Schein常识急诊腹部手术：钝性损伤与特异性损伤的治疗 39.2 手术治疗

Schein常识急诊腹部手术：钝性损伤与特异性损伤的治疗 39.2 手术治疗

作者总是从最危险的伤者开始，而不考虑等级和区别。(Jean Larrey—Napoleon’s surgeon; 1766–1842)

您决定进行剖腹手术。目前，与钝性伤口相比，这更有可能穿透。钝器可对大多数实体内脏损伤进行保守处理：经常做“少”是“好”，失血量有限，避免不必要的组织损伤，加重了经常伴有腹部外伤的患者的炎症反应（>章节54 ）。切口和损伤的评估在其他地方有说明（分别为第10章和第11章）。

隔膜

贯穿式的撕裂需要用重的，间断的缝合材料进行缝合修复。具有大量组织损失的裂伤很少见，需要用合成网片修补。当组织损失在周围时，可能不需要假体。取而代之的是，可以将珊瑚重新植入肋骨的头部。在存在大量污染的情况下，这特别有用。请记住，即使没有术前气胸，也必须在手术的某个阶段插入同侧胸管。人们常说，右侧的轻微胫骨撕裂可忽略不计，因为肝脏的大部分阻止了以后的肠疝。但是，必须修补较大的右侧撕裂伤（通常见于钝性切口），因为肝脏本身可以及时“吸”入胸部。

肝损伤的分类标准如下：

        I级：什么也不要做（保守治疗）

        II级：应采取措施（局部止血）

        III级：不应做太多（仅包裹）

        IV级: 只有上帝才能做某事（英勇的措施）以下是一些实用的管理原则：

        可通过烧灼，单个血管结扎或剪断或通过对脆弱的肝囊进行缝合缝合来控制小而浅表囊撕裂的出血。

        来自深部或崎ggy的肝撕裂伤的更严重的出血构成外科手术挑战，需要逐步进行。快速浏览后，双手对肝实质进行压迫将暂时控制出血，使麻醉师可以赶上失血量。必须通过将镰状和左右三角韧带分开来迅速操作肝脏，才能做到这一点-肝脏可以从字面上切开至腹部切口。很少有通过正中胸骨切开术或右胸切开术进行额外暴露的迹象。 Pringle操作（门静脉，肝动脉和胆总管未解剖的三联征的流入闭塞）有时会有效且安全长达60分钟。可以通过切除可见的出血血管和保守性切除清创术来控制深部实质性出血。这很少能完全控制出血-需要补充包裹。必须明智地将包装袋放在肝脏周围（而不是放在肝脏内）。目的是通过紧密包裹来闭合撕裂伤，从而压塞出血。必须避免过度包裹，因为它可能导致下腔静脉受压或腹腔综合征，并伴有低血压加重。必须在36–72小时内返回手术室（OR）以取出包裹。试图获得难以捉摸的“完美”结果时，总是存在失去时间和失血量的危险。更多的出血将需要更多的输血，并以众所周知的恶性循环加剧凝血病。作者强烈建议您在处理令人讨厌的肝脏撕裂伤之前要注意时钟：您应该在45分钟内理想地实现血管控制和包裹。

        尽管有血流闭塞，肝后腔损伤的特征是出血性出血。关于止血的技术描述可能比幸存者还多。也许最好用包装来控制损害，然后再回来操作。

        肝门的损伤需要广泛的Kocher运动进行暴露。受伤的门静脉应予以修复或结扎。肝动脉结扎比门静脉结扎耐受性更好。缝线修复或Roux-en-Y胆道肠吻合术是受伤的胆总管的治疗选择。后者可以在损害控制策略的初始操作或重建阶段执行。单侧大叶胆管损伤应通过结扎处理。

        受伤的胆囊应切除。

脾

成人剖腹手术是对脾脏主动出血的治疗。杂技外科脾脏保护程序属于昂贵的外科教科书；他们在手术室中没有位置。脾切除术后败血症的风险很小，可以通过接种疫苗，保持警惕和适当的预防进一步降低。

胰腺

胰腺的前部通过胃膜大网膜的分割通过小囊暴露出来。头部的后部通过Kocher动作暴露，而尾部的后部通过脾脏操作实现。胰管的状态是受伤胰腺手术策略的关键决定因素。在某些情况下，可能已经在稳定的患者中通过内窥镜（ERCP）或磁共振胰胆管造影（MRCP）对术前进行了导管完整性评估。否则，可能会进行术中胰腺造影术（通过十二指肠切开术和Vater壶腹插管术），但实际上很少进行。在浅表胰腺伤口中，可以假定主导管是完整的，仅引流就足够了。在较深的身体实质或尾部实质性伤口中，可能会发生导管横断，因此必须进行远端胰腺切除术（伴脾切除术）。对于更深的头部受伤，应注意引流较宽；在进行奇特，即刻的Roux-en-Y空肠胰重建后，稳定患者的不可避免的胰瘘的管理比漏入肠胰瘘的管理更简单。 Whipple手术保留用于胰头的大面积损伤，并伴有胆管和十二指肠破裂。该过程伴随着高死亡率。最好应“分阶段”进行，只有在患者稳定之后才能进行确定的重建。

以下格言非常生动地记录了这种伤害的处理方式：

“对于胰腺创伤，将胰腺像小龙虾一样对待：吮吸头部，吃掉尾巴。” (Timothy Fabian)

肾脏，输尿管和膀胱（更多信息，请参见第34章）

术中发现肾周血肿通常是肾损伤的征兆。其中很大一部分是自限性的。当存在扩大或搏动性血肿或怀疑肺门损伤时，应进行肾脏探查。轻度严重损伤通常可通过肾盂肾盂肾病和引流控制；有时可能需要进行极地肾切除术。肾切除术治疗破碎的肾脏或肺门血管损伤。存在血液动态型紊乱的情况下，不应尝试初步控制肾动脉和静脉。在这种情况下，除非患者只有一个肾脏，否则不建议尝试保存肾脏。

用可吸收的细缝线修复肾盂裂伤。应小心暴露受伤的输尿管，避免因过度积极的骨骼化而造成缺血性损害。通常在支架上使用可吸收材料进行一次修复。输尿管近端或远端损伤可能需要专家的泌尿科意见。

腹膜内膀胱损伤需要使用可吸收的缝合线和导管引流进行修复。在腹膜外破裂中，仅导管引流就足够了。在大多数情况下，使用尿道的Foley导管就足够了。在严重，复杂的膀胱损伤或大量出血的情况下，可增加耻骨上引流以进行术后有效的膀胱冲洗。

胃

大多数胃损伤是由穿透性伤口引起的，并通过简单的一层缝合修复来治疗。胃后壁应始终通过打开小囊来检查。钝伤很少见，仅在特殊情况下才需要进行胃切除。

十二指肠

壁内十二指肠血肿不需要撤离；鼻胃减压，补液和足够的营养（通常是肠胃外）需要长达3-4周。

小而干净的割裂伤可以首先得到安全修复。广泛的裂口，明显的组织挫伤（通常由钝性伤口造成），胆总管受累或高速枪伤可通过十二指肠修复和幽门排除治疗。该过程包括闭合幽门（通过从胃内部缝合或闭合）和通过胃空肠造口术重新建立胃肠道的连续性。不保证必须进行截断迷走神经切断术。空肠造口术是提供肠内喂养的有用辅助手段。当前有一种感觉，该过程被过度使用。在相对广泛的撕裂伤中，作者通常通过通过十二指肠缝合线角插入的十二指肠十二指肠吻合术来补充初级修复。 [其他人将其从缝合线插入；有些人（包括作者在内）认为这是个mm头-编辑器]。

Whipple手术保留用于大规模合并胰十二指肠破裂。对于不稳定的患者，您应该分期进行：首先切除，然后第二天返回以进行重建。

小肠

大多数撕裂伤可用一层缝合修复。有时，在涉及肠系膜侧的损伤中或在紧密邻近的多个裂伤的治疗中，可能需要进行节段切除。在复苏后的水肿肠中，手工缝合的吻合术比装钉的吻合术更安全（>第13章）。患有腹膜炎的被忽视的，长期的撕裂伤（超过24小时）可能需要临时造口而不是初步修复。很少有广泛的肠系膜撕裂伤可能会破坏很大一部分肠子，如果将其切除，将导致短肠综合征。然后，最好对复苏良好的患者进行二次检查时决定切除的范围。

结肠

在大多数情况下，可以通过缝合修复安全地治疗右侧或左侧单纯结肠撕裂伤。如果撕裂伤的严重程度需要切除，则回盲吻合术（右半结肠切除术后）通常是安全的。结肠吻合术（远端切除后）可能不那么安全。在任何情况下，建议在存在大量腹膜污染，严重的相关伤害或严重的血液动态型紊乱的情况下进行结肠造口术而不是修复术。在边缘情况下，建议您不要进行结肠造口术；固执的求助于修复手术可能是一项代价高昂的行为：更多的创伤患者-死于泄漏的原发性吻合术，而不是后来因结肠造口术的关闭而出错。广泛的“去骨化”（通常在盲肠或乙状结肠的安全带损伤中）应通过浆膜修复而不是切除来治疗。

直肠（另见章节29）

在没有大便污染的情况下，可以通过简单的缝合修复来治疗轻微的撕裂伤。在所有其他情况下，必须增加近端转移结肠造口术。乙状结肠结肠造口术通常就足够了。腹膜内直肠段的小裂伤不需要直肠的广泛操作和修复。单独进行结肠造口术就足够了。直肠远端残端不需冲洗干净，骶前引流是没有必要的，除非在广泛解剖和直肠周围空间很脏的广泛伤害中使用。

腹腔内血管损伤

        主动脉。处理主动脉损伤中最重要的步骤是进行近端和远端控制。根据水平，这种“内脏内旋”操作是通过在左侧结肠外侧切开Toldt白线开始，从脾脏外侧开始或向下降低。逐渐向内操作内脏，包括脾脏，胰尾，左结肠以及必要时的左肾。可以通过胃小肠网膜（通过小囊）接近肾上主动脉，同时将胃和食道向左收缩。对于上颌前动脉的损伤，可能需要左胸廓切开术。用3-0或4-0聚丙烯单丝缝合线可修复主动脉损伤。

        肝下腔静脉。通过切开右结肠外侧的Toldt白线，并在右结肠，十二指肠和必要时右肾进行内反射来实现暴露。手指或海绵棒直接压迫止血部位；可以使用血管钳，但请勿尝试将血管环绕。 4–0或5–0单丝血管缝合可实现静脉性。检查后裂伤是否存在：如果存在，可以通过轻轻旋转腔静脉或从管腔内部对其进行修复。在大面积破坏中，可以使用合成移植物，但更常见的是结扎下腔静脉。肾静脉上方的结扎不能很好地耐受。

        普通或髂外动脉。使用缝线修复或必要时移植。即使在腹膜弄脏的情况下，也可以使用合成移植物。在这种情况下，聚四氟乙烯（PTFE）是首选材料。如果存在严重污染，应考虑通过股外股动脉搭桥术进行动脉结扎和循环恢复。髂内动脉可能结扎而不受惩罚。

        众所周知，髂静脉的暴露非常困难，可能需要分开同侧的or内动脉，甚至需要暂时切断髂总动脉。 髂静脉结扎的可能性可以接受。术后提示加压袜和四肢抬高。

        可以结扎腹腔动脉，肠系膜上动脉的胰后部分和肠系膜下动脉。应当修补肠系膜上动脉的胰下部分。如果可能，应该修补肠系膜上静脉，因为其结扎可能会导致肠梗塞，严重的术后肠充血和肠静脉曲张。肠系膜下静脉可结扎而无危险。

        要避免通过修复患者末端血管来恢复血流的英勇尝试。有时，结扎后再行血运重建是可能的。更好的方法是在伤口上临时分流，并在随后的24小时内进行明确的移植。

腹膜后血肿

主要问题是是否探讨在剖腹手术过程中发现的腹膜后血肿。

通常，无论大小或位置，均应探讨所有穿透性创伤的腹膜后血肿。在钝性创伤中，可以根据血肿的位置采取更为选择的策略。

        始终位于腹部中央位置（I区），包括主要的腹部血管和十二指肠胰复合体。

        包括肾脏和腹膜后结肠壁在内的外侧血肿（II区）可以单独放置，除非它们非常大，呈脉动或正在扩张。

        不应探讨钝性骨盆腔血肿（III区）。突破完整的后腹膜可能会导致严重的腹膜内出血而导致填塞效果丧失（参见表39.2.1）。

钝性盆腔血肿的处理

除了孤立的髂嵴骨折外，涉及骨盆或闭孔环或骨的骨折都有可能发生大量出血，从而导致休克和死亡。骨盆总是在严重钝器中成像，通过计算机断层扫描（CT）扫描（在稳定的患者中）或通过简单的前后X线照片（在不稳定的患者中）。盆腔骨折引起的出血是由盆腔静脉破裂，髂内动脉的撕裂分支以及松质骨以各种组合引起的。

对于不稳定的，骨盆骨折严重的患者，如果对积极的复苏没有反应或部分反应，则必须假定一旦排除了腹部外下摆出血的来源，便是骨盆出血。然后第一步是通过增加骨盆后腹膜的填塞作用来使骨盆失血最小化。最好通过应用特殊设计的骨盆吊带（每个急诊科都应该有一个；否则，可以将一张紧紧包裹在上并绑扎的床单）。

骨盆骨碎片的这种暂时稳定可能导致血液动力学改善。如果成功，则可以进行腹部CT扫描，从而可以明确地区分腹部内脏出血和骨盆出血。前者需要紧急剖腹术。如果单独存在后者，则应避免剖腹手术，因为它可能因填塞作用的丧失而增加出血。在这种情况下，将患者转移到血管造影套件以尝试盆腔动脉栓塞的血管栓塞是最好的策略。在整个过程中，创伤小组必须进行最大程度的复苏（放射科工作人员虽然擅长做，但很难拼写“复苏”一词）。如果没有血管造影设备，骨科团队使用骨盆外固定器可能是有益的（当出血来自静脉或骨源时效果最好，但可能无法改变动脉出血）。

对复苏无反应的严重不稳定患者仅适合转移至手术室。如果在手术中仅发现骨盆出血，则应包装骨盆并将患者转移到血管造影室作为最后手段。在严重出血性休克的特殊情况下，使用脐带诊断性腹膜灌洗或腹部超声检查在区分腹膜内和盆腔出血方面非常令人失望。在那种情况下，死亡率仍然很高。

缩写的创伤性剖腹术（损害控制）

当生理受到严重损害时，恢复解剖结构的尝试会适得其反。

在少数患者中，当生理状况严重受损时，无法安全地进行耗时的器官修复。唯一可行的方案是包括临时控制出血和污染的救助程序。这些病例可以通过一组生理标准或损伤的解剖学模式来识别。在以前的模型中，存在凝血病，体温过低和酸中毒的现象，预示着即将出现的生理衰竭。这些中的每一个都在一个恶性循环中放大了另外两个，这被称为“死亡三角”。在这种情况下，费时费力的决定来花费时间进行最终的器官修复可能会导致患者死亡。 如果采用后一种模型，则外科医生会通过对受伤模式的快速评估来决定是否要进行救助程序。例如，如果进行长时间，确定的，重建的手术，与严重的十二指肠胰腺破坏相关的对主要腹腔内血管的损伤将立即被视为潜在的大量失血。在这种情况下，只有一个地方可以组合包装，分流血管，引流管以及防止腹膜污染的最简单方法（通过缝合或用带捆扎受伤的肠）。腹部闭合可通过皮肤快速逼近或完全避免，以防止通常引起的腹腔综合征（>章节40）。然后，在外科重症监护室对患者进行治疗，在接下来的24-48小时内进行二级稳定。仅在血流动力学更稳定，重新加热并具有改善的凝血特性的患者中进行延迟的最终器官修复（或切除）和腹部闭合。

摘要

受伤的器官必须尽快进行手术修复或切除。 话虽这么说，外科医生甚至应该能够识别甚至严重的内脏损伤（如在某些钝性伤口中）自发愈合的潜力。 此外，面对生理机能严重受损的情况，外科医生应该知道要立即恢复解剖结构的热情。

参考：Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery