Schein常识急诊腹部手术：47 术后抗生素

Schein常识急诊腹部手术：47 术后抗生素

术后没有抗生素能弥补术中的不幸和技术缺陷，并且不能中止术后化脓，需要引流。

问题

也许像术后抗生素那样平凡的问题不值得单独介绍。在第7章中，您已经阅读了有关术前抗生素的信息，在第12章中，您已经了解了污染和感染的概念及其治疗意义。为什么不对所有紧急的腹部手术常规地给予术后抗生素，直到“病人康复”？实际上，这是该国乃至世界外科手术界的一种普遍做法：患者在术后几天内接受抗生素治疗，其中许多人甚至“以防万一”通过口服制剂在家中出院。这种方法有什么问题？这种方法的一个重要问题是，考虑周全的抗生素使用会引起并发症，包括与抗生素有关的腹膜性腹膜炎，结肠炎和耐药菌的出现（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌[MRSA]和艰难梭菌结肠炎是世界范围内的主要健康问题） ）。另一个问题是成本—不仅是药物本身的成本，还包括给药和并发症治疗的费用。作者的目标是使您相信术后不加选择地使用抗菌药物是错误的，并提供指导以更合理的方式解决该问题。

直到最近，文献中才提到了持续时间这一主题。多年以来，作者一直坚持简单的建议，即应继续使用抗生素直至所有感染迹象，包括发烧，白细胞增多，甚至肠梗阻消退，并且患者的临床状况良好。但是，没有证据证明沿这些途径使用抗生素确实可以终止进化中的感染或治愈现有的感染（>图47.1）。

在过去的十年中，作者了解到发烧和白细胞反应是患者对各种感染性和非感染性原因的炎症反应的一部分。作者认识到，无菌性炎症在任何手术后都很普遍，表现为局部炎症反应综合征（LIRS）或全身性炎症综合征（SIRS，全身性炎症反应综合征）（>章节54）。细菌已经死亡后是否需要施用抗生素？


图 47.1. “这可以治好发烧……”

不断减少的抗生素管理政策（由外科感染学会大力支持；见Mazuski等人，2002年）代表着一种趋势，即不再使用固定且通常持续时间长的术后治疗疗程。相反，您应该尝试将感染过程分为风险等级，并根据感染的严重程度调整给药时间。

术后管理时间

作者建议>表47.1中总结的策略。它基于以下参数：

由于在操作过程中已经处理了传染源，因此表示污染的情况不需要进行术后管理。宿主的防御可以有效去除细菌和佐剂，并辅以腹膜洗手间以及足够的组织水平的术前和术中预防性抗生素。从定义上讲，预防措施不应在即期手术后继续进行。

在局限于易于切除的器官（可切除的感染）的过程中，残留的细菌接种物很小。术后24小时的抗菌疗程应足以对周围的炎症反应进行消毒并处理肠道细菌，肠道细菌可能因易位而越过坏死肠壁逸出。

        不可切除的感染，其扩散范围超过受累器官的范围，应根据其严重程度进行分层。通常不需要超过5天的治疗后疗程。但是，某些复杂情况可能需要延长术后抗生素疗程。一个典型的例子是受感染的胰腺坏死，对于这种感染，在一次一劳永逸的手术过程中，感染的病灶难以根除。同样，对术后腹膜炎患者的感染源控制存在疑问，应考虑延长抗生素治疗时间。

应当明确的是，应避免出现发烧或白细胞增多的常见盲法，延长抗生素使用时间。发热和白细胞反应通常代表细胞因子介导的无菌性腹膜（LIRS）或全身性（SIRS）炎症反应；诚然，它们有时可能表明存在持续性或复发性感染的焦点。前一种情况是自限性的，无需抗生素即可解决。后者通常代表化脓性感染，应通过引流腹内脓肿（>章节49）或感染的伤口（>章节55）进行治疗。抗生素治疗既不能预防也不能治疗化脓性感染。它可能只能成功掩盖它。

到目前为止，您应该了解，在适当的治疗过程之外持续存在炎症并不表示继续，重新开始或更换抗生素。应该避免的是沾沾自喜地依靠一般传染病（ID）专家的建议；这只会导致昂贵且通常不必要的诊断工作，甚至更令人震惊的是，预先处方了市场上最新的抗生素（例如“地那西林”，“ lunchi-cillin”）。相反，首先应该做的是停止使用抗生素。大多数患者在一两天内发烧会自动消退，仅需进行胸部物理治疗即可。同时，进行定向搜索以寻找可治疗的内或腹膜外感染源。外科医生最适合解决患者的并发症，这就是定向搜索的含义：这种搜索是在充分了解患者的初始疾病过程，手术发现以及自然病史的情况下进行的外科疾病-简而言之，通常是ID专家无法获得的一整套信息。

作者对所谓的医学ID专家没有什么私事，他们至少在大西洋的这一侧被视为抗生素治疗专家。但是，作者有理由相信，他们中的许多人不了解“外科”感染的概念以及它与“医学”感染的区别（请参见表47.2）。

那么，ID“专家”最后一次问您有关手术结果的时间是什么时候？顺便说一句，在一项问卷调查中，作者询问ID专家是否建议在手术中获得“新鲜的”穿透结肠伤口的腹膜培养。 100％表示同意，好像作者还不知道s ***的细菌组成！因此，让他们关注艾滋病和结核病。

作者希望您认识到不必要的抗生素是错误的，因为药物中不必要的任何东西都是不良药物。另外，要付出的代价很高，不仅在经济上。抗生素与患者特定的不良反应有关（列表很长，要考虑艰难梭菌结肠炎的严重性）和生态影响，例如医院中的耐药性医院感染。

你说服了吗？

在任何紧急剖腹手术前应先开始抗生素治疗；手术后是否继续管理取决于您的发现。了解目标菌群并使用最便宜，最简单的方案。细菌不能混淆，您也不应混淆。

参考：Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery