Schein常识急诊腹部手术：41 腹主动脉急症

Schein常识急诊腹部手术：41 腹主动脉急症

介绍

通常不难诊断出腹主动脉瘤渗漏（AAA）。通常，患者会突然出现急性腰背痛，腹痛和与低血压相关的虚脱。经检查，出现搏动性腹部肿块可确认诊断。在这种情况下，如果病情稳定，患者会延迟一段时间直接进入手术室，以允许交叉匹配的血液可用。

非典型陈述

但是，诊断可能并非难事。可能没有塌陷史，患者入院时可能血压正常。唯一的线索可能是非特异性的背部或腹部疼痛。搏动性肿块可能不明显。破裂的AAA患者经常肥胖；较瘦的患者往往会注意到他们的AAA，并会提早进行选择性修复。泄漏的AAA可能会被错误地标记为“输尿管绞痛”，但如果没有镜下血尿，则应提醒患者，泄漏的动脉瘤可重新用于症状。高怀疑度对防止漏诊的诊断很重要。在适当的个体中，特别是中晚期和中年男性，如果明显且无法解释的腹痛或背痛导致患者急性发作，则应通过超声或计算机断层扫描（CT）排除腹部动脉瘤。

诊断困境

在已知患有动脉瘤并表现出腹痛或背痛的患者中发生不同的诊断难题，这可能与动脉瘤有关或无关。这里的困难在于，动脉瘤中一个小的，封闭的，“先驱”的泄漏可能会产生疼痛，而没有任何血液动态型紊乱。这些患者的检查可能无济于事，因为动脉瘤可能不柔软。这些患者有进一步从动脉瘤出血的风险，这可能是突然的，并且是灾难性的。因此，重要的是要对它们进行适当的识别，并在大出血（可能致命）之前进行手术。当然，困难在于这样的患者可能容易引起其他症状，例如机械性背痛，与动脉瘤无关。在这里，进行手术显然不符合患者的最大利益，特别是如果患者的总体健康状况较差。在需要该治疗的患者中立即进行手术而又避免在那些不必要的患者中进行手术的这一难题，即使对于有经验的临床医生而言，有时也很难解决。在这种情况下，需要进行紧急CT扫描，以描绘AAA以及是否存在任何相关的泄漏，通常渗入腹膜后。但是，一般来说，在这种情况下，对太多而不是太多的病人进行手术是比较安全的。

谁应该进行手术？

关于谁应该进行手术的有用经验法则是，AAA破裂的患者的生存机会与入院时的血压成正比。震惊的患者很少能存活；当然，他们可以幸免于难，但通常不要通过前门离开医院。因此，已经提出，对休克的破裂患者进行手术是徒劳的并且浪费资源。另一观点是，除非患者明显“对角”或已知患有无法治愈的疾病，否则应继续进行手术。您可能可以拯救偶尔的病人并获得更多经验，这可以帮助您挽救下一位破裂的病人。这些护理哲学问题供各个外科医生与他或她的上帝，患者及其家人解决。已经设计出一种计分系统，旨在帮助该决策。所谓的哈德曼标准将几个容易确定的变量的存在与动脉瘤破裂后手术存活的可能性联系起来。

哈德曼准则（Hardman et al。1996）

         年龄> 76

无意识的历史

血红蛋白<9.0 g / dl

肌酐> 190 mol / l

心电图缺血迹象

如果存在三个或更多标准，则死亡率为100％。 如果存在两个，则死亡率为72％。

如果为1，则死亡率为37％。

也许不足为奇，因为这些标准已经发布，其他工人已经证明，可以对具有三个Hardman标准的患者进行成功手术（确认“永不言败”的规则）。 但是，这些标准对于这些患者的决策过程是有用的辅助手段。

行动

一旦确定或强烈怀疑主动脉破裂的诊断，应立即将患者送往手术室。甚至不要打扰其他管路和静脉输液，因为倒入的液体会倒出，而增加血压只会增加出血。目的是在复苏中保持稳定的低血压。

麻醉小组建立适当的监测线时，准备“预备和悬垂”（包括必要时进行腹股沟手术的腹股沟）以进行手术。但是，不要让它们通过插入不必要的头（例如肺动脉导管）来浪费时间。准备好进行皮肤切口之前，请勿诱导麻醉；并非经常地，诱导时施用肌肉松弛剂以及随后腹壁松弛足以使动脉瘤进一步出血并立即引起血流动力学崩溃。请记住：在动脉瘤近端的主动脉上钳夹比其他任何事情都重要。

切口通过一条长的中线切口打开腹部，该切口从剑突延伸至脐与耻骨联合之间的中点。有时，如果要接近远端动脉，则必须延长切口。然而，在大多数情况下，对于简单的主动脉管移植物的插入，如上所述的切口就足够了。

近端控制一旦进入腹膜腔，腹膜后血肿就会立即确认诊断。第一要务是获得对靠近动脉瘤的主动脉的控制。在此阶段稳定的大多数患者（腹膜后腹膜漏），有时间在动脉瘤上方接近肾动脉水平的下方接近主动脉。在不稳定的患者中，可以通过接近位于动脉正下方的主动脉并在其中暂时施加夹子直到解剖下肾主动脉来快速控制主动脉出血。

次级主动脉控制还记得您如何进行截尾迷走神经切断术吗？当然，您不要！因此，请注意。切开覆盖食道的食管韧带（感觉下面的鼻胃管）。用食指直截了当地调动食道；在这个阶段忘记止血。现在，感觉到主动脉向食道的左侧搏动，用食指在主动脉的两侧进行解剖，直到感觉到脊柱。应用笔直的主动脉夹，将其“推”到脊柱上。留下几包以止血，然后继续进行下一步讨论。

肾下主动脉控制回到主动脉颈的隔离问题，注意要观察的主要原理是在获得对近端主动脉的控制的同时避免打扰腹膜后血肿。一旦进入颈部水平的腹膜后，请用手指或抽吸装置的尖端钝化解剖，以识别和隔离动脉瘤的颈部。一旦确定了颈部，请沿主动脉的两侧向下移动，直到到达椎体。请勿试图用胶带环绕主动脉。在前后方向上应用笔直的主动脉夹，使夹钳的颚尖紧贴椎体。通过将非优势手的食指和中指放在主动脉的两侧，可以方便地触诊椎体，从而可以方便地放置此钳位。然后，将打开的夹具的钳口沿手指的后部滑动，直到夹具位于适当的位置。现在，您可以卸下次导管夹。

颈后颈部有时，动脉瘤靠近肾动脉的起点延伸。如果是这种情况，那么动脉瘤的颈部将被左肾静脉遮盖，左肾静脉可能向前方拉伸。必须注意不要损坏静脉。可将其分开以利于进入动脉瘤颈部。这是通过非常轻柔地从下面的主动脉操作静脉来完成的。在谨慎允许的情况下，应将其牢固地绑扎在腔静脉附近。如果这样做，则可能会结扎静脉而不受惩罚，并且肾脏不会受到威胁，因为将通过肾上腺和性腺吻合进行侧支静脉引流。您如何知道已经实现了有效的近端控制？简单-腹膜后血肿会停止搏动。如果有脉动，则夹钳放置不正确。重新申请！

远端控制解剖下一部分以识别髂总动脉通常较困难。在正常情况下，骨盆是许多腹膜后血肿的聚集部位，而动脉则埋在其中。不仅由于动脉被埋在血肿中，而且由于将主动脉夹在近端而没有脉动来引导操作者，因此很难找到动脉。然而，在大多数患者中，血管中动脉粥样硬化的存在使触及血肿深处成为可能。再次，使用抽吸装置有助于隔离骨血管的隔离。否则，用手指在血肿内挖，然后“ 鱼”出骨。与主动脉一样，切勿试图用胶带将髂血管环绕。这总是会损坏髂静脉，这是一场灾难。像以前一样，清除清楚血管的前侧和侧向并以前后方式应用夹具就足够了。

一种替代方法-气囊控制在实现近端控制之后，当髂骨浸入巨大的血肿中时，您也可以迅速打开动脉瘤囊，并将Foley或大型Fogarty导管推入骨的每个动脉中，使球囊膨胀以产生临时的远端控制。

主动脉置换一旦控制了近端和远端的动脉系统，就以纵向方式切开动脉瘤囊。用动脉瘤囊内的缝线将血块疏散并控制任何腰椎动脉和肠系膜下动脉的回血。在动脉瘤囊内放置一个小的自固位矫形器，以使其切口边缘缩回，有助于进行此操作以及随后的几个步骤。可以通过简单的管移植物实现主动脉置换的患者比例在外科医生与外科医生之间以及中心与中心之间差异很大。作者相信，在大多数患者中，可以非常满意地完成插管手术。这样做的好处是，骨盆解剖的限制可最大程度地减少损坏髂静脉和损坏骨盆自主神经的风险。此外，通过不必要地插入分叉移植物来延长已经具有挑战性的操作的长度似乎没有意义。显然，有些情况是不可接受的管移植物，即当患者患有闭塞性主动脉疾病，当动脉也明显存在动脉瘤时，或在某些情况下当分叉处广泛张开以致于总动脉相距甚远。

塑造主动脉以接受移植物时要小心。主动脉囊的纵向切口应在两端通过横向切口终止，以使切口的两端均呈T形。两端的“ T”形肢体延伸不得超过正常主动脉周长的50％。

使用单丝材料将移植物缝合到位，从而可以使用降落伞技术。这使您可以清楚地看到各个后缝线的位置。由于在这种情况下的组织通常非常贫乏，因此应采取主动脉后壁大咬伤的方法。此外，众所周知，如果吻合口处在后壁，则在修复完成后发生的泄漏很难修复。一旦完成上吻合术，就在吻合术正下方的移植物上应用夹子，然后释放主动脉上的夹子。假设在上端没有明显的渗漏，则将注意力转移到远端吻合处。这以类似于近端吻合的方式完成。在远端吻合完成之前，应检查回血。同样，应该用盐水冲洗移植物，并清除患者自身心输出量的一到两个“冲程”，以清除血栓形成的垃圾。如果没有回血，则可能有必要将球囊栓塞术导管插入系统，以检查是否没有血管内血栓形成。一旦远端吻合术完成并确定是牢固的，骨夹应单独释放，留出时间使低血压得以恢复，然后再拆除第二个夹钳。麻醉团队将向您发出警告，提醒您拆卸夹钳的时机已到，这将使他们在更换液体方面处于领先地位。钳松开时，在此阶段补液不足会导致严重的低血压。

关于肝素的说法对于因主动脉破裂而流血致死的患者，在交叉钳夹之前使用全身性肝素显然是不明智的。但是，对于因怀疑破裂而进行了手术并且在手术中未发现破裂的患者，应根据外科医生的常规做法进行全身性肝冲洗术。但是，一旦打开动脉瘤囊并控制了小血管的回血，就可以在肝内局部locally血管化。肝素化盐水可在重新施加横钳之前依次冲洗每个血管。尚未就这种做法的必要性达成共识，并且在绝大多数患者中似乎没有必要。

腹腔闭合休克，复苏，再灌注和暴露引起的大腹膜后血肿和内脏肿胀通常会引起严重的腹腔内高压，在腹部闭合后变得明显。 不要使用过度的腹部闭合，而应使用>章节40, 43, 52.2中所述的临时腹部闭合。稍后再回合腹部。 在这些生理受损的患者中，避免腹腔综合征是至关重要的，在这些患者中，任何进一步的紊乱都可能是折断骆驼背部的稻草。


图41.1。 AAA：共同的结果

在AAA紧急手术中，操作的简便性是生存的关键：快速和创伤性的控制，避免大静脉受伤，移植管，最小的失血量以及快速手术。

许多到达手术台的患者只能在手术后幸存下来，通常会因相关的医学疾病（例如心肌梗塞）而死。因此，成功的结果需要出色的术后重症监护室（ICU）护理以及能胜任的手术。行动只是成功的一半。

在AAA破裂的情况下，手术通常是结束的开始-术后到达的结束（参见图41.1）。

血管内修复

由于主动脉支架移植已成为择期AAA患者的行之有效的治疗方法，因此对于在AAA破裂患者中使用相同的技术产生了兴趣，希望将目前的手术死亡率降低40％至50％。紧急血管内动脉瘤修补术（eEVAR）现在仅限于几个主要中心，但随着对必要安排的熟悉程度的提高，这种情况可能会变得越来越普遍。这种治疗方法的局限性在于需要进行术前CT检查，昂贵的模块化假体库存以及具有适当技能的外科医生和放射科医生的即时可用性。患者需要足够稳定以应对延迟，以获得获得支架移植物测量值所需的CT图像。目前，此程序仅适用于少数患者，但随着技术的进步，希望将来会有更多适合的程序。

游离腹膜内出血（请参阅表11.1）

腹膜内游离破裂的大多数AAA患者将无法手术。在少数几个人中，快速的近端控制就显得尤为关键。非创伤性腹膜内出血的其他原因很少见，包括内脏动脉瘤破裂。如果遇到这种情况，则先通过缝合结扎或包裹来止血的常识性原则，然后再评估是否需要进行血运重建。脾动脉瘤是这些病变中最常见的。它们最常发生在女性中，并且破裂是与怀孕特别相关的灾难。当难以进行暴露从而难以控制近端和远端时，请不要忘记选择动脉内膜腔内出血：打开动脉瘤囊，用手指压力或球囊导管控制出血，并从内部缝合近端和远端开口。当前，越来越多的此类动脉瘤在CT上被诊断出来，并由放射线学家通过血管造影术进行治疗-当然，在稳定的患者中。

主动脉闭塞

紧急主动脉阻塞的特征是腿部急性缺血，下躯干皮肤有斑点。发生此事件的原因有三个：
鞍栓塞源自心脏的大血块阻塞了主动脉分叉。患者极有可能出现心房颤动或近期发生急性心肌梗塞的病征。

主动脉血栓形成该患者可能有既往动脉病的病史，提示主动脉受累。有时，这种灾难会在因其他原因而绝症的患者中突然发生。例如，如果已经存在某种动脉粥样硬化，则极端的脱水可能导致主要血管“淤积”。恶性肿瘤可引起动脉内血栓形成。

主动脉夹层如果有肩间疼痛史并伴有明显的高血压，则应对此进行怀疑。寻找其他脉搏不足或内脏缺血迹象的证据，提示其他主动脉分支受累。

管理

管理取决于病因和任何相关因素的存在

基础病理学。在局麻药的情况下，双侧经股动脉栓塞切除术通常可以轻松解决栓塞问题。预先存在的动脉粥样硬化血栓形成是一个更困难的问题。短期或长期，导管血栓切除术不太可能成功。如果患者非常适合（不太可能），则可能指示股前旁路。总是假设任何潜在的疾病都不太可能导致患者在不久的将来死亡，因此更可能采用解剖外旁路术（腋股）。通常，这些患者不适合进行任何干预，主动脉血栓形成表明末期临近。

主动脉夹层是一种复杂的疾病，其治疗方法是可变的。主要手段是通过解剖学中的血管内“开窗”来控制高血压和缓解主要血管闭塞。这种疗法的细节超出了本书的范围。

参考：Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery