Schein常识急诊腹部手术：49 腹腔内脓肿

Schein常识急诊腹部手术：49 腹腔内脓肿

“在某处有脓液的迹象，在别处没有脓液的迹象，在脓疱处有脓液的迹象。”当我还是学生时，这是100％正确，当我成为住院医生时是50％。今天，这无关紧要...

本章的内容可以用一句话来概括：脓肿是一种含脓的密闭结构，需要使用任何可用的方法进行引流。但是，作者认为您希望作者详细阐述。

由于状况不佳，可能在腹部任何地方形成脓肿。本书的其他部分介绍了特定的类型，例如憩室或阑尾周围的脓肿（>第26和28章）。本章向您介绍一般概念，重点是您实践中最常见的脓肿：术后脓肿。

定义和意义

错误地，腹腔内脓肿一词一直被用作继发性腹膜炎的同义词（>第12章）。由于脓肿-由于有效的宿主防御而发展，并代表腹膜炎相对成功的结果，因此情况并非如此。

要被称为脓肿，该封闭结构必须被炎性壁围住并具有粘性内部。相反，缺乏壁的自由流动的，污染的或感染的腹膜液或局部收集物代表腹膜污染/感染的频谱/连续谱中的一个阶段，而不是脓肿。

分类与发病机理

腹腔内各种形式的脓肿使其分类复杂（>表49.1），但实际上，脓肿是内脏的（例如肝内或脾脏）或非内脏的（例如膈下，骨盆），腹膜内或腹膜外。

非内脏性脓肿是在弥漫性腹膜炎消退后出现的，在弥漫性腹膜炎中，感染和化脓的局部区域被“隔离”，并在粘膜穿孔后持续存在或出现，而腹膜防御可以有效地定位在内脏。内脏脓肿是由细菌的血生性或淋巴性扩散到实体器官引起的。腹膜后脓肿可能是由于空心粘膜向腹膜后部穿孔以及血行或淋巴扩散所致。另一个区别是手术后的脓肿（作者的医生认为这是其发展的原因）和自发脓肿，与先前的手术无关。在进一步的临床上有意义的分离是在简单的脓肿和复杂的脓肿之间（例如，多个；多定位的；或与组织坏死，肠相通或肿瘤相关），这需要更积极的治疗并且预后较差。由于脓肿的特定解剖学位置（通常在少数几个恒定电位空间之一中发展）的解剖学分类，自从现成的现代影像学和经皮（PC）引流技术问世以来，其重要性已大大降低。

请注意，脓肿表示感染/感染的中间自然结果。在频谱的一端，感染持续存在，扩散并杀死；另一方面，在您的治疗协助下，宿主防御完全清除了该过程。脓肿位于无人区，腹膜防御仅部分有效-被大量细菌，微环境低氧血症或酸中毒以及感染佐剂（如坏死碎片，血红蛋白，纤维蛋白和硫酸钡）所打扰。未经治疗的腹部脓肿不会立即杀死您的患者，但是如果疏忽不引流，除非自发引流，否则它将逐渐致死。

微生物学

通常，腹部脓肿是多微生物的。在继发性腹膜炎（例如阑尾或憩室脓肿）后发展的脓肿具有继发性腹膜炎的混合好氧厌氧菌群（>章节7和章节12）。看来，虽然产生内毒素的兼性厌氧菌（例如大肠杆菌）导致了急性腹膜炎的阶段，但是专心的厌氧菌（例如脆弱的拟杆菌）却导致了后期的脓肿形成。这些细菌起协同作用。两者都是产生脓肿所必需的，专性厌氧菌可以增加原本非致命的兼性微生物接种物的致死性。绝大多数内脏脓肿（例如肝脾脏）是多菌性的-好氧，厌氧，革兰氏阴性和革兰氏阳性。腹膜后脓肿也是如此。原发性脓肿（例如腰大肌脓肿）通常是单细菌性的，以葡萄球菌为主。术后脓肿的特征通常是三级腹膜炎的典型菌群，表现为酵母菌和其他机会主义者的过度感染（>第54章）。这些生物体的低毒力可能代表了标志性疾病而不是引起第三次腹膜炎的原因，反映了患病患者的整体免疫抑制。

临床表现

腹腔脓肿的临床表现与脓肿本身一样多样且多方面。频谱很广；感染的全身性反应从坦率的败血性休克到免疫麻痹和抗生素抑制后根本没有。在局部，可通过腹壁，直肠或阴道感觉到脓肿。但是，在大多数情况下，它仍然在物理上是隐匿的。在作者现代，据称发烧是指使用抗生素治疗时，大多数脓肿最初都会得到部分治疗或掩盖，表现为全身性炎症反应综合征（SIRS），伴或不伴多器官功能障碍（>章节54）。肠梗阻是腹部脓肿的另一种常见表现。在术后情况下，这是一个“无法解决的肠梗阻”（>第48章）。

诊断

生活变得简单。现代腹部成像已经彻底改变了腹部脓肿的诊断。是的，您仍然需要怀疑脓肿并仔细检查患者，但是明确的诊断（通常是治疗方法）取决于成像技术。可以使用计算机断层扫描（CT），超声（US）和各种放射性同位素扫描技术。哪个最好？

放射性同位素扫描，无论使用哪种同位素，都不能提供炎性部位模糊定位以外的任何解剖学数据；它不够精确，无法排放PC。因此，这些方法的用处仅限于核医学单位的持续生存和借口发表论文（核医学=不清楚的医学）。实际上，这些测试完全没有作用。 US和CT均提供良好的解剖学定义，包括脓肿的部位，大小和结构；两者都可以引导PC引流。 US便携式，便宜且在检测右上腹部和骨盆的脓肿方面更准确。但是，它非常依赖于操作员。作者的外科医生受过良好的训练，可以阅读CT扫描，而不是美国。因此，作者更喜欢CT，它可以让作者看到整个腹部，独立评估脓肿的解剖，并计划其最佳治疗方案。静脉内和腔内对比增强的CT也有助于将脓肿分类为简单或复杂（>表49.1）。

似乎执行多次测试（将CT添加到超声）没有效果。一定要知道，在手术后的很早几天进行CT或US扫描是徒劳的，因为这两种技术都无法在出现坦然成熟的脓肿之前区分出无菌液体收集物（例如残留的灌洗液）和被感染的液体收集物。记录任何可视化液体的感染性质的唯一方法是诊断性抽吸，使吸气接受革兰氏染色和培养。提示适当的脓肿的CT特征是增强对比度，轮廓分明的边缘以及气泡的存在。请记住，并不是所有在术后腹部检测到的液体收集都需要积极管理；始终根据患者的临床状况进行指导。抵制好斗的放射科医生的提议，以耗尽所有可及的馆藏，特别是在手术后早期。

治疗

腹腔脓肿应排干；当存在“活动”源时，请对其进行处理。抗生素治疗至关重要。

抗生素类

事实是，没有真正的证据来证明无论如何都很难渗透到既定的脓肿中的抗菌剂是完整排脓的辅助手段。想想几年前的美好时光，那时观察到盆腔脓肿直至达到“成熟”，然后通过直肠或阴道排出。没有使用抗生素，并且恢复是立即和完全的。尽管缺乏证据，但普遍的“护理标准”坚持认为，当强烈怀疑或诊断出脓肿时，应开始抗生素治疗。最后，应从经验上将最后一个目标针对通常预期的细菌性多菌谱；当确定病原细菌时，可以按照指示改变或减少覆盖率。

服用抗生素多长时间？同样，没有科学的数据来制定逻辑准则。常识表明，有效引流后无需延长给药时间。从理论上讲，抗生素可以与引流期间的菌血症作斗争，并根除局部溢出的微生物，但是在排脓后将其排空，导致临床反应，应停止使用抗生素。引流管的存在并不表示继续给药。

保守治疗

传统上，由于门静脉充血而导致的多发性肝脓肿，不宜引流，要用抗生素治疗，反应率可变。有一些人声称，长期应用抗生素的非手术治疗对阑尾切除术后因急性阑尾炎而引起腹部脓肿的儿童也有效。这种“成功”的问题在于，从未在美国或CT上成像的所谓“脓肿”被证明。取而代之的是，它们可能代表了无菌的集合体（大多数根本不需要治疗），或者是早期的，无壁的，感染性液体集合，而抗生素确实渗入了这些集合。此外，仅用抗生素即可解决小（<5 cm）的结肠周围性“憩室”脓肿，而无需引流（>章节26）。

引流

哲学和时机。当前，当在CT或US上怀疑有脓肿时，流行的范例是用抗生素打患者并急于引流。在这种歇斯底里的急于治疗的情况下，往往忽略了几个世纪以来的临床经验。仅在一代人之前，耐心但在没有抗生素（不存在抗生素）的情况下仔细观察了一名在阑尾切除术后温度升高的患者。通常，温度会自发消退，表示残留的局部炎症反应综合征（LIRS）（>第54章）。在少数患者中，“脓毒症”热持续存在，反映出局部化脓性疾病逐渐成熟。最后评估为成熟时最后通过直肠引流。另一方面，今天，立即给予抗生素以掩盖临床图像，并立即下令使用成像技术来诊断“红鲱鱼”，从而促进不必要的侵入性手术。请记住，在稳定的患者中发烧是有效的宿主防御的症状，而不是侵略性侵袭的迹象（>第45章）。

实用方法

当怀疑有脓肿时，会出现一些难题，应逐步解决：

它是脓肿还是无菌收集物？前述的CT特征可能会有所帮助，但临床情况同样重要，尤其是在考虑术后脓肿的情况下。脓肿在术后第一周很少准备引流，而在术后3周，脓毒症的病因很少出现在腹部。如有疑问，应指示图像引导的诊断抽吸。

PC与开放式手术引流。在1980年代，多次回顾性研究表明，PC引流的结果至少与手术获得的效果一样好。有些人还说，自相矛盾的是，尽管PC技术在大多数病患者的脓肿引流中具有吸引力，但通过外科手术治疗可实现更好的生存机会，并且应避免手术治疗，因为考虑到患者病得很重。尽管如此，没有明确的证据将PC引流术比手术引流术的死亡率或发病率低。然而，前者是一种最小的手术程序，可以使患者免于再次进行腹部开放手术的不愉快和明显的风险。

复杂的脓肿的概念在临床上是有用的。多个，多部位，并与组织坏死，肠沟通或肿瘤相关的脓肿被定义为复杂的，对PC引流的反应可能性较小，而大多数简单的脓肿却可以。但是，在患有复杂脓肿的重症患者中，PC引流可能会带来明显的暂时性治疗益处，从而可以在稳定程度更高的患者中进行确定性的半择期剖腹手术。

似乎PC引流和外科引流技术不应被认为具有竞争性，而应视为互补。如果PC技术可达到脓肿，则可以考虑采用非手术方法解决该问题。您，外科医生，应将每个脓肿与放射线检查者一并考虑，并考虑到>表49.2中提出的“利弊”。

        仅PC抽吸与导管引流？一次PC针抽吸可以成功根除脓肿，尤其是当它很小且含有低粘度液体时。有充分的证据表明，PC导管引流更为有效。

PC导管或引流管的尺寸？一些人声称使用PC引流的大口径套管针导管是有利的，但证据表明7F PC污水池引流管的尺寸与14 F是一样的。

PC引流管的管理。这里没有太多科学；这些都是小试管，应定期用盐水冲洗以保持显露。引流部位应定期清洁和观察；有单个病例报告了PC引流部位周围腹壁坏死性筋膜炎。当临床SIRS解决后，PC引流管将被清除，并且日产量（减去注入的盐水）低于25 ml。平均而言，简单的腹腔脓肿经PC引流后，7天后即可去除引流管。

重新成像。 PC引流后24–72小时内应观察到临床改善。 PC引流后第四天持续发烧和白细胞增多与管理失败有关。无反应者应通过CT结合通过引流管注入的水溶性对比剂重新成像。根据检查结果，您（外科医生）应与放射科医生协商，决定下一个适当的治疗方案：重新进行PC引流或手术。可以用导管正弦图更好地研究临床上良好的患者的高输出引流的持续性，以描绘残余脓肿腔的大小。不塌陷的脓肿腔通常会复发。

PC引流失败：何时“切换”到外科引流？

初次尝试行PC引流后恶化的患者应及时进行手术；进一步拖延可能是灾难性的。

在对初始PC排放没有反应的稳定状态中，根据>表49.2中提到的考虑因素，可能需要进行第二次尝试。无法成功进行第二次PC引流或其临床失败，要求开放手术。

腹腔内脓肿的外科治疗

腹腔内约有三分之一的脓肿不适合PC引流，需要开放手术。存在一些实际的难题：

探索性剖腹术与直接手术方法。目前很少需要用“盲”探查性剖腹术来寻找脓肿“某处”（不到20年前如此普遍）。一种直接的方法显然是更“良性的”，保留了以前未涉及的腹膜间隙，避免了肠损伤和伤口并发症。自发性脓肿几乎总是可能的，在CT上定义如此清晰。但是，这些也是通常对PC引流有反应的脓肿。现在，尽管术后脓肿在解剖学上很好地定位在CT上，但那些PC引流失败的脓肿通常是“复杂的”，因此通常不适合直接入路（例如，环间脓肿）或需要其他程序来控制肠道来源。表49.3总结了选择正确方法的标准。

直接方法：腹膜外还是经腹膜？两种方法之间的总死亡率和发病率没有显著差异。然而，经腹膜途径与肠道损伤的发生率较高有关。合理地建议应尽可能在解剖上使用腹膜外入路。 phr下和肝下脓肿可通过肋下切口或（如果在后）通过第十二肋骨床腹膜外接近。老手们仍然熟悉这些技术，这些技术目前很少使用，已被PC引流取代。最好通过腰部切口来接近结肠周，阑尾和各种腹膜后脓肿。较晚出现的胰腺脓肿（>第19章）也可以通过腹膜腹腔引流，但有时需要采用双侧入路。盆腔脓肿最好通过直肠或阴道排出。

        引流管？传统上，在开放手术结束时，将引流管放置在脓肿腔内，远离主要切口进入皮肤。引流管的类型，大小和数量更多地取决于当地的传统和参考，而不是科学。同样，引流管的术后处理涉及繁琐的仪式，根据连续的对比正弦图，引流管依次缩短，以确定腔和引流管的逐渐塌陷。房屋医生和护士永远根据当地普遍的习惯永远更换敷料并灌洗下水道。作者的经验是，这种详尽的废话应该属于历史。如果有足够的手术引流，当感染源得到控制时，当脓肿腔被大网膜或邻近结构“充满”，并给予围手术期预防性抗生素时，则无需引流。相信腹膜腔可以在没有异物（引流管）的情况下更好地处理残留细菌。作者不记得上一次必须“缩短”引流口或获得引流正弦图的时间。哦，中殿青春的美好回忆。有关“手术引流”的更详细讨论，请转到>第42章。

摘要

量身定制治疗脓肿的解剖方法，患者的生理状况以及可用的本地设施。不要拖延，不要忘记处理源头，不要过度依赖抗生素，并清除脓液。脓毒症是由宿主产生的对脓肿的全身性炎症反应，即使已经对脓肿进行了充分的控制，脓毒症也可能持续存在并发展为器官衰竭（>第54节）。尽量不要太晚。

“没有引流总比无知的使用更好。 ……引流管总是会引起与之接触的组织坏死，并削弱组织对生物体的抵抗力。” (William Stewart Halsted, 1852–1922)

参考：Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery