Schein常识急诊腹部手术：38 穿透性腹部创伤

Schein常识急诊腹部手术：38 穿透性腹部创伤

外科医生本人必须首先搜寻伤口，这些伤口最初不是由他来进行检查，以发现其性质并了解其范围。 (A. Belloste, 1701)

一般原则

外科医生面临的关键决定是是否应进行探索性的开腹手术。是否做出操作决定完全取决于存在严重伤害的可能性；它不需要所有可能的腹腔内脏损伤的精确清单。在穿透性创伤中，临床评估的作用是原始的。视情况而定，有时需要通过辅助诊断措施对其进行补充。

外科医生的最初目标是确定需要手术的患者，同时避免不必要的开腹手术。当不存在任何伤害时，这些被称为阴性；而如果被发现的伤害不予治疗，则被自发治愈（例如，轻微的肝裂伤伴有少量的血液腹膜但无活动性出血），则被称为非治疗性。

为了满足及时进行必要的手术并以零率进行不必要的开腹手术的理想要求，已经设计了包括各种诊断测试在内的许多算法，其中一些算法非常复杂。没有一个是万无一失的，或者没有被普遍接受的。实际上，最有经验的创伤外科医师确实会不时进行不必要的剖腹手术。尽管这种手术伴随着某种发病率，但要保证不遗漏严重的腹腔内伤害，这是合理的价格，前提是这种开腹手术的频率不会过高。

在民用实践中，有两种穿透腹部创伤的主要机制：刺伤和枪伤。由于外科手术的传统，对这两种类型的治疗方法有所不同，主张对枪伤采取强制性手术。最近，有一种趋势是不管伤害机制如何都采用相同的管理原则。

穿透腹部创伤后，可以发现两个单独或组合的临床表现：低血容量性休克和腹膜炎。前者是受伤的实体器官（例如，脾脏，肝脏）或较大血管出血的结果。后者是腹腔脏污的结果，通常是由于中空脏器（肠，胆道系统，膀胱三角）受伤而引起的。

腹部刺伤

“尽管可以通过输血暂时缓解休克，但不能制止或克服休克；脱离手术进行复苏是愚蠢的。”（William Heneage Ogilvie，1887–1971）

在大多数情况下，腹部刺伤的诊断很简单：腹壁上有明显的伤口，病人或目击者通常会证实袭击的情况。不要被关于牛排刀多久的“渔民故事”所吸引，而要记住谚语：“对待病人而不是武器。”

值得重复的是，对患者的临床评估（通过胸部X线检查辅助）是诊断检查中最重要的步骤。在某些情况下，需要进行探索性剖腹手术而无需其他确认性诊断程序。唯一需要的测试是剖腹手术的准备工作（基本血液检查，血型和相配，必要时进行心电图检查[EKG]，HCG等）。

以下是立即手术的适应症：

        缺乏相关的腹部外伤害的Hemo动态型骨折，其本身可能会导致休克。必须立即开始积极的液体复苏。 （由于在这种情况下急诊室开胸手术不是有用的方法，因此应将四肢患者迅速转移至手术室;至于急诊室剖腹手术，它非常有效地将患者的总血液量从腹部转移到地板上。）

腹膜炎很常见，在撕裂伤的紧邻处引起触痛甚至腹部触诊的诊断价值很小。需要在距伤口一定距离处发现腹膜炎的迹象，以自信地确定诊断。在进行腹部压痛之前，请务必确保膀胱是空的（由于过度热情的医护人员，这些患者经常带着准备破裂的膀胱到达急诊室）。

胸部X光片显示腹膜内游离空气。刺伤的腹部不需要腹部X线检查，但不能坐下进行胸部X线检查的患者的外侧卧位片除外。

大网膜或肠内脏。由于内脏损伤的可能性很高，因此建议进行剖腹手术。即使剖腹手术被证明是阴性的，它也有双重目的，即安全地减少疝状内脏，并允许仔细缝合破裂的腹壁，防止疝气的形成。

保留的刺具。这可能会塞住相当大的血管，因此应在手术室中取出。

腹部刺伤：何时观察？如何调查？

在阅读标准教科书时，人们对如何管理无症状患者（通常是前腹壁撕裂伤）感到有些困惑。在大约三分之一的患者中，伤口没有延伸到腹膜腔中，而在另外三分之一的患者中，伤口没有延伸到腹膜腔中，但是没有明显的内脏损伤。探索所有这些患者不是一个好主意。

有时提倡诊断程序。诊断性腹膜灌洗繁琐且缺乏准确性。非治疗性腹腔镜手术率很高。在局部麻醉下探查伤口的目的是确定顶壁腹膜是否破裂。通常很难确定路线的延伸范围：在肥胖或好动的患者中，在忙碌的急诊室中风风雨雨，尝试一下！腹腔镜检查是一项后勤检查，因为它需要全身麻醉。同样，它的主要价值是确定腹膜内渗透。不要被自信过度的微创外科医师所欺骗；腹腔镜对腹膜腔的阴性评估不能排除小肠裂伤，且漏出最少，也不能评估腹膜后。此外，使术后临床或腹部放射学评估不可靠。关于腹腔镜复制对疑似肺损伤的选择性作用，请参见“困难情景”一节。

对于有腹部前刺伤的无症状患者，还有两种方法（作者认为是互补的）：临床重新评估和螺旋CT扫描。

对患者的系列临床重新评估

这项政策被称为“选择性保守主义”，并已在许多中心证明了其价值。患者入院，口服零，并静脉输注。生命体征和尿量受到密切监测。经常重新检查腹部，检查腹膜炎的发展；伤口周围的初期压痛区域可以用标记物划定，并在观察期内观察压痛的蔓延情况。不需要镇痛，抗生素或鼻胃减压。如果在18-24小时的观察期后未引起血容量不足或腹膜炎的迹象，则极不可能出现严重的腹腔内损伤。一个很好的指示是病人愤怒地要求用餐盘。在执行此政策时，请始终保持开放的态度，并且即使面对微妙的恶化，也不要顽固地坚持不进行操作的管理。必须在受良好监视的患者中延迟进行手术，这不是人为衰竭的迹象，而是对您的临床敏锐度的敬意。偶尔进行不必要的剖腹手术；这没什么可羞耻的，如果有疑问，最好在外科手术探索方面犯错误。

近年来，CT扫描的访问和图像质量都得到了显著改善。在许多中心，无症状的被刺伤的患者通常在甚至咨询外科医生之前就被急诊医师送到扫描仪。无论经验丰富的外科医师如何想到这种做法，火车早已离开车站。毫无疑问，这项研究通常是有价值的，尽管众所周知其在早期肠穿孔中的缺点。与局部区域探查相比，某些患者被证明仅具有浅表伤口，具有更大的便利性和准确性。他们可以安全地从急诊室解救。少数无症状患者被诊断出患有严重的内脏损伤（最终会在观察中宣布自己的状态）。从而加快了他们到手术室的旅行。其余的CT扫描阴性或模棱两可的患者需要按所述接受和观察。

毫无疑问，临床评估的重要性。但是，就像在急性阑尾炎（>第28章）的治疗中一样，它与CT扫描仪的明智使用之间的相互作用可以使一个人的决策更加完善。

腹部腹部枪伤：教条与现代影像学

“非常希望从事战争外科手术的任何人都应该保持他的想法灵活，因此准备放弃那些证明不令人满意的方法，而取而代之的是其他方法，这些方法乍看起来可能是革命性的，甚至没有固有的危险。” (H.H. Sampson, 1940)

从战争经验中继承的传统观点认为，腹部腹部枪伤的患者无论临床状况如何，都总是会进行探索性剖腹手术。该政策的依据是枪击中腹部严重受伤的可能性比刺伤中更高。该前提（如果为真）仅意味着休克和腹膜炎与前者的关系比后者更为常见。这样，决策就很容易。那么，在许多大型城市创伤中心，现在已经不那么常见的枪伤的腹部好了呢？越来越多的证据表明，最初的无症状枪击受害者可以像被刺伤的患者一样安全地进行治疗。尽管在这里再次进行初始和系列临床评估非常重要，但作者认为必须对腹部和胸部进行早期CT扫描，这不仅适用于无症状患者，还适用于所有足够稳固以使用扫描仪的枪支受害者。子弹行进的距离往往比刀片的长度长。整个躯干的成像对于记录子弹的轨迹至关重要，子弹的轨迹可能会超出腹腔的范围。缺少子弹应提示搜索腹部以外的位置或隐藏的出口伤口。此外，子弹进入腹部会严重损坏骨骼结构（胸腰椎，骨盆，臀部等）。尽管偶尔会由于残留的金属碎片而造成“散布”，但从这些图像中收集到的信息通常是非常宝贵的。有时，可以看到导弹的轨迹是切线的，缺少腹膜腔：可以避免剖腹手术，但在某些情况下，可能需要对腹壁进行半清创术。

艰难的场景：CT扫描占据统治地位

下胸部，侧面或会阴部的刺伤造成了腹腔内脏可能但在临床上隐匿性损伤的问题。

分离：孤立的裂隙性裂伤通常起初通常是沉默性的，但有时会因继发性裂隙性疝而变得复杂。这种并发症更可能发生在左侧而不是右侧，而肝脏大部分相对屏蔽了这种并发症。对于伤口的自然历史知之甚少，但是很小的伤口可能经常会因有罪不罚而错过。但是，每当下胸部或上腹部（特别是左侧）出现刺伤时，寻找它们的标准护理方法是。在这种情况下，如果没有其他临床原因需要进行手术，则应在患者住院期间进行胸腔镜检查或腹腔镜检查以检查导管的完整性。如果发现撕裂伤，应在剖腹手术中重新配对。重建的穹状穹顶的冠状CT扫描视图也很有帮助，将来可能会取代腹腔镜检查。

        侧面：缠绕在侧面的刺可能累及十二指肠或结肠的腹膜后部分。腹膜征仅在晚期出现（有时为时已晚，与晚期腹膜后感染有关）。

因此，必须始终尽早进行CT扫描（不再需要合并的造影剂灌肠）。肾脏损伤通常是良性的，通常与坦率的血尿有关。输尿管损伤的可能性更加严重，必须在镜下血尿的情况下进行治疗。现在，CT扫描已经取代了静脉肾盂造影（IVP），作为对怀疑有尿路损伤的选择进行筛查。

会阴部：必须始终怀疑腹部穿透。寻找直肠出血的数字直肠检查是临床检查的必不可少的组成部分。 CT扫描很有帮助，可能需要通过直肠乙状结肠镜检查进行补充。

如果胸部和腹部都可能是严重出血的来源，那么在胸部和腹部都有多处刺伤或枪伤的患者可能会在手术选择或顺序上陷入困境。如果患者不稳定且不适合转移至CT扫描仪，则尤其如此。或者，可以碰到患有上腹部刺伤和低血压的患者，在该患者中应考虑使用心脏填塞的可能性。在这些情况下，在急诊室进行超声扫描（FAST，聚焦腹部超声检查是否有创）可有助于制定合理的管理计划。 FAST在钝性创伤中使用更频繁，在章节39.1中进行了讨论。

无法使用CT扫描时该怎么办？

你们中的一些来自发展中国家的读者可能没有不受限制地访问紧急CT扫描。可以通过三种诊断方式的组合来管理绝大多数具有穿透力的伤口受害者：临床检查，立式胸部X射线和探查性剖腹术，在有疑问的情况下，最后一种方法更为宽松。降低干预的门槛。在这种情况下，可以接受的代价是不必要的开腹手术而不是遗漏受伤的发生率更高。对于患有侧翼损伤或血尿的患者，在急诊室一次注射IVP易于执行且非常有用（特别是在确认未受伤的一侧存在功能正常的肾脏）。

结论

迄今为止，临床评估（包括生命体征评估和腹部检查）在穿透性腹部创伤的治疗中一直保持着首要地位。有明确的临床情况需要立即剖腹手术。在其他情况下，临床观察仍然非常有价值。近年来，腹部CT扫描已确立为最佳的诊断辅助手段。知道何时操作以及何时不操作（>图38.1）。


图38.1。 “让作者保守一点吧！”

“未能及时识别和治疗简单的威胁生命的伤害是创伤的悲剧，而不是无法处理灾难性或复杂伤害。” (F. William Blaisdell)

参考：Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery