Schein常识急诊腹部手术：45 术后护理

Schein常识急诊腹部手术：45 术后护理

“外科医生什么时候……会紧张？不在操作期间。但是，基本上，外科医生会在手术后开始紧张，这时由于某种原因，患者的体温会下降，或者胃保持肿胀，而不必用刀打开腹部，而是在自己的脑海中，看看发生了什么，了解并理解。说对了。时间流逝时，您必须抓住尾巴。”（亚历山大·索尔仁尼琴（Alexander Solzhenitsyn）

作者重复一遍：“只要腹部打开，您就可以控制它。一旦关闭，它将控制您。”

长时间的手术已经完成，让您尽享术后甜美的“高”和兴高采烈的感觉。但是很快，当您的内啡肽血清水平下降时，您就开始担心结果。担心，您必须确保，猛男的态度是灾难的根源。作者无意在此对术后护理进行详细讨论，也不打算编写新的外科重症监护手册。作者只希望与您分享一些基本的戒律，这些戒律可能会被遗忘，淹没在花哨的技术和头中。以下是一些术后护理的实用戒律。

了解你的病人

这不是开玩笑！不知道患者术前和术中细节的人，作者会多久遇到一名术后患者？ “临时采用”此案的人更容易犯管理错误。一旦您对病人进行手术，他或她就是您的。共同的责任意味着没有人对桥脑负责！

触摸检查您的病人

触摸检查您的病人-不要仅从床脚检查。仅检查图表或重症监护病房（ICU）监视器是不够的。每天至少两次看病人，闻一下并触诊病人。在伤口敷料下烹煮出无疑的脓肿时，乞求只在床边排干，为患者加载静脉抗生素或CT扫描患者的腹部会不会很尴尬？

列夫·托尔斯泰（Leo Tolstoy）在《战争与和平》中写道：“当他来到自己身边时，大腿骨头的碎裂部分已经被拔出，撕裂的肉被切开，伤口被包扎了。水被洒在他的脸上。安德烈亲王一睁开眼睛，医生就弯下腰，一言不发地吻了吻他的嘴唇，然后匆匆走了。“作者不是要你亲吻你的病人，只要抚摸他们！而且，您可以拥抱他们的妻子或丈夫。

治疗疼痛

您知道不同的药物及其给药方式。当然，您总是要开术后镇痛药，但点药还远远不够。大多数随机询问的术后患者抱怨他们的疼痛治疗不足。护士通常会镇痛。你是当场的人；将疼痛视为“第五生命体征”，并确保您的患者不会遭受不必要的痛苦。

不要在水平位置“钉死”患者

通常，水平的“现代”患者被监视电缆，鼻胃（NG）管，静脉管线，引流管，腿泵和导尿管的束线束缚，被水平“钉死”。尽快使患者摆脱这些用具；没有您的命令，护士将不会这样做。您的病人越早起床，坐下或走动，回家的速度就越快。相反，使患者保持仰卧位会增加肺不张/肺炎，深静脉血栓形成（DVT）和褥疮性溃疡的发生，并延长麻痹性肠梗阻，所有这些都加剧了SIRS的炎性反应（系统性炎性综合征） 。请尽快（ASAP）使您的患者下床，这通常意味着手术后几个小时。如果护士不愿或懒惰，请自己将患者抬下床，始终提供示例。

减少塑料和橡胶负荷

监测功能可作为检测生理失调的预警系统，因此可以立即采取纠正措施。在每个患者中采用的监测的侵入性应与疾病的严重程度成正比：患者越病，使用的监测管数量越多，生存的可能性就越小。

有关当今可用的监控方法的不断增长的完整讨论超出了本章的范围。但是，请注意：

为了能够响应监视生成的警告信号，您必须完全了解所采用的技术。您应该能够区分真正的急性生理变化和观察的电气或机械伪影。

要了解，所有监测方法均可能导致特定于该技术或由患者相关变量引起的大量潜在错误。机敏和合理的临床判断至关重要。

由于技术的进步，监控变得越来越复杂（和昂贵）。此外，对于外科ICU中的大量医源性并发症，监测技术是可行的。区分使用监测，不要屈服于Everest综合征：“我攀登是因为它在那里。”在开始进行侵入性监测之前，请问自己：“该患者真的需要它吗？”请记住，有更安全，更便宜的替代侵入性监测的方法；例如，在一个稳定的患者中，由于可以使用常规血压计测量血压，经皮确定PO2并通过静脉切开术进行血液检查，因此请移除动脉。每次看到患者时，都要问自己以下哪些可以切除：NG管，Swan-Ganz导管，中央静脉线，动脉线，外周静脉线，Foley导管。

NG管术后长期进行NG减压以对抗胃和肠肠梗阻是一种常见的习惯。 NG管“保护”远端放置的肠吻合的概念是荒谬的，因为每天在减压胃下会分泌出几升果汁。鼻胃管对患者极具刺激性，会干扰呼吸，引起食管糜烂并促进胃食管反流。传统上，外科医生会保持试管直通，直到日产量降至某个体积以下（例如400毫升）；这样的政策常常导致不必要的酷刑。反复证明，大多数剖腹手术患者不需要鼻胃减压-甚至不需要遵循上消化道手术-或最多需要一两天。在能够保护呼吸道免受误吸的完全清醒的患者中，大多数患者可以安全地省去NG管。紧急腹部手术后，对于机械通气的患者，被阻塞的患者以及肠梗阻的手术后，必须进行鼻胃减压。在所有其他情况下，请考虑在手术后的早晨取出NG管。如有疑问，您可能希望帽或删除之前夹住管12个小时，观察一下，这是患者耐受。患者的一个小的百分比将需要因为术后早期小肠梗阻或持续性肠梗阻（>章节48）被重新插入所述管中。

引流管尽管广为人知的说法是不可能有效地引流游离的腹膜腔，但引流管仍是普遍使用和误用的方法（见第12和42章）。除了提供错误的安全感和保证感外，引流管还会侵蚀肠子或血管并促进感染并发症。作者建议您将排泄物的使用限制为排泄已确定的脓肿，以排除潜在的内脏分泌物（例如胆汁，胰脏），并在无法将肠外化时建立可控制的肠瘘。被动的开放系统引流为微生物提供了双向途径，应避免使用。仅使用远离内脏放置的主动，封闭系统引流系统。人们相信，可能的渗漏会导致瘘管而不是腹膜炎，而使吻合口附近的引流管是一种长期存在但未经证实的教条。已经证明引流管有助于缝合线的裂开。诸如“我总是将结肠吻合术排空7天”之类的政策属于外科手术的黑暗时代。达到目的后，立即将其清除。

有选择地进行术后检查

不必要的诊断程序或指示的诊断程序中的解释错误通常会导致假阳性结果，进而导致诊断或治疗措施的侵入性升级。附加的发病率是不变的价格。如果测试结果不会影响您的管理，请不要订购该测试。

意识到问题通常在于手术现场

除非另外证明，否则手术患者发烧或“脓毒症”的病因通常位于手术的主要部位。当患者因腹腔内脓肿而缓慢陷入多器官功能衰竭时，不要通过对患者进行“肺炎”治疗而成为“外科鸵鸟”（图45.1）。

术后“问题”通常发生在手术现场。

不要表现为“外科鸵鸟” ...


图 45.1.温度不是疾病。不要这样对待

术后发烧代表患者对各种损伤的炎症反应桥脑（SIRS），包括感染以及手术创伤，肺不张，输血等。 SIRS并不总是意味着败血症（败血症= SIRS +感染）。因此，发烧不应自动用抗生素治疗。也不应用退热药窒息，因为高热的已被证明对宿主的防御有益。您将不得不为此与您的护士争论。他们声称，“患者会更舒适”，“他会抽搐”，“作者总是使用泰诺”。温度的绝对水平没有其趋势重要，并且在人为抑制温度时，很难评估这个重要信号。

“从某种意义上说，发烧是一种有益的过程，可以保护经济。”（奥古斯都·查尔斯·伯奈斯，1854-1907年）

避免用抗生素毒害患者

为患者量身定制抗生素。只要患者在医院内及以后，就应避免使用抗生素的常规做法（>第47章）。

节约输血

通常，血液或衍生产物的量与急性外科疾病的结果成反比且独立地相关。捐赠的血液具有免疫抑制作用，并且与感染，败血症和器官衰竭的风险增加有关，更不用说其他众所周知的危害了。从长远来看，癌症患者如果接受输血治疗，其长期病情将会恶化。仅在绝对必要时才给患者输血。仅需要一单位血液的患者根本不需要任何血液。对于绝大多数患者，30％的血细胞比容是令人满意的。除非患者重病或患有潜在的心肺疾病，否则作者很少给血红蛋白高于8 g％的术后患者输血。

不要将患者淹没在咸水中

当前，术后液体管理的夸张“协议”提供了过多的水和盐分，导致强制性体重增加和组织肿胀。而且，水肿的组织不能很好地起作用并且不能很好地愈合，从而导致较高的内科和外科并发症（参见章节6中的社论评论部分）。您患者的全部需求是足够的水以弥补不可思议的损失（500–1,000 ml），并提供0.5 ml / kg / h的尿流量。额外的损失（例如，通过NG管）应临时进行选择性替换，但写一份150 ml / h生理盐水的订单并入睡会导致患者肿胀。您必须阅读Brandstrup等人的文章。 （2003年），以了解术后限制输液可能如何帮助您的患者。并且，尽快摆脱静脉管线！

静脉注射的液体绕过了人体建立的所有防御系统，以保护自己免受任何成分的过多侵害，防止细菌进入。 ……它们为病人提供了外科医生认为他的组织需要的东西，以及这些东西必将得到的。 （威廉·海尼格·奥吉维，1887-11971年）

不要饿死或喂饱病人；尽可能使用肠内途径（>章节46）

请不要用无用和毫无根据的仪式来折磨患者，在几天内将允许的口服液消耗量从每小时30毫升逐渐增加到每小时60毫升再增加到90等等。

认识和治疗术后腹内高压（>章节40）

预防深静脉血栓形成和肺栓塞

在紧急手术的术前混乱中，很容易忘记DVT的预防。当飞行员在进行任何飞行之前都要经过检查清单时，在操作之前，您应该先注射皮下肝素并放置抗DVT气动装置。只要患者继续处于高血栓形成危险中，就应在术后继续进行DVT预防。选定的患者（例如，癌症手术后）可能需要在家中继续预防DVT。

成为领导者并承担责任

许多人倾向于在术后病人周围跳舞，并提供咨询和建议。但是请记住，这不是他们的耐心。他或她是你的。在死亡率和发病率会议上（或在法庭上），其他人会说：“我刚刚提供了咨询”（第59章）。您对患者管理各个方面的最终责任完全掌握在您手中。知道何时需要帮助，最好是从一位导师那里寻求帮助。正如弗朗西斯·D·摩尔（Francis D. Moore）所说：“即使不确定要提供帮助，也要寻求咨询；但是，请明智地征求意见并有选择地运用它。盲从麻醉医生，医学强化专家或其他现代“专家”放弃对术后患者的护理可能会带来灾难。在这个现代手术时代，最好与拥有您的护理理念并且在您自己以外的领域拥有专业知识的同事建立紧密的工作关系。作者都需要帮助遭受多系统故障的患者。尽管作者可以解决腹部问题，但确实需要帮助和建议来适当地管理心脏，呼吸和肾衰竭。正如马克·拉维奇（Mark Ravitch）所说：“聘请顾问的问题是您可能有义务听取他的建议”（图45.2）。


图 45.2.  “谁失踪了，伙计们？ 足科医生在哪里？”

分析您的护理

说完所有步骤后，退后一步并评估您的管理。 问问自己：“我做得好吗？”和“下次遇到这种情况下我能做得更好？”您还能如何做得更好？

“当患者正在吃芝士汉堡并且不记得您的名字时，手术已经结束。” (Leo A. Gordon)

参考：Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery