Schein常识急诊腹部手术：43 腹部闭合

Schein常识急诊腹部手术：43 腹部闭合

大咬合，连续单丝缝合，最重要的是避免张力。这是避免开裂和突出的方法。

最后，是时候“摆脱困境”了。您整夜都在工作，很容易仓促完成。但是，不耐烦是不可取的，因为正确的腹部闭合可保护患者免受腹部伤口裂开（以及随后的疝气发作）和极大的屈辱（“每个人都知道”）。是的，您很累，但是在关闭之前，停下来思考一下；问您的助手：“作者忘了做什么吗？”请参阅第44章中的清单。

通常，由于组织质量差，腹腔内压力升高，技术缺陷或所有这些因素的结合，导致腹部闭合失败。极少数情况下，缝合线结会解开或损坏的缝合线会断裂，但更常见的是，缺陷在于组织而不是缝合线。要实现安全关闭，请牢记（和动手）以下讨论。

封闭原则

缝线材料

使用不可吸收的（例如尼龙或Prolene）或“延迟的”可吸收的（例如PDS或Maxon）单丝缝合线。尽管从伤口修复动力学的角度来看，迅速使用的材料（如vicryl和Dexon）仍然不合逻辑，但仍被广泛使用。那些喜欢这种缝合材料的人会产生疝气供作者其他人修复。另一方面，未吸收或吸收缓慢的缝合线材料会将伤口边缘保持在一起，直到其拉伸强度接管为止。单丝缝合线是有利的，因为它们更好地滑动，对组织造成较少的“锯伤”，并且当以优选的连续方式使用时，其沿伤口的长度均匀地分布张力。编织的不可吸收材料（例如丝）的使用与慢性感染性鼻窦的形成有关，作者希望这属于较远的历史。单丝材料不易断裂，但是在插入过程中损坏缝线会使这种可能性更大。因此，重要的是避免用镊子夹住缝合材料本身，因为这会损坏其完整性并削弱其强度。

“大量关闭”

如大量研究文献所述，“质量封闭”是首选技术。它已广泛用于闭合中线切口，但与闭合横切肌肉切口同样有效。但是，对于后者，许多外科医生仍然更喜欢分层（后筋膜-前筋膜）闭合术。作者也这样做。例如，要闭合肋下切口，作者将从中央向侧面开一个环状PDS 1，并取下后鞘；在外侧拐角处，作者将锁住缝合线，然后将其向内跑回，取下前鞘，然后在切口的内侧拐角处打结。

大块闭合需要以连续的方式对腹部壁的所有结构进行单层缝合，以提供“一个强烈的疤痕”。这里的秘诀是从伤口边缘至少1 cm处截取大量组织。咬口应紧密隔开，以免产生大于1厘米的间隙。避免将筋膜咬合中的肌肉排除在外的常见错误；这看起来很吸引人，因为肌肉被隐藏在筋膜下面，但不会产生所需的“块状疤痕”。同样重要的是要在缝合线上设置正确的张力（>图43.1）。如果拉得太紧，缝合线会被勒死和坏死。如果缝合线太松，伤口边缘就会张开。请记住，在您闭合（或应该闭合）时，肌肉会放松，并且术后它们会恢复正常。伤口中的组织会肿胀，腹围也会增加。所有这些变化使伤口闭合更加紧密。如果将缝合线拧紧，则在发生这些变化时必须让位—组织撕裂。缝线长度与伤口长度之比至少为4：1将确保适度但牢固的闭合张力。切口的角是闭合的致命弱点，尤其是最后闭合的角。不要担心角落的完全封闭，因为您担心会伤害下面的肠子；有完成这项工作的好技巧-向您的一位导师学习。


图 43.1.  “杰克，你在做什么？”……“老板告诉我把它关紧”……

不要伤害经常排向大针头的下面的肠子。手术结束时，麻醉师总是向上帝发誓，病人“最大程度地放松了”。麻醉师的谎言。让麻醉师再次让患者放松—不要妥协。用任何可用的仪器保护肠子；根据作者的经验，最好的是市售的橡胶“鱼”卷收器。助手的手可能也可以用于此目的，但是在周围有所有肝炎和艾滋病毒的情况下，作者发现没有多少自愿者愿意伸出手来。

作者建议使用“环形” 1号PDS缝合线。它是一种缓慢吸收的单丝，通常足够长以提供4：1的缝合线到伤口的比率。第一次咬合后，将针头穿过环圈即可，无需再打结。作者手中的最后一个结就是“阿伯丁”。作者将其切长约5毫米，并用任何可吸收的细缝线将其埋在皮下空间中。

皮下空间

现在，当筋膜闭合时，您如何处理皮下组织？没有。没有证据表明使用皮下脂肪近似减少所谓的死腔会减少伤口并发症。相反，皮下缝合线就像异物一样，勒死了活的脂肪，而没有产生更令人满意的伤口。皮下引流会增加感染率，几乎没有迹象表明。普通盐水冲洗已被证明是无用的，但已证明局部抗生素（溶液或粉剂）的使用可进一步降低已接受系统性抗生素预防的患者被污染伤口的伤口感染率。

“延迟的主要”或“次要的关闭”

腹腔镜手术被污染或感染后，根深蒂固的“延迟的原发”或“第二次闭合”仪式如何？

作者认为这些技术很少使用。尽管外科医生沉迷于传统，但几年前在某些情况下汲取的经验教训今天不一定是正确的。因此，在20年前，如果错误地给予了抗生素预防性治疗，厚重的丝缝线被埋在了脂肪中，橡胶引流管迅速渗入每个伤口，那么最初闭合伤口的感染率是无法忍受的。如今，另一方面，通过适当的手术技术和现代的抗生素预防措施，在大多数急诊剖腹手术病例中，可以对伤口进行原发性缝合。伤口感染发展时，通常会因地制宜。因此，将所有受污染的，可能被感染的伤口张开（等待自发或继发性闭合）会产生不必要的身体和财务疾病。在极少数情况下，作者决定留出伤口，通常是在患有严重的化脓性或粪便性腹膜炎的患者中，计划再次手术的患者中，或者是在腹腔镜中。在绝大多数患者中，作者用抗生素冲洗皮肤下皮组织（筋膜闭合后），并用吻合钉或间断缝合闭合皮肤。但是，真正的现代外科医师很乐意用皮下可吸收材料缝合来闭合大多数伤口。这消除了安排钉书钉或缝合线移除的不舒适感和费用，并提供了更整齐的疤痕。 （这是家人和患者看到的唯一的部分，您会惊讶地发现这对于某些患者来说有多重要。）偶尔的伤口感染不是灾难，而且易于治疗（>第55章）。

高危腹部关闭

关于高风险的腹腔闭合术，传统上，在系统性（例如癌症）或局部（例如腹胀）因素导致伤口裂开（>章节53）的患者中，外科医生一直使用“保留”缝合线。那些沉重的“贯穿式”间断缝合线在所有腹壁层（包括皮肤）上咬了至少2厘米，从而防止了内脏的脱落，但没有发生晚期疝气。

作者发现传统的保留缝合线没有用处，经典的保留缝合线会切穿皮肤并产生顶壁损伤以及难看的皮肤伤口和疤痕。相反，作者建议您在选定的高风险闭合物中放置一些间断的全层缝合线（不包括皮肤），以消除连续闭合物的张力。如果后者在任何时候都失败了，那么间断的缝合将防止筋膜边缘分离和去除内脏。1

Coeditor P.R.评论：没有证据支持这一点。而且，如果大容量缝合线的机械上可靠的滑轮机构失效，那么这些小小的缝隙缝合线将无法生存。

然而，关键的考虑是在腹腔内高压中使用保留缝合线和腹胀的结果。在过分紧张的情况下强行闭合可能会导致腹部隔室综合征，并带来有害的生理后果（>第40章）。因此，当筋膜被破坏时（如多次腹部再次进入后的情况），或者当闭合可能会产生过多的腹腔内压力时，作者建议您不要闭合腹部，而要用临时的腹部闭合装置覆盖腹部（ TACD；“剖腹术”）（第40、52.2和53章）。

仅闭合皮肤

有时，当作者希望避免筋膜闭合而又不想使患者遭受与剖腹手术无关的低发病率时，作者会不缝合筋膜而闭合皮肤。对于这种方法，理想的情况是您无需再手术，而内脏的“鼓胀”可防止筋膜闭合而不会产生过度的紧张感。当然，所有幸存的患者都会发展成大切口疝。年老体弱的人将在疝气中度过余生。在另一些情况下，选择性疝修补术的发病率低于剖腹手术的发病率。关于如何做：总是将网膜撒在内脏上，如果有的话。用2-0尼龙间断褥式缝合线缝合皮肤，咬住皮肤边缘至少1 cm。在获得您批准之前，请勿让任何人移除这些缝合线-通常在三周之前。请记住：患者自身的正常皮肤要比VAC（真空辅助闭合）系统或植皮好。

最后，请记住：用单丝连续咬大块，不要太紧-这是避免裂开和疝的方法。

“腹部闭合：如果看起来不错，那就太紧了；如果看起来太松散，那就还好。” (Matt Oliver)

参考：Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery