Schein常识急诊腹部手术：37.1 “第三世界”的腹部急症 - 亚洲

Schein常识急诊腹部手术：37.1 “第三世界”的腹部急症 - 亚洲

亚洲发生的腹部紧急情况的范围与世界其他地方几乎相同，但是在模式和表现方式上存在一些地区差异。由于本书的其他地方详细讨论了急性腹部的“常规”原因，因此本章重点介绍了该广阔大陆的特有特征，例如印度特有的特征，如图37.1.1所示。

到目前为止，十二指肠溃疡穿孔仍然是急性腹部的最常见原因。尽管已经提出了与饮食的关系（主要是基于大米），季节性变化，遗传和环境因素来解释该地区十二指肠溃疡发生率较高，但确切原因尚不清楚。急性阑尾炎，胆囊炎和急性胰腺炎均发生在该区域的患者中。可能引起急性腹部的其他原因包括结肠穿孔，肠系膜血管闭塞（和肠缺血）和腹主动脉瘤，但这些发生率远低于“发达国家”。同样地，诸如心肌梗塞和基础性肺炎之类的医学原因有时也可能被视为“急性腹部”。


图37.1.1.“医生，我的肛门在燃烧！”外科医生闻了一口气：“也许您的妻子少加一点咖喱粉……”

在该区域内，表现为急性腹部的特定疾病原因存在地理差异。尽管十二指肠溃疡穿孔仍然是引起急性腹部的最常见原因，但是小肠穿孔的发生率可能很高，从印度次大陆的近40％到中国的近乎微不足道的6％，甚至在泰国更低。肠热，结核性和非特异性小肠穿孔在印度次大陆很常见，而克罗恩病，白塞氏病，放射性肠炎，粘连，缺血性肠炎和系统性红斑狼疮（SLE）是小肠穿孔的常见原因。中国和日本等“远东”国家。

我将详细介绍在东南亚常见的一些疾病：腹部结核，阿米巴病和寄生虫感染。

腹部结核

腹部是肺外结核（TB）的最常见部位。在没有肺结核的情况下可发生腹部结核，并且在近三分之二的情况下会发生。尽管以多种方式分类，但由于结核引起的肠道问题是腹部结核的最常见表现。该疾病可影响从食道到直肠的胃肠道（GI）的任何部分。回盲区最常见（由于生理停滞和更多淋巴组织的存在）。感染的派伊尔氏斑沿回肠末端长轴溃疡，可能会发生肠系膜淋巴结结扎。疾病的进一步进展通常取决于宿主的免疫状况。

腹部结核可通过两种主要方式表现为“急性腹部”：肠梗阻（小肠）和腹膜炎。

小肠梗阻是腹部结核最常见的并发症，由狭窄的肠系膜淋巴结结形成，粘连或肠腔外部受压引起。 传统上，患者会在完全梗阻之前有反复发作小肠梗阻（所谓的亚急性肠梗阻）的病史。 尽管一些外科医生在这种情况下开了抗结核药物，并建议等待一个月才能见到反应，但仍需要对保守措施没有反应的患者进行手术（>章节21）。 在手术中，您可能会遇到密集的粘连（>图37.1.2），即使是最有才华的外科医生也可能面临挑战。 在这种情况下，成功处理的关键是耐心，并在案件看起来超出您的能力范围时要求帮助。


图37.1.2.腹部结核粘连


图37.1.3.腹部结核的肠和肠系膜结节

假冒淋巴结，肠或肠系膜上的结节（>图37.1.3）和小肠狭窄（>图37.1.4）应使您怀疑接受剖腹手术的肠梗阻患者的腹部结核。 在这种情况下，手术策略是在可行的情况下通过切除和原发性吻合术（油膜或回盲术）缓解梗阻。 巩膜成形术是另一种选择。


图37.1.4.回肠结核

仅当由于密集的粘连或周围结构（例如输尿管，肠系膜根部）的包裹而无法切除时，或者在患病的患者中，如果可以通过旁路节省手术时间，则建议仅绕过受影响的部分患病且紧密附着的部分。请记住在手术过程中要进行一些组织活检。它不仅可以确认您的诊断能力，还可以排除其他可以模仿结核病的疾病，例如恶性肿瘤。术后应为此类患者开始抗结核治疗。

肠穿孔是腹部结核可以出现的另一种方式。症状和体征是腹膜炎，很少能在术前甚至术中诊断出结核性穿孔。这些穿孔通常发生在小肠远端，结核性狭窄的近端。这些通常是继肠胀后的“井喷”。在没有狭窄和远端阻塞的情况下，有时会遇到结核性溃疡的游离穿孔；这些具有很高的死亡率。对于这种情况，在可行的情况下，切除和原发性吻合术再次是首选的手术选择，而不是简单的闭合（这与高渗漏和瘘管形成相关）。在患病和虚弱的患者中，外部化是可以接受的替代方法。

阿米巴病

在该区域常见的原生动物感染是阿米巴病。这是由溶组织性变形杆菌引起的，并通过粪口途径传播，通常导致大肠和肝脏疾病。尽管这仍然主要是一种医学疾病，但它有时会引起急性腹部症状，需要进行外科咨询和干预。

作为外科医生，您可能会由于以下原因而因阿米巴病而遇到急性腹部疾病：

        阿米巴肝脓肿（可能很复杂）

        腹膜炎（继发于结肠炎或肝脓肿破裂）

        肉芽肿形成继发的肠梗阻或下消化道出血（罕见）

肝脓肿是阿米巴病最常见的并发症，通常表现为右上腹痛，中度发烧和肝肿大的急性疾病。脓肿通常是单发的，并局限于右叶（>图37.1.5），但有时可能是多个甚至在左叶（>图37.1.6）。尽管粪便中变形虫通常不呈阳性，但大多数情况下血清学检查呈阳性，血清学检查阴性可排除此诊断。与化脓性脓肿相比，在影像学检查（超声[US]和计算机断层扫描[CT]扫描）中，这些脓肿表现为低回声块，边缘平滑，与脓性脓肿相反（>图37.1.7）。技术netium-99m肝脏扫描可以诊断出鼻窦性阿米巴肝脓肿，在扫描中表现为冷损伤（即它们不吸收放射性同位素），但是很少需要进行此项检查。


图37.1.5.孤立性阿米巴肝脓肿


图37.1.6.多发性阿米巴肝脓肿


图37.1.7.化脓性肝脓肿

单纯阿米巴性肝脓肿的治疗纯粹是中等剂量，每天口服800毫克甲硝唑至少10天为治疗选择。病人在几天之内开始反应，临床症状以发烧，腹痛和体征减轻的形式出现。如果临床状况没有改善或患者恶化，请考虑其他诊断，例如继发感染或脓性脓疱：在US或CT指导和培养下吸出脓肿。

很少需要对阿米巴肝脓肿进行常规的经皮或外科引流，因为仅药物治疗已被证明是等效的。但是，如果存在较大的脓肿-（> 10 cm），则可能需要抽吸。当患者在72小时内病情没有改善时；在左叶或周围脓肿中;或在诊断不确定的情况下（例如，脓肿与阿米巴病的阴性血清学相关联）。抽吸物是典型的“ 醍鱼酱”脓液，通常是无菌的，但可能含有特有的滋养体（脓肿壁的刮屑是滋养体的更好来源）。

这种肝脓肿破裂是一种危险的病态，死亡率很高。破裂通常具有腹膜炎的典型特征，并且这种患者需要进行剖腹手术（或腹腔镜检查）而不会过分延迟地将所有脓液和粪便从腹膜腔中清除。肝脏中的脓肿腔被张开并完全冲洗以除去任何残留的脓液。

然后，将大口径的引流管放到该腔中，几周后，一旦停止引流，有迹象表明在US系列上尺寸缩小，则将其移除。有时，脓肿可能以缓慢的方式破裂，导致缓慢的泄漏和局部收集物，这些收集物可能会在放射学指导下排空，从而避免了正式的剖腹手术。

阿米巴病中的腹膜炎也可能发生于通常受到严重影响的结肠穿孔。实际上，阿米巴病被认为是该区域结肠穿孔的最常见原因，也是暴发性结肠炎和中毒性巨结肠的重要原因。这些穿孔通常是多个。结肠扩张且易碎，在手术过程中容易受伤，使外科医生的问题更加复杂。清理腹部后，处理结肠的带孔部分。这通常是通过有限地切除结肠的受累部分（不一定是正式的或经典的解剖切除术）以及近端和远端的外部化来实现的。考虑到患者的身体状况较差和吻合口破裂的风险，通常推迟重建，这对于这种虚弱的患者可能是致命的。当腹膜腔污染有限且大网膜穿孔自密封时，少数作者采用分流回肠造口术不切除而治疗了这种情况。他们报告了与随后的结肠切除术相似的死亡率。但是，这种“干净”的情况很少遇到。

腹部寄生虫

多种寄生虫可引起慢性和急性腹部症状。

>表37.1.1中列出了可能引起急性腹部的重要疾病。

蛔虫病

到目前为止，最常见的蠕虫病是蛔虫病（蛔虫）。这通常无症状，但可能伴随蠕虫穿过肛门或口腔而出现。作为外科医生，在以下情况下，您可能会遇到蛔虫：

        肠梗阻。这通常是局部的小肠梗阻，但有时可能会由于蠕虫的撞击（肠痉挛而进一步加重）或肠蠕动或肠蠕动而阻塞肠段。最初的治疗是保守的，使用鼻胃吸引，静脉输液，抗生素和口服哌嗪（剂量为75 mg / kg体重）。但是，一些作者认为应首先避免使用抗蠕虫药，因为它实际上会使症状恶化，并将部分梗阻转变为完全性梗阻。也有报道称，通过鼻胃管滴注泛影葡胺可以成功缓解部分蠕虫的阻塞。由于泛影葡胺具有高渗性，因此可能通过将蠕虫药丸脱水和分离来起作用（>第21章）。但是，如果阻塞完全或保守治疗失败，则这些患者需要进行手术。开腹手术的目的应是将阻塞的蠕虫团挤入大肠，蠕虫从那里自发通过肛门。不能操作的推注药丸需要进行纵向肠切开术以去除蠕虫。记得横向关闭它。

        有时，蠕虫通过正常壁或预先存在的病变（溃疡等）挖洞可能会引起肠穿孔。处理与其他原因引起的腹膜炎相同。

        胆道虫病是蠕虫最常见的肠道外部位，您可能会惊讶地发现，胆道蛔虫是世界上急性胆道症状（结石后）的第二大最常见原因。表现既可以是简单的（临床表现类似于钙化性胆囊炎），也可以是复杂的（复发性胆管炎，黄疸或胰腺炎）。在美国，通常可以检测到蠕虫为薄的，可回声的管状结构，甚至可以显示出运动，也可以蠕虫药团（“意大利面条”征）检测到。胆道as虫病的大多数患者对保守治疗（静脉输液，抗生素，解痉药和抗蠕虫药）有反应，并且该蠕虫自发地重新进入肠道。甲苯苯达唑（每天两次，每次100毫克，连续3天）和阿苯达唑（一次服用400毫克）被认为是首选药物，但又有一些作者认为对反虫的治疗应推迟到不再使用胆道系统进入肠道（死的寄生虫无法迁移）。对于患有复杂疾病的患者和对保守治疗无反应的患者，可以考虑使用ERCP。在ERCP，蠕虫被Dormia篮去除，注意不要进行括约肌切开术（因为这可能与复发性胆道蛔虫病有关）。如果ERCP无法成功提取寄生虫，出现了碎片和部分提取或存在相关的结构，则需要进行手术。手术的目的是通过充分治疗任何相关病症（例如存在胆道狭窄的情况下进行肝空肠吻合术），以完全清除胆道（在胆总管探查）和肠道内的蠕虫。如果除了导管间隙外不需要其他程序，建议进行胆总管切开术并在T管上进行封闭。在所有这些情况下，术后驱虫都是必不可少的。

包虫病

棘球绦虫是另一重要寄生虫，可引起急性腹部症状。 它会引起肝脏葡萄虫病（>图37.1.8），这通常是一种慢性疾病，除非葡萄球虫自由地破裂进入腹膜腔（腹膜炎）或胆管（黄疸，胆管炎）。 无症状，小（<4-cm），根深蒂固，钙化且不复杂的肝脏水肿可以通过非手术方法（化学疗法，经皮穿刺和注射）适当处理，但复杂的囊肿通常需要手术干预。


图37.1.8.肝脏包虫的CT表现

游离破裂的包虫囊肿

处理来自肝的包虫囊的继发性腹膜炎时的手术目的是：

        消除腹膜腔中的可见元素

        使用杀虫剂对腹膜腔进行灭菌，例如0.5％硝酸银溶液，高渗盐水（20％），洗必泰溶液或溴棕三甲铵

        进行源控制，以从肝脏中去除任何残留的寄生虫元素囊肿，去除生发层，缝合任何可见的胆囊-胆汁性沟通，消灭腔腔（最好将其与大网膜包装在一起）并引流

包虫破裂进入胆道系统

胆囊系统中的包虫破裂通常会产生阻塞性黄疸和胆管炎，通常被认为是发生手术的绝对迹象。但是，ERCP可通过清除寄生性囊肿的胆管，提供胆汁的自由引流和降低导管内压力来消除手术的紧迫性。 ERCP失败或有复发症状的患者可以接受手术，进行胆总管切开术，清除囊肿残留物并在T管上进行封闭。

所有紧急干预措施均必须接受阿苯达唑（400 mg，每天两次）随访至少3周。

简单异尖线虫

简单异尖线虫可能会引起严重的腹部疼痛，恶心和呕吐，通常是在摄入生的或未煮熟的受感染鱼后数小时内出现的（寿司食者要小心）。 异尖线虫的幼虫通常会侵害人体的胃部，但偶尔也会影响小肠。在急性期，该表现与阑尾炎，患者接受手术混淆，诊断的真实性质仅在组织病理学检查中才被发现。在紧急情况下很难确定诊断，但如果患者吐出蠕虫，或者在流行地区可以发现症状发作前几个小时食用生鱼的病史，则可以在术前怀疑该诊断。在这种情况下，上消化道内窥镜检查可以可视化并去除寄生虫，从而减轻症状。由于人类感染是该寄生虫的死胡同，因此，如果能够做出诊断，则除了症状缓解外，不需要进一步的治疗。如果未被发现，则感染会在2-3周后出现小肠梗阻，并且总是需要手术干预。

肝吸虫

肝吸虫（Clonorchis sinensis）是引起胆道症状的另一个重要原因，特别是在远东地区。它们在引起显著症状（通常称为东方胆管性肝炎或复发性化脓性胆管炎（疼痛，发烧，黄疸））之前，会在胆道中长期生存。慢性疾病可能导致继发性胆汁性肝硬化和门脉高压。还提出了将胆管癌与这种侵染相关联。治疗是药物治疗（吡喹酮），但在难治性病例中可能需要清除胆管（ERCP或手术）。

尽管各种各样的蠕虫会引起急性腹部症状，但重要的是要认识到，这些诊断通常不是最初进行的，而是经过调查或组织病理学后才发现的，即使在地方病地区也是如此。例如，阑尾炎也可能是蠕虫（蛔虫，蛲虫或类圆线虫）引起的管腔阻塞而引起的，但很少在术前或术中进行诊断。通常由病理学家对标本进行回顾性检查。因此，重要的是要意识到患者的症状可以表明需要保守治疗或手术治疗，并且一旦做出明确诊断就可以添加进一步的治疗方法。

参考：Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery