的相关段。仅当在手术后一两天内出现泄漏（通常是由技术事故引起）时，这样的事件序列才可能发生。因此，在局部和全身不良反应发生之前立即进行再手术可提供确定的治疗方法。在合理的情况下，尝试进行渗漏修复的其他情况是在早期重新手术期间发生上消化道渗漏（例如，在减肥手术之后；>章节31），这是不可能使渗出部分外化的。因此，一个人试图修补，一个人遗漏了：如果泄漏再次发展，而且通常如此，人们至少希望建立一个可控的瘘管。

在所有其他情况下，泄漏点作为肠切开术的外部化（如果在技术上可行）的轻描淡写但合乎逻辑且可挽救生命的选择（如果技术上可行）应在任何级别上进行。

保守管理

保守管理的原则很少且很简单：

提供积极的支持护理。

恢复液体和电解质的平衡。瘘管的所有损失均应进行测量并予以弥补。

排除并治疗相关感染。提到这一点并在此重复只是为了强调，当您的瘘管患者死亡时，通常是因为您在追求作者建议时不够积极。尝试做PC。如果需要进行手术，请尝试通过直接，局部的方法引流脓肿，避免“完全”剖腹手术的风险（>章节49）。

        保护瘘管周围的皮肤免受腐蚀性肠液的侵害。在瘘管周围使用合适的结肠造口术通常可以解决问题。否则，在邻近瘘管处放置一个与连续抽吸源相连的管，在缺损处放置气孔护套，并用透明的粘性敷料覆盖整个视野（类似于>章节52.2中所述的“三明治”）。大量使用Karaya或锌糊剂，以保护难以管理的复杂瘘管周围的皮肤。尽管此类伤口需要大量的努力和奉献精神，但它们几乎总是可以控制的-但只有在您关心的情况下。瘘管患者腹壁的外观就是外观！

提供营养。最初，胃肠道瘘需要全胃肠外营养（TPN），直到插入鼻饲管超过泄漏水平为止。无论患者是否经口喂食，远端小肠和结肠瘘都会自发关闭。如>第46章所强调的那样，如果可能的话，最好使用肠道喂养。在近端瘘管中，通常有可能而且有益的是，收集瘘管的输出并将其与肠内饮食一起重新注入到瘘管下方的肠中。

描绘解剖结构。最好用正弦图完成，将水溶性对比剂注入瘘管。这将记录肠道缺损的程度，并希望没有远端阻塞或丧失连续性，这是成功进行保守治疗的前提。

努力实现自发闭合，其可能性取决于瘘管的部位和解剖结构；大约三分之一的患者应该可以做到这一点。

如果需要，请继续进行手术关闭，但如果患者以及患者的腹壁和腹膜腔尚未准备好，通常在6周内，请延迟手术时间。

如果您自己的设置无法应对瘘管患者的苛刻护理，请将患者转至专业中心。

花招

瘘管的初始输出对预后影响不大。在第一个星期每天排出1,000毫升/天的瘘管与发出500毫升/天的瘘管自发封闭的机会相同。人为减少瘘管的输出-

生长抑素类似物的完全饥饿和给药具有美容吸引力，但尚未证明是有益的。

在瘘管成熟（且长）（需要数周的时间）的患者中，可以通过阻塞瘘管来加快瘘管的分辨率。据报道，许多“创新”方法都是成功的（通常在少量患者中），包括从纤维蛋白胶（通过纤维镜）深深地注入管道，到用口香糖塞住管道的口（由患者咀嚼，不是你的……）。

与大腹壁缺损相关的瘘管

肠道泄漏和再次手术的最终结果并非罕见，是腹壁缺损，底部有多处肠瘘。这种所谓的复杂性或IV型瘘管是一种灾难性疾病，死亡率很高。 （根据作者的分类[Schein and Decker 1991]，I型是前肠瘘； II型是小肠； III型是结肠。）随着开放腹部管理技术的流行，这些类型的瘘随着频率。肠内瘘孔距缺损表面的距离和腹膜腔状况对这种状况的治疗至关重要。在两种情况之间进行区分是可行的（>图50.1）：

IV-A型瘘管。这是在肠漏发生后早期发生的情况。在此，瘘管位于腹部壁缺损的深度，导致大腹膜表面与胃肠道内容物长时间接触，从而增加了毒性产物的吸收，从而使局部和全身性炎症反应以及器官功能障碍永久化。


图50.1. IV-A型瘘管与IV-B型瘘管

在这种情况下，必须进行重新手术以使肠道渗漏外化或转移远离缺陷。否则，病人注定要超过一半

这类术后瘘管患者死亡！

IV-B型瘘管。这是自然泄漏史中的晚期现象。这些是缺陷表面附近的“裸露”瘘管。它们也被称为“芽”或“裸露”瘘管，它们是由对形成缺陷的“床”（所谓的中央内脏阻滞）的小肠造成的损害而引起的。因为腹膜腔通常是干净的，并且与肠内容物密封在一起，所以患者没有SIRS或“脓毒症”，但是这种瘘管的处理需要您的独创性。

管理

通常的目的是通过转移或将威胁生命的IV-A型瘘管转化为有问题但并非立即威胁生命的IV-B型瘘管

外部化一旦肠道流出物停止倒入一般腹膜腔，只有长时间处理“裸露”的瘘管才可以留下。

对于IV-B型瘘管，眼前的任务是控制瘘管的输出。利用您的创造力来构造密封的真空敷料，以覆盖整个缺陷-吸出瘘管的流出物。作者对三明治进行了修改（>章节52.2）。其他人会在整个瘘管的边缘缝合一个大的结肠造瘘袋（袋肠造口术），将吸管插入袋中。

可以使用以下技术临时处理微小的“裸露芽”瘘管（直到确定性重建）：定义出肠孔的粘膜和粘膜下层；用细的单丝缝合线将其闭合。立即用厚薄的皮肤移植物覆盖修复的肠和周围的腹壁缺损。您尝试的一半应该会成功。有些人会在缝合的肠和皮肤移植物之间使用纤维蛋白胶。其他外科医生1尝试用人类脱细胞真皮基质（Alloderm）和纤维蛋白胶修补此类孔。

        当暴露的瘘管较大（与结肠造口术一样大）时，这种简单的措施是不可能的。如果没有覆盖良好血管的组织（无论是皮瓣还是肌筋膜瓣）覆盖，这些瘘将无法he愈（有关“裸露”瘘管治疗中“花式”选择的详细讨论，请参见Jamshidi和Schecter，2007年）。

但是，在大多数此类患者中，您将必须控制瘘管，支持患者，等待腹壁缺损缩小，等待腹膜炎症消退，等待腹腔内粘连的成熟，然后至少需要6个月，通常还要更长的时间-考虑“取出”瘘管和腹壁重建。一个简单的经验法则是腹壁缺损的状况反映了腹膜腔的状况。收缩性良好的腹壁缺损和瘘管看起来像外科手术的口气，表明选择性干预是可能且安全的（>章节52）。

请记住：此类患者的关键术语是WWW-等待，等待和等待！

方案2：您怀疑泄漏但看不到泄漏

现在，您的患者在进行了正常的盲肠右半结肠切除术后的一个星期，因为盲肠癌。当她的腹部右侧出现新的疼痛并伴有呕吐时，她已经在家吃饭。患者返回急诊室。她发烧，右腹部柔软，肿块可疑，腹部X射线提示肠梗阻或部分小肠梗阻（>章节48），白细胞计数升高。您怀疑是吻合口漏。

从临床角度来看，“您看不到”的肠漏有三种类型：

        游离泄漏。吻合被破坏，并且相邻结构不包含泄漏。患者通常表现为“病”，表现出弥漫性腹膜炎的迹象。立即开腹手术。

遏制泄漏。渗漏的一部分被肛门口气孔粘连到网膜和邻近的内脏。临床腹部症状是局部的。肛周口的脓肿是自然的后遗症。

小漏气。这是一个“微小的”吻合口渗漏，通常发生在吻合口密封好后的手术后。腹部病变是局部的，患者没有“毒性”。小渗漏实际上是“周围炎”，即吻合口周围的炎性细胞织炎。通常，它与可排出脓液的脓肿无关。

在没有弥漫性腹膜炎的情况下，应记录泄漏并进行分级。结肠吻合术最好与泛影葡胺灌肠一起观察。对于上消化道和小肠吻合，请从上方给予泛影葡胺。作者通常将对比研究与CT结合，以寻找免费的腹膜内对比或脓肿。有几种可能性：

造影剂自由渗入腹膜腔（CT上有大量的游离造影剂和液体）。您必须重新操作。作者之前讨论了该怎么做：如果技术上可行，最好将吻合术摘下来。

包含局部泄漏（CT上的局部收集或脓肿）。腹膜腔的其余部分是“干燥的”。最初用抗生素和PC引流治疗（>第49节）。

对比研究（CT上的肛周吻合术的蜂窝织炎）无泄漏。这代表微渗漏或肛周炎，通常在抗生素治疗几天后即可消失。

请注意，由于局部发炎，吻合口阻塞或封闭可能会导致泄漏或微小泄漏。这种阻塞通常在脓液引流并且炎症消退后（一周左右）自发消退（一周左右）。

结论

作者试图说服您，吻合口漏不是一种疾病，而是多种需要定制方法的情况。 为了控制发病率，请针对具体的泄漏，严重程度和受影响患者的状况调整治疗方案。 最重要的是，请记住，不引流的腹膜内肠内容物和脓液是杀手，通常是沉默的。

作者倾向于最好地记得那些差点丧命的病人。 作者永远不会忘记作者实际上设法杀死的人。

好的外科医生运作良好； 伟大的外科医生知道如何处理自己的并发症。

参考：

Jamshidi R, Schecter WP. (2007). Biological dressings for the management of enteric fistulas in the open abdomen. Arch Surg 142:793–796.

Schein M, Decker GAG. (1991). Postoperative external alimentary tract fistulas. Am J Surg 161:435–438.

Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery