Schein常识急诊腹部手术：46 营养

Schein常识急诊腹部手术：46 营养

“在每种疾病中，如果病人的智力良好，这是一个好兆头，并且他愿意接受提供给他的任何食物； 但相反是不好的。” (Hippocrates, circa 460–377 BC)

上帝用嘴，肚子和肠子创造了人，而不是TPN线。

您需要准备的相对较短的时间间隔为急诊腹部患者做好手术准备，因此没有营养方面的考虑。因此，仅在手术期间和之后解决此问题。在剖腹手术即将结束时，您应该考虑是否需要提供肠内通路以方便术后营养。手术后，要考虑的问题是应该给病人营养的时间和时间。

饥饿

饥饿状态处于适应状态。肝糖原存储在24-48小时内消耗完后，肝脏会使用蛋白质分解产生的氨基酸来合成葡萄糖。通过将两个主要的“专性”葡萄糖使用者，中枢神经系统和肾脏转化为酮代谢，可以在某种程度上改善功能性蛋白存储库的这种“自噬”作用。脂肪存储通过提供酮类以及通过甘油代谢增加少量葡萄糖来提供帮助。但是，受伤，疾病或手术会大大增加对葡萄糖的需求，以应对SIRS（系统性炎症反应综合征）引起的代谢亢进的需求，并为伤口修复以及骨髓及其后代提供能量。白细胞。因此，最终结果是蛋白质分解，导致全身虚弱，修复过程受损，免疫功能减弱和呼吸肌无力，继而可能导致肺不张，肺炎，呼吸机依赖和死亡。

因此，需要营养支持的依据是：

您对患者营养进行的物理和实验室评估-可以保留

        对潜在疾病的相关压力的估计

估计患者可以恢复正常饮食之前所经过的时间间隔

营养支持需求评估

您必须询问患者在手术前几周内感到不适的时间以及减轻的体重（如果有）。您还必须问他们上次吃饭的时间。通过查看该人，您可以估算出他们的理想体重，并对丢失的百分比进行“推测”。 （您的经验法则标准是寓言中的“ 70公斤重的人”。）体重下降10％以上与腹部外科手术后并发症和死亡的发生率较高相关。这将为您提供决策所需的前两个信息：

减肥百分比和可用储备

停止正常喂食的时间

血清白蛋白水平反映了肝脏代谢产物之一的合成和降解的平衡。在紧急情况下，白蛋白水平和淋巴细胞总数将是您可用来估计可用储备的唯一实验室参数。血清白蛋白水平<3 mg / dl和淋巴细胞总数<1,500与腹部手术中更高的并发症发生率和死亡率相关。

与疾病相关的压力可以粗略地估计为最小，中等或最大。不过，最好使用可衡量急性疾病严重程度的生理评分系统来表征压力，例如APACHE II（急性生理和慢性健康评估II）系统（>章节6）。压力增加与腹部手术中较高的蛋白质分解率以及并发症和死亡相关。

决策所需的第三条信息是患者可以恢复正常饮食之前经过的时间间隔。此估计基于原发疾病的性质以及所需或已执行的手术类型。例如，患有“简单”急性阑尾炎的人会停止正常进食24-72小时，而患有穿孔性憩室炎并患有全身性腹膜炎的人可能会停止进食，时间长至10-14天。

然后，利用这些信息，您可以决定哪些患者最有可能从营养支持中受益。

在频谱的一端，根据病史和检查而具有正常储备，伴有最低至中度相关压力，并且在恢复正常饮食之前估计少于7-10天的患者，不太可能受益于肠外营养支持。

在频谱的另一端，具有可用储备不足，中度至重度压力并且估计恢复正常饮食之前超过7-10天的患者可能会受益于营养支持。

肠内营养与肠外营养

营养支持可以通过肠胃（通过消化道）或肠胃外（静脉）途径提供。肠内营养的优势在于它与降低感染率，败血症，住院时间和费用有关。尽管尚不清楚肠内营养优于肠胃外营养的确切原因，但几乎所有对具有胃肠道功能的急性病成年人进行的结局研究都未能证明肠外营养改善了结局。肠胃外营养的优点是可以在胃肠道功能不正常时使用。

这不再引起争议；当肠道功能正常时，请使用它！显然，与肠外营养相比，肠内喂养更安全，更便宜且具有更多的生理功能！亚历山大·索尔仁尼琴（Alexander Solzhenitsyn）在40年前就知道了这一点，他在巨蟹座病房中写道：“如果我需要葡萄糖，那就从嘴里给我！为什么这个二十世纪的金米克？为什么每种药物都要注射？您没有在自然界或动物中看到任何类似的东西，对吗？在一百年的时间里，他们会嘲笑作者，称作者为野蛮人。”

肠内营养

口中的美味食物是理想的。口服喂养需要患者的配合，正常的吞咽机制和正常的胃动力。失去知觉和插管的患者不能吞下，但是主要问题是腹部手术后胃比肠懒。换句话说，在剖腹手术后，小肠在胃部恢复运动。术后第一天，肠道准备好吸收营养，而胃排空可能会延迟几天（>第48章）。显然，当认为术后需要早期进食或口服摄入不足时，应向远侧滴注食物-除了食道和胃。

路线

通常，当没有嘴巴时，可以选择以下喂养途径：

鼻胃和鼻肠。当胃功能不全时，前者当然不可用。后者将营养物质直接输送到十二指肠和空肠。有意识的患者经鼻插管只能用狭窄的孔和柔软的管子进行。罕见的并发症包括鼻腔狭窄，鼻窦感染，甚至（很少）由于误将喂养液滴入肺而误入支气管系统。

胃造口术和经胃空肠管。饲管可操作地直接放入胃中，然后通过幽门进入空肠。这是侵犯胃壁的外科手术。主要的并发症是在插入部位的泄漏：在管周围（这并不罕见）或进入腹膜腔（这很少见但可能致命）的泄漏。

空肠造口管。喂食管（或导管）直接插入近端空肠，如下所述。

与胃饲喂相反，直接饲喂空肠是通过随机对照试验来支持的，并且直观上来说，空腹摄食的风险更低，食物的递送更好，胃潴留的问题更少。

我应该放置空肠饲管吗？

这是在紧急剖腹手术结束时应该问自己的问题。在此阶段进行此操作比在术后进行更为方便。您应该考虑上述三个问题：该患者在7-10天内进食的可能性是多少？患者是否营养不良？这种疾病的严重程度是多少？

一名营养不良的酒精中毒患者，需要进行全胃切除术并进行食管空肠吻合以治疗上消化道大量出血，这代表了空肠（J）饲管的经典适应症。一例因开腹手术而遭受肝损伤的累及胸，骨盆和长骨的多关节病例也可以从立即进行J形管饲喂中受益。在先前营养良好的患者中进行部分胃切除术后，未标明J管放置位置，因为潜在风险超过了预期的收益。您不想将J管放置在不需要它的患者中。

在手术过程中，有三种方法可以放置J管：

经鼻：进入胃中，您可以通过触诊进入近端空肠来进行操作。优点是不需要开胃手术或肠切开术。缺点是鼻腔存在和意外移位的风险。

经胃：可使用“联合”胃造口术/空肠造口管，以允许同时进行胃抽吸和空肠营养。显然，胃切开术具有其自身的并发症，主要是管子周围的渗漏，腹膜腔的渗漏和腹壁蜂窝织炎。必须将胃精心固定在腹壁上。

        空肠造口术：可将一条16F或更大的管子穿过一个荷包的结肠肠切开术，然后在延伸至近端5–7 cm的进入部位与浆膜缝线缝合（Witzel技术）。或者，可以通过针将12或14规格的导管“隧穿”到空肠管腔中（针导管技术）。两种技术都需要将肠线缝合固定在腹壁的导管进入部位，以防止腹腔内小肠内容物的渗漏或喂养液的渗漏，如果在肠皮道形成之前不小心将其取出的话。 7-10天）。另一个有用的技巧是将袢的传入和传出部分固定到腹壁，以防止在空肠造口处扭结和阻塞。针头和导管应与肠壁隧道倾斜地刺入腹壁。这样可以防止肠-皮肤交界处的细管扭结（紧接着是折断）。

在大多数情况下，可在操作后立即开始连续的J形管饲喂。腹泻是一个常见问题，需要调整您喜欢使用的特定溶液的体积和浓度。请注意，可以将鼻空肠管插入穿过缝合线，并且可以在缝合线的近端滴入养料。

“病人不可能在吻合口上挖一个洞。”        (P.O. Nystrom)

还应注意，据报道，危重病患者接受了早期空肠喂养，这可能是由于灌注不足的肠道对代谢的需求增加所致。因此，对于不稳定的患者和接受血管造影的患者，应进行J管喂养。小肠肠梗阻可阻止J管饲喂。始终认为，在无法解决或重新出现的肠梗阻背后可能有可治疗的原因（>第48章）。

新型“增强免疫饮食”的制造商可能会与您联系。这些是管饲配方，其中包含高浓度的某些营养素，并声称“增强免疫力”，从而降低了术后感染率。这种昂贵饮食的价值值得怀疑，肠内补充氨基酸谷氨酰胺的价值也是如此。

鼻J管的术后放置

如果需要，您也可以在手术后放置经鼻J管。然而，这并不容易，并且需要在荧光检查下进行长时间的操作。一种替代方法是使用胃镜，将一根长管（例如，鼻胆管）通过内窥镜的活检通道置于十二指肠远端并在视野下。显然，术中放置要容易得多。关闭腹部之前，请不要忘记此选项。

肠外营养

无法进食且不能耐受肠内喂养的患者可能需要肠胃外营养支持，在这种情况下可能会挽救生命。肠胃外营养有三种“味道”：

        保留蛋白质的水合利用了以下事实：每天100 g的葡萄糖通过提供大量每日必需的葡萄糖来抑制肝糖异生。两升5％的葡萄糖可提供此糖量。对于一般的“不太紧张”的患者来说，这在术后的前7天就绰绰有余了。

外周肠胃外营养（PPN）除了低浓度的葡萄糖外还包含氨基酸，当在饥饿中添加“压力”时，可以提供额外的蛋白质保护作用。它可在术后饥饿的中间阶段（7至14天）或在患者外周静脉持续的时间内维持营养。之所以如此，是因为PPN是“静脉破坏者”，通常需要经常更换静脉。 （编辑要求我不要引用参考文献，但是我无法抗拒，并希望推荐Anderson等人在2003年对这个主题的出色评论）

总肠胃外营养（TPN）包含氨基酸和浓缩的葡萄糖溶液，通常在其中添加脂质溶液，即使面对最大压力，其也可以无限期提供全部营养需求。像往常一样，绕过生理学是有代价的：TPN与一长串机械，导管相关，感染和新陈代谢并发症相关，而且价格昂贵。

不要忘记补充电解质（例如镁，磷），微量元素和维生素对于需要肠胃外营养的患者至关重要。

控制高血糖

最近5至10年的数据表明，在严重疾病中，对血糖的最佳控制远比营养途径更为重要。维持血糖低于110 mg / dl可降低发病率（尤其是在ICU中的住院时间以及对呼吸机支持和肾脏透析的需要）并降低危重患者的死亡率。严格的维护要求使用持续的静脉内胰岛素输注，并且通过肠内而非肠外营养支持更容易实现。 [请不要严格控制高血糖症；记住低血糖也是危险的！

营养支持效果的衡量

必须避免长时间过度喂食和喂食不足。从长远来看，可以通过观察血清白蛋白水平反映的蛋白质合成和降解的平衡来计算最佳营养量，如白蛋白（半衰期17天），转铁蛋白（半衰期8天）或运甲状腺素蛋白（前白蛋白，半衰期48小时）。在短期内，特别是在重症患者中，可以通过比较尿液中产生的氮量（实验室分析的24小时尿液样本）与营养支持所提供的氮量来评估氮平衡（写在包装上）。

那你该怎么办？

首先，通过估算营养储备，压力程度和正常饮食的时间间隔来确定营养支持是否会有所帮助。

推迟开始营养补充剂，直到围手术期静脉液体复苏减弱了第三空间液体隔离的作用，并且最初的高代谢，高血糖生理现象有所减轻（通常在24小时之内）。

通过公式（查找时不要感到羞耻）或间接量热法计算营养需求。

研究所的营养支持。肠内营养支持应该是首选。如果在7天内肠内支持无法达到营养目标，则应建立肠胃外营养支持。

每1-4小时用胰岛素严密控制血清葡萄糖并重新评估。

        通过分析尿中氮的流失与治疗提供的氮量进行比较来衡量治疗的有效性。

“常规”口营养

幸运的是，大多数需要紧急腹部护理的患者会在几天内从肠梗阻中恢复，这是由潜在疾病及其外科治疗引起的。传统上，恢复口服摄入量是分阶段完成的。首先，有一个鼻胃管，该鼻胃管在不同的时期就位（>第45章）；然后，取下试管（根据当地教条制定的规则）。在患者自鸣得意的肠胃声音后，开始“ 流质饭食”，然后逐渐从“清液”发展到“全液”再到“软饮食”，直到允许“常规饮食”的好日子，通常表明即将出院。您的环境中是否仍在实践这种仪式或其变体？如果是，您应该知道其价值完全没有证据。实际上，有科学证据证明，以固体食物开始治疗病人与许多人仍在实践的分阶段方法一样“安全”且可忍受。

在硬币的另一面，有一些外科医生坚持认为，一名患者在结肠切除术后一天吃掉了牛排，这证明了他们精湛的手术技巧。这种态度也可能是错误的：用力来指望没有食欲的病人是什么？术后生理性肠梗阻是一种必须有一定目的的反应。当肠蠕动恢复时，食欲和进食欲望就会恢复。因此，作者的方法是让患者决定何时进食，进食什么以及进食量。患者会告诉您何时可以准备吃牛排或玉米面（图46.1）。但是，这当然不适用于病态肥胖的患者，该患者在进行阑尾切除术后一个小时内因穿孔性阑尾炎而要求一个巨大的比萨饼，这在北美“肥大地带”并不罕见。


图 46.1.  术后第1天：“让他吃点东西……”

结束语

在结束之前，让作者与您分享一些事实：

作者知道长期饥饿可能是有害的，但尚无确切证据表明手术后早期再喂养是有益的。

作者知道，与术后TPN相比，肠内营养与更好的结果相关。但是，在任何一项研究中都没有非饲喂对照组的情况下，尚不清楚肠内营养是否可提供特定的益处或TPN是否与并发症发生率增加相关。

有证据表明，术后早期肠内营养可能会对呼吸功能产生不利影响。

有证据表明，严格控制高血糖与危重手术患者的预后更好有关。

营养不良，压力紧张以及恢复正常饮食前的间隔很长，常常使腹部灾难及其手术治疗复杂化。这些因素的结果是通过功能性蛋白质的自体食人化以及相关的发病率和死亡率来产生免疫轻瘫。某些患者的营养支持可能有助于减轻这些影响。在制造商，营养医院服务或“ TPN团队”的推动下，当前的趋势是向手术患者不必要的过度喂食，从而增加发病率和成本。人工喂养是一把双刃剑。因此，要谨慎谨慎。

“有些人似乎永远无法允许患者使用自然界设计的渠道来获得营养。 ……消化道提供的食物和液体使组织能够选择并保持所需的食物，并拒绝对要求有害或过剩的食物。” (William Heneage Ogilvie, 1887–1971)

“在大多数情况下，不宜食用与患者相符的食物，不宜食用。” (Mark M. Ravitch, 1910–1989)

参考：Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery