Schein常识急诊腹部手术：42 腹腔引流

Schein常识急诊腹部手术：42 腹腔引流

外科医生的技术越不完善，引流的必要性就越大。(William Stewart Halsted, 1852–1922)

腹腔引流的历史与外科手术的历史一样悠久。然而，腹腔引流一直是一个有争议的话题，在实践中经常混淆并受到局部教条的影响。因此，在100年前，热衷于引流的爱好者，例如罗伯特·劳森·泰特（Robert Lawson Tait，1845-1899年），他说：“当怀疑需引流时！”有些怀疑论者，例如叶茨（Yates，1905年），都知道“引流的人们”。通常，腹膜腔是生理上和生理上的不可能。而且，像往常一样，还有不确定的因素，例如约瑟夫·普赖斯（Joseph Price（1853-1911））：“有些人热衷于倡导它，有些人则在很大程度上拒绝对此，有些人对此持不冷不热的态度，最后，有些人没有信念，要么赞成还是反对…………机会还是心血来潮，不是逻辑所能决定的。”

一个世纪过去了，在此期间，外科手术和辅助护理取得了惊人的进展，但是引流又如何呢？今晚因腹部污染和感染而进行紧急手术后，作者应该找谁排干？

>章节49中讨论了原发和术后腹部脓肿和集合的经皮引流。

引流分类

外科医生可能会由于以下原因引流腹部：

治疗：

为确定的腹腔内污染或感染（例如阑尾周围脓肿，弥漫性大便性腹膜炎）提供出口

        通过创建“受控”外部瘘管来控制其他方法无法控制的感染源（例如，用于十二指肠缝合线泄漏）

预防措施：

为了防止反复感染（例如，希望通过清除残留的血清和血液来防止脓肿的形成）

控制缝合线的“预期”或“预期”泄漏（例如，结肠吻合术的引流，十二指肠闭合或胆囊管闭合）

警告并发症（相信引流会响起有关术后出血或吻合口漏的警告钟声）

但是，让作者通过普通外科医师的眼光来处理这个问题，而不是使用严格的分类方法进行研究：当前的做法是什么？对于常规的腹部手术后的引流，当前的做法应该是什么？

什么是“当前实践”？

在探索急诊手术后腹部引流的发生率时，已发表的文献并没有太大帮助。因此，作者就SURGINET（互联网上的国际外科讨论论坛）成员中的普通外科医师对他们的腹部引流方法的观点进行了民意调查。

可能使用引流管的常见情况

问题：坏疽性阑尾炎阑尾切除术后是否应该引流？这不是“简单的”或“蜂窝织炎性”阑尾炎，而是坏疽性阑尾炎。骨盆周围或骨盆中有一些液体，但没有明显的脓液（>第28章）。

答：在这种情况下，只有2％的响应者会流失。

问题：阑尾切除术后穿孔的阑尾炎伴局部脓液形成，您是否应该引流？因此，现在阑尾已穿孔，您将其取出并吸走漂浮在其周围的脓液。有时，您会破坏由网膜或小肠形成的粘连，并暴露出一个小的脓肿。当您将吸力插入骨盆时，您需要排空几毫升的脓液。您所做的操作可能是开放的或腹腔镜的（>第28章）。

答：在这种情况下，只有20％的响应者会考虑引流。

问：阑尾切除术后穿孔性阑尾炎伴有脓液扩散，您是否会引流？在这里，作者处理的是那些被忽视的高级病例之一，其中穿孔的阑尾与“无处不在”的脓液相关联-在骨盆，右结肠周围的沟甚至上腹部（>章节28）。

回答：同样，有80％的响应者不会使用引流管，但有一种地理模式：虽然几乎没有北美和拉丁美洲的替代物会引流，但亚洲的许多外科医生都会引流。这种差异与外科医生如何看待弥漫性腹膜炎引流的价值有关。参见单独的部分进行讨论。

引流急性阑尾炎（>章28）

与本书其他地方一样，作者将不对现有的有关急性阑尾炎引流的文献进行详尽的综述，而只会提及Petrowsky等人最近对此类研究进行的出色荟萃分析。 （2004年）得出结论：“引流并没有减少术后并发症，甚至对粪便瘘管的发展似乎有害（仅在引流患者中观察到了粪瘘的发展）……在任何情况下都应避免引流。作者同意：阑尾切除术后不必进行细胞织造术或坏疽性阑尾炎引流术。似乎大多数外科医生都明白这一点。但是，有局部脓液形成的穿孔性阑尾炎怎么办？即使文献不能支持甚至谴责这种情况下的流失，作者的响应者中仍有五分之一会流失。许多人认为“形成的”或“不塌陷的”脓肿是引流的良好指征，这可能就是为什么一些外科医生感到被迫在任何脓液中留下引流管的原因。但是，与穿孔性阑尾炎相关的脓肿永远不会消失。在您打破墙壁并排空脓液之后，脓肿的潜在空间被相邻的肠，肠系膜和预兆填充。因此，感染源已被清除，腹膜已通过“腹膜洗手间”进行了清洗，现在，在短时间的全身性抗生素支持下，出色的腹膜防御机制完成了根除细菌的过程，而不受异物干扰（即引流）。

阑尾残端的不安全闭合是不合时宜的排泄声音：通过在缝合线或吻合线中包括相邻盲肠的“蒂”，可以“安全”闭合（即使在极少数情况下，当阑尾底部穿孔时）壁。如果阑尾炎与弥漫性腹膜炎有关，作者将近四分之一的反应者会使用引流管。但是，正如作者将在本章后面讨论的那样，那些提倡在一般性腹腔内感染中引流的人，在这种情况下（在达到感染源控制后）引流是徒劳的。

问：对于严重的急性胆囊炎，在开腹或腹腔镜胆囊切除术后，您是否会引流？现在，您正在对晚期急性胆囊炎进行“困难的”腹腔镜胆囊切除术。解剖并不容易；这是耗时的并且与来自肝脏的刺激性渗出物相关。或者，也许您被迫转换为开放程序以完成手术。您会在胆囊床或肝脏下方留一个引流管（>第20.1节）吗？

答：三分之一的响应者会流失。

胆囊切除术后引流

用于急性胆囊炎（>章节20.1）

根据大量的数据显示，对于引流术没有任何好处，直到开腹胆囊切除术时代结束时，例行引流术（一次胆囊手术的圣牛）从许多中心消失了。但是，如果常规引流在开腹胆囊切除术中无益，为什么要在腹腔镜下进行？

从开放性胆囊切除术时代的超声检查中众所周知，大多数胆囊切除外科手术收集物，无论是由胆汁，血清还是血液组成，都没有症状，并且被腹膜自行吸收。但是，排泄物比排泄粪便或脓液更有效地排泄胆汁。因此，如果外科医生有理由担心未解决的或潜在的胆漏，则留个引流管是合理的。例如，如果在部分大胆胆囊切除术中不能可靠地控制囊管开放；灌洗液或胆囊床中的胆汁染色（提示可能遗漏了Luschka导管），或由于任何原因似乎无法完全封闭胆囊管。因此，大多数患者不需要引流管，但是如果您担心胆汁泄漏的可能性，那就留个引流管吧！大多数下水道几乎什么也没产生。通过排泄大量持久的胆汁，预防性引流仅在极少数情况下可用于治疗。非常重要的是，应尽快清除有这种朦胧迹象的引流管。 24小时后干流失表明它发挥了有限的作用。最后，霍华德·凯利（Howard Kelly，1858–1943）说：“引流是不完美手术的供认。”转换成开放过程并安全地缝合超短胆囊管可能比依靠错误的夹子闭合和引流管更好。

问：用网膜修补穿孔的消化性溃疡后，您会放下引流管吗？您刚刚用网膜修复了穿孔的十二指肠溃疡。您会留下引流管吗（>章节18）？

答：百分之八十的响应者不会。

穿孔性溃疡网膜切除术后引流（>章节18）

专门针对穿孔性溃疡网膜切除术后引流的文献很少，但不支持引流。大网膜修补程序，如果正确执行和测试（>第18章），则应防泄漏。此外，泄漏发生时通常不会节省“下水道”。1 当泄漏发生时，对引流道的徒劳依赖只会延缓救生性重新操作并加速死亡。

腹腔镜网膜修补术（一种越来越流行的程序）又如何呢：它应该改变引流的（非）适应症吗？由于网膜穿刺术后的渗漏是如此罕见，而且与腹腔镜修补术相比开放性如此之大，因此很难理解，在腹腔镜修补术之后，渗漏是否更为普遍。但是，作者那些曾经开放过网膜检查的人应该被惊醒，以观察到腹腔镜手术后出现漏气的报道。可能是由于“学习曲线”，无法感觉到缝合线上施加的张力以束缚补片，或者依靠缝合线闭合而不是使用网膜使腹腔镜方法更易于渗漏。但是，引流将有助于避免随之而来的灾难吗？作者对此表示怀疑（>第十八章）。因此，如果您知道如何进行适当且安全的网膜修复，则将其排干将是多余的。如果您正在学习进行腹腔镜修复（随着消化性溃疡的发病率下降，您可能永远都无法达到学习曲线的顶部），那么您可能会希望排空。如果泄漏发生，将无法避免重新操作的需要，但是可能会提前警告您这种情况。另一方面，与时常放置不佳且无生产效率的引流管相比，进行适时的对比研究（无论是否进行计算机断层扫描[CT]）都可以为您提供更多信息。

问题：您是否会按照Hartmann手术对乙状结肠憩室炎或癌症进行引流？对于穿孔的乙状结肠憩室炎或癌，在结肠切除术和原发性吻合术后，您会放置引流管吗（>第26章）？

答：关于急诊切除穿孔的乙状结肠而无或有原发吻合的引流这两个问题可以一起讨论。在这两种情况下，结肠切除术都可以实现放射源控制。因此，引流的理由是“治疗性的”（帮助治疗相关的腹膜内感染）或“预防性的”（防止收集或“控制”缝合线潜在的渗漏，例如直肠残端闭合）。大约有三分之二的回答者不会经常抽空。

1A十二指肠的“侧面”泄漏是非常严重的并发症，仅靠简单的引流几乎是无法控制的；取而代之的是，为了增加生存的机会，需要重新手术以阻止渗漏（例如Billroth II胃切除术）或至少将“十二指肠侧瘘”转换为更易于管理的“十二指肠末端瘘”（例如，胃空肠造口加管十二指肠造口术）或“十二指肠排除”-幽门关闭和胃空肠吻合术）。

紧急左结肠切除术后有无吻合术的引流（>章节26）

在过去的30年中，对结肠切除术后的引流问题进行了激烈的辩论。支持者声称，如果发生吻合口漏，引流管将避免再次手术，而批评家则认为引流管实际上是造成泄漏的原因。 Petrowsky等人的综述和荟萃分析将很难改进。 （2004年），否认引流带来任何好处。即使是通常过于谨慎的《 Cochrane评论》也得出结论：“没有足够的证据表明结直肠吻合术后的常规引流可以防止吻合和其他并发症。”

支持引流的人给出的理由各不相同：

        首先是通过排干在手术过程中发现并已经排干的结肠周脓肿或清除分泌物来帮助抵抗残留的或预防复发的腹腔内感染。本章已经讨论了腹膜引流对实现这些目标的无用性（见急性阑尾炎），需要再次强调（见下一个问题）。

第二是在吻合口漏出的情况下排出吻合口。但是，无论如何，在紧急情况下肯定不应该建造高风险，易于泄漏的吻合口；此外，正如文献所指出的那样，如果泄漏确实发生，引流沟也无济于事-更不用说它们倾向于提供的错误的安全感了。

给出的第三个原因是在直肠闭合处（Hartmann囊）泄漏时提供引流。但是，远离结肠炎症的健康直肠的牢固缝合器或手闭合应提供防漏的闭合。但是，当闭合被认为“太困难”时，应按照已故利兹的John Goligher的主张，使直肠残端保持部分开放（围绕输卵管）。在任何情况下，只有病理乐观主义者才能希望粪便会爬上引流管并流出骨盆，也就是说，如果引流管尚未被血纤蛋白，血凝块或粪便堵塞。结论：紧急结肠切除术后的引流道浪费时间！

题。在全身性腹膜炎（>第十二章）中，您是否会引流腹膜？

答：在全身性腹膜炎中，只有约三分之一的反应者会排泄腹膜腔。

全身性腹膜炎的引流（>章12）

弥漫性腹膜炎患者引流与不引流的比较研究从未进行过，因为这种情况下引流的无用性是外科感染专家早就意识到的。外科感染学会认可的现代观点认为：

弥漫性腹膜炎患者不可能排空腹腔。因此，除非以下情况，否则不建议在这些患者中使用引流管：（a）引流管用于术后灌洗； （b）将引流管放入明确界定的脓肿腔内；（c）引流管用于建立可控的瘘管。”

作者还记得，当作者是初级居民时，术后患者的扩张腹中的每个象限都伸出了多个橡皮筋。那些引流管产生了一些旧血，或者也许是一点脓液或难闻的气味。然后，患者会死于“肺炎”。死亡是作者的愚蠢-相信这些引流管很有用。作者逐渐了解了它们的价值：所有腹膜内引流在24-48小时内被相邻组织密封，除非被诸如胆汁的液体流出物“灌注”。因此，在腹膜炎中，如果您使用吸引引流器，则几乎不会引流，而如果您留有芯吸的橡胶引流器（例如Penrose，“波纹状”），引流器只会引流其产生的感染道。

在一般的腹膜炎中使用引流管的唯一指征是控制不可控制的感染源，例如十二指肠缝合线漏出或胃食管吻合漏出。如前所述，作者对明确定义或形成的脓肿作为腹膜引流的指征表示怀疑。这种“脓肿”是脓液的一部分，属于腹膜炎的一部分。撤离后，应像对待其余感染的腹膜一样对待它们。让腹膜防御和抗生素发挥作用。总之，弥漫性腹膜炎的引流是没有意义的。然而，经常发生反复或持续的腹腔内感染，可能需要经皮引流（>第49章）或再次手术（>第52章）。引流管不会改变这一点。

问题：在什么情况下您总是会消耗掉？

答：没有足够的数据来支持任何“科学”观点，但是以下是有经验的外科医生认为“必须引流”的情况：

胆汁或胰液泄漏的可能性很高。这是第一迹象，正确的是。胆汁和胰液收集良好，并通过下水道排出。排泄胆汁或胰脏的漏气可能会挽救生命并且可以治愈。

建立含有脓液的脓肿。这是第二大迹象，表明许多外科医生认为格式正确的脓液收集值得引流。许多响应者强调“非崩解性脓肿”或“壁厚的脓肿”一词可作为引流管的指征，但作者想知道，有人真的在腹部发现这种动物吗？

对“源代码管理”不满意。它与其他症状重叠，例如胆汁渗漏，尿液渗漏或无法将渗出的近端空肠或十二指肠外化。

困难的十二指肠缝合线。 Billroth II胃切除术后“困难”或易漏十二指肠残端是预防性引流的另一合理指征。腹膜后十二指肠更容易渗漏；因此，将其引流是有道理的（例如，在进行十二指肠切开术以控制内镜逆行胰胆管切开术[ERCP]和括约肌切开术后的出血>>章节30）。

其他指示。当可能发生尿液渗漏时，预防性引流是另一个很好的指标，食管缝合线的引流也是如此（>第15章）。关于引流以防止出血，有人说过：“如果必须使用引流管来护理术后大出血，那么您就没有完成手术。”在大多数情况下，将引流管留给流血或渗血是没有必要的。几乎不生产当严重的出血发展时，它们也几乎不产生作用，仅显示冰山一角。

问题：您使用哪种类型的引流管？

答：响应者想出了一个引流管。百分之六十的人喜欢“主动”引流。北美外科医生主要使用“主动式”引流术（例如，Jackson Pratt [JP]引流术）；许多其他人更喜欢“无源”引流管，无论是圆形（空心）还是扁平（例如Penrose或波纹橡胶）。但是，哪个引流管最好？

“最佳”引流

优选地，所有引流管应柔软且可延展，以最大程度地减少压力坏死和肠及血管侵蚀的实际危险。被动引流通过毛细作用，重力或轻微的压差引起的溢流来工作。主动引流口连接到吸力源。被动引流被认为是“开放式系统”，被证明与皮肤细菌的逆行传播有关，对引流道造成污染（“引流双向”）。从理论上讲，在引流部位上使用无菌结肠造口术袋应将开放系统转换为封闭系统，但作者怀疑该系统会“封闭”超过一天。正如某些人声称的那样，由于呼吸过程中产生的负向内抽吸压力，被动排泄在上腹部是否相对效率低下是有争议的。活跃的引流管容易被“吸进”的组织或凝块堵塞-吸气压力越高，就越容易阻塞引流管。 “集水槽”吸水引流口（双内腔系统）对堵塞的抵抗力更大，但通常具有刚性结构，因此不能长时间长期放置在腹膜腔内。显然，引流管越大，皮肤的出口开口越宽-引流管越有效，但也越容易出现并发症。

但是，实际上：

扁平而柔软的JP是作者如今在“常规”实践中使用的唯一腹膜内引流，通常用于偶尔进行困难的胆囊切除术的情况。

这是作者将用于潜在十二指肠或胰瘘等指征的引流管。

如果您是引流腹膜炎的人之一，请记住，您的引流器将在数小时内被纤维蛋白和脓堵塞，开放的无源引流器将主要用作皮肤细菌的单向高速公路。

        对于那些将排液管放置在结肠吻合处附近的人，您是否真的相信抽水管将排泄粪便？为了形成能够将粪便物质转移到外部的通道，必须使用大的被动（例如，波纹状）排泄物，该排泄物通过慷慨的两指开口在皮肤和腹部壁中开口。但是通过这样做，作者可以回到过去的引流部位疝，肠梗阻，出血和引流部位脓肿形成的年代。

有关引流管并发症的列表，请参见>表42.1。这些复杂是真实的。有些是罕见的，但作者在引流过度的黑暗时代都经历过。可以通过正确放置和管理引流管（请参阅表42.2）来防止此类并发症，或者最好在未指示的情况下避免引流管。

区域实践差异

从作者收到的国际反馈来看，这种趋势是显而易见的：在大多数迹象下，北美外科医生倾向于放弃引流术，而亚洲和东欧的外科医生似乎仍然对引流术充满热情。这种差异在弥漫性腹腔内感染和紧急结肠手术中的引流位置方面尤为明显。但是，为什么北美，西欧和南美的外科医生往往较少依赖引流管？这种习惯上的转变肯定是逐渐发生的，这是由于多种因素造成的：

随着外科技术的改进和抗生素的使用以及更好的影像学，紧急腹部手术的结果正在改善。因此，土工们注意到很少有据称可以通过引流管预防的并发症。这为外科医生提供了一种新的信心：如果似乎大多数不必要的引流管，为什么他们应该离开引流管？

随时可用的CT扫描增强了外科医生的信心。现在，神秘的术后腹腔不再是黑匣子。作者不需要排泄物来警告作者存在脓肿。作者可以在CT上看到它。

图像引导的腹腔内收集物和脓肿的经皮引流的巨大成功显然增加了这种信心。而且，它还教会了作者很多有关引流本身的方法的知识-很多天，您不需要大的导管来摆脱脓肿。引流沟周围精心制作的礼节管理也在蒸发。

因此，现代外科医生发现，他们不需要引流来“预防或治疗”穿孔性阑尾炎后的持续性或复发性感染。他们了解到，大多数患者在源控制（阑尾切除术）和抗生素治疗方面会做得很好。并且，如果没有，他们将对患者进行CT扫描，必要时引流CT指导下的所有内容。

对亚洲和东欧持续存在流失热情的背后是什么？

亚洲和东欧对引流管的热情是否持续，是因为“发展中国家”术后CT相对缺乏，使外科医生无法对省略引流管抱有信心吗？还是，外科医生是否更加有力地受到当地教条的束缚而根深蒂固？好像是正是在1980年代中期，作者放弃了讨论条件下的常规引流。当时，作者没有CT和经皮引流来帮助作者摆脱困境，但作者了解外科医生今天应该了解什么-无论有CT或无CT，大多数引流都是不必要的且适得其反。

然后，让作者重复威廉·斯图尔特·霍尔斯泰德（William Stewart Halsted）的座右铭：“没有引流总比无知地使用引流好。”

结论

在受污染和感染的腹部手术中使用常规引流术的人数正在减少，但在世界某些地区仍在使用。 当引流管的放置是控制感染源的唯一方法时，应非常有选择地使用引流管； 为高度预测的泄漏液（胆汁，胰液，尿液）提供逸出； 沥干一种不可折叠的脓肿（稀有动物）； 或在短时间内排干非常浑浊的表面（作者不确定最后的“指示”！）。 普通腹膜腔的预防性引流是毫无意义的（>图42.1），而肠吻合术的引流可能是危险的。


图 42.1.  困惑的住院医生：“老板，他仍然生病。”老式的外科医生：

“也许作者应该放更多的水渠。”

“尽管在美国每年使用超过五百万个外科引流管，但其有效性，治疗适应症和效率仍未解决。” (J.P. Moss)

参考：Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery