Schein常识急诊腹部手术：48 术后肠梗阻

Schein常识急诊腹部手术：48 术后肠梗阻

术后放屁是外科医生最好的音乐。

五天前，您移除了该患者的穿孔阑尾（>章节28）；您给了他2至3天的抗生素（>第47章），到今天为止，您希望他进食（>第46章）回家。相反，您的患者躺在床上，长着脸，腹部膨大，不时呕吐胆汁。而且，家人在问你，你在问自己：什么问题？

定义和机制

本书和日常实践中使用的术语肠梗阻表示“麻痹性肠梗阻”，与机械性肠梗阻相反，后者是肠梗阻的同义词。从本质上讲，后者包括沿肠道正常转运的机械停止，而前者则表示受阻转运，因为肠道是“懒惰的”。

在先前的章节中，您注意到小肠，结肠或两者的肠梗阻可继发于各种腹腔内（例如急性阑尾炎），腹膜后腔（例如血肿）或腹外腔（例如，低血钾症）导致对正常肠蠕动产生不利影响的原因。然而，在腹部手术后，肠梗阻是一种“正常生理”现象，其大小与手术的大小成正比。通常，您在腹部做的越多，操作越多，术后肠梗阻的时间就越长。

与机械性肠梗阻涉及一部分（小肠）不同，术后肠梗阻涉及从胃到直肠的整个肠道。如第46章所述，术后生理性肠梗阻逐渐消退。小肠几乎立即恢复活动，一天后，又恢复了胃。最懒惰的结肠是最后一个开始移动的地方。

术后肠梗阻的大小在某种程度上与所进行的手术以及具体的基础状况有关。大解剖，肠置换和暴露时间延长，腹膜剥落和发炎，残留的腹膜内或腹膜后脓液或血块与肠梗阻延长有关。因此，例如，在未穿孔阑尾炎的简单阑尾切除术后，几乎不存在肠梗阻，而在腹主动脉瘤破裂（>章节41）的剖腹手术后，肠梗阻会延长。可能加重肠梗阻的常见术后因素是服用鸦片制剂和电解质不平衡。虽然“生理性”术后肠梗阻弥散，但由于并发症引起的肠梗阻可能是局部性的。局灶性肠梗阻的经典例子是术后脓肿（>第49章），可能使邻近的肠段“麻痹”。在另一个示例中，右半结肠切除术后回肠横突吻合术的局部渗出可能使相邻的十二指肠麻痹，模仿了胃出口梗阻的图像。

术后早期机械性肠梗阻

您已在第21章中熟悉小肠梗阻（SBO）。术后早期SBO（EPSBO）定义为术后立即或在4周内发展的一种。主要有两种机制：粘连和内疝。

腹腔镜手术后早期的粘连不成熟，发炎，胶原蛋白较弱（因此为“软”）和血管。这样的特征表明，早期的粘连可能会自发地消退，并且手术溶解可能会困难，内脏粘连和血腥。术后粘连可能是弥漫性的，涉及小肠的整个长度，分布在多个部位，正如在SBO粘连广泛溶解之后（见章节21）偶尔看到的那样。在肠粘连的手术部位也可能发生局部阻塞性粘连，例如，暴露于暴露的Marlex网片或原始腹膜表面。该手术还可能创造新的潜在空间，肠管可能会突出进入该空间，从而形成内部疝气。典型的例子是腹部手术切除后部分闭合的骨盆腹膜或新兴的结肠造口术后的空间。独行者通向空间的开口，肠子被困的可能性更大。

诊断

剖腹手术表示持续性肠梗阻后5天内，患者未能进食，放屁或排空肠道。腹部通常扩张而听诊无声。腹部X线平片通常显示小肠和结肠都有明显的气胀（见第4章和第5章）。在最近手术的腹部中，EPSBO的诊断非常微妙。教科书告诉您，在腹部听诊中“肠梗阻无声且SBO嘈杂”。从理论上讲这可能是正确的，但在最近腹部手术中几乎无法评估。如果您的患者已经肠胃胀气或排便，然后不再表现出这些舒适感，则SBO是最可能的诊断。事实是，在大多数情况下，患者会自发地改善，而无需知道它是EPSBO还是“只是”肠梗阻。

手术外科医生的自然趋势是将“未能进展”归因于肠梗阻而不是SBO并拖延。拖延不是一个好主意。膨胀且无食欲的患者容易出现鼻胃管（NG），静脉输液，肠胃外营养和卧床的医源性危害（>章节45）。保持活跃，并与治疗并行进行诊断步骤。

管理

>图48.1给出了一种管理算法。通过NG管（如果尚未就位）通过以减轻胃的压力，防止气吞，缓解恶心和呕吐并测量胃残余物。仔细寻找并纠正长期肠梗阻的可能原因：

阿片类药物是肠梗阻的最常见启动子。疼痛应该得到控制，但不要过分和持续太长时间。

测量并纠正电解质不平衡。

考虑并排除腹腔内并发症是肠梗阻或EPSBO的原因。血肿，脓肿，吻合口漏，术后胰腺炎，术后不结石性胆囊炎-均可产生肠梗阻或模仿EPSBO。

        严重的低白蛋白血症导致全身性水肿，也涉及肠。 水肿的肠蠕动不畅； 这被称为低白蛋白性肠病，应予以考虑。

有人声称手动进行腹部按摩，改变位置或咀嚼口香糖可提高肠梗阻的分辨率。 作者在麻袋中携带口香糖，并慷慨地将其分配给术后患者。 即使它不能减轻肠梗阻，也肯定会促进空腹患者的唾液流动和口腔卫生，并改善他或她的情绪。 （一小口单一麦芽苏格兰威士忌也可能会有所帮助……）

实际上，如果在开腹手术后的第五天，您的患者仍然有肠梗阻或EPSBO的特征，作者建议您进行腹部X线平片检查以评估气体形态（见第4章和第5章）。 如果X射线提示肠梗阻或EPSBO，则>第21章中所述的泛影葡胺激发可用于缓解这两种情况。


图 48.1.管理算法

当临床表现提示上述提及的腹腔内持续性肠梗阻原因之一时，则应进行腹部CT检查（口服泛影葡胺-无钡剂！）以查明问题所在，并有时指导治疗。

泛影葡胺未能到达结肠表示EPSBO。在术后早期，这不是开腹手术的指征。在这种情况下，几乎不会发生肠绞窄，并且自发性分离很常见。然而，术后10-12天很少发生SBO消退。

在没有肠内或腹外原因的肠梗阻的情况下，并且当“肠梗阻”对泛影葡胺攻击无反应时，诊断为EPSBO。不要急于重新操作；在提供营养支持的同时要保守对待（>第46章）。超过10–14天缺乏分辨力是再开腹的指征，这本身可能是困难且危险的，因为典型的早期致密和血管粘连在许多地方使肠粘连。

具体注意事项

如表48.1所示，各种主要手术可能导致不同类型的术后梗阻。

腹腔镜检查后的EPSBO

胆囊切除术，腹膜疝修补术和阑尾切除术是与腹腔镜后EPSBO相关的三种最常见的手术。粘连是一半患者的罪魁祸首，另一半是在端口部位的小肠嵌顿。所有的端口站点疝都涉及使用10毫米或12毫米的套管针，而脐端口是最常见的站点。在大多数端口站点疝气中，最初的手术被认为是可以实现足够的筋膜闭合。筋膜缺损的充分闭合并不排除套管针部位嵌顿肠的可能性：可能会发生勒克特勒绞窄疝，并在修复良好的筋膜缺损后将肠卡在腹膜前间隙。腹腔镜手术后EPSBO的另一个原因是胆囊切除术中胆囊结石溢出，这可能导致肠粘连的炎症性肿块的发展。

因此，请记住，当EPSBO进行腹腔镜检查时，您首先想到的问题应该是肠管是否夹在其中一个套管针部位。由于很少出现暗示这种状况的身体检查结果，例如在套管针部位出现肿块或异常压痛，因此建议对腹部进行CT检查以提供早期诊断。 CT检测到负责EPSBO的小站点，从而可以立即进行操作以缓解阻塞。可以通过（扩展的）实际的套管针部位本身进行手术，从而无需进行正式的剖腹手术。与开放手术后的EPSBO不同，腹腔镜检查后的梗阻通常必须重新手术才能解决。您必须了解，腹腔镜检查后EPSBO是需要立即采取行动的特定实体。另见>章节31和58。

“敌对的”腹部（另见>第21章）

任何混合的EPSBO患者系列都包括患者亚组，其中索引操作已披露“敌对的”腹膜腔，表明任何进一步的手术来缓解阻塞性过程都是危险且徒劳的。该组属于广泛性放射性肠炎的患者，其持续性梗阻可定义为“肠功能衰竭”，最好采用长期肠胃外营养进行治疗。在这类患者中不加选择的再次手术通常会导致大肠切除，多处瘘管和死亡，应避免。在索引手术时有腹膜癌迹象的患者也属于这一组。通常，只有三分之一的腹膜癌病引起的“恶性”肠梗阻患者会延长术后缓解时间。因此，这种患者的EPSBO是一个不祥的征兆。应避免再次进行腹部手术，并应根据患者的功能状况和癌症负担计划未来的姑息治疗。最后，每位外科医生对举报很少的实体（冷冻腹部）都有一些亲身经历，其中顽固的SBO是由密集，血管和密不可分的粘连引起的-将肠管固定在很多地方。这位机敏的外科医生知道何时应在无效的解剖前中止，然后再进行多次肠切开术（需要大肠切除术）。即使在似乎成功的粘连溶解后出现持久性EPSBO，该外科医生也不会对这类患者再次手术。几个月的胃肠外营养时间过长，胃肠道完全休息，可能使粘连成熟-SBO消退或至少允许更安全的再次手术。

吻合口阻塞

肠吻合的任何水平都可能导致术后早期上消化道，小肠或结肠梗阻。原因通常是技术错误（>章节13）。具有自限性的“微型”解剖吻合口常常是造成原因，但诊断不足（>第50章）。可通过对比研究（请使用水溶性）或CT进行诊断。大多数这样的术后早期吻合口阻塞是“软”的和水肿的，在一两个星期内就可以自发解决。不要急于重新操作；内窥镜的轻柔通过（如果可行）可能会确认弥漫性并“扩张”内腔。

胃排空延迟

通常，在进行部分胃切除术或进行空肠吻合术以适应任何适应症后，胃无法排空。当添加了迷走神经切断术或构建了Roux-en-Y循环时，这种情况更为常见。一项泛影葡胺的研究将显示对比始终存在于胃中。鉴别诊断是在胃回肠（胃轻瘫）和胃空肠造口术或其下方的机械性阻塞之间（是的，不要错过位于胃“下方”的小肠中的机械性阻塞）。有关各种胃切除术后综合征的完整讨论超出了本卷的范围，但请记住以下基本原则：术后胃轻瘫是自限性的，它将始终自发地解决，但可能需要长达6周的时间才能解决。用内窥镜和对比研究排除机械性气道阻塞，然后采用NG抽吸和营养支持保守治疗。尝试将一根喂食管穿过胃的远端（>第46章）。肠胃外红霉素已被证明可以增强胃动力，在这种情况下总是值得尝试的。抵制内心的魔鬼—诱使您再次进行胃部麻痹手术最终会解决，而再次手术可能只会使情况变得更糟。

预防

必须强调的是，您应该并且应该通过合理的手术技术和对细节的关注来预防术后肠梗阻或SBO的延长。轻柔地解剖和处理组织，小心止血，避免形成血肿，不要像喷灯一样使用烧灼术，尽可能少地留异物（例如，大的丝结，在腹腔镜胆囊切除术中洒出胆结石），不要不必要地剥落腹膜不言而喻的要点是，不要在内部疝气上开孔，小心地关闭大孔口部位，在腹部闭合过程中不要抓住肠袢。作者对支持最近开发的昂贵商业产品的证据印象不深，这些产品据称可以“防止粘连”。

总结：排除并治疗持续性肠梗阻的原因，根据提示尽可能保守地治疗EPSBO，考虑SBO的具体原因（例如，在腹腔镜套管针部位疝气），并在必要时再次手术。在大多数情况下，肠梗阻或EPSBO会自发消退（>图48.2）。

最好在肠膜上留一块腹膜，而不是在腹膜上留一块肠。


图 48.2.  “医生，是机械性阻塞还是肠梗阻？”……“嘘……让我听到。”

参考：Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery