Schein常识急诊腹部手术：35 腹部急症

Schein常识急诊腹部手术：35 腹部急症

孩子不是小成年人。

儿童不是小成年人这一众所周知的说法非常适用于小儿腹部紧急情况，这不仅是由于生理和新陈代谢的差异，而且还因为腹部紧急情况的不同临床表现，表现和治疗方法。本章重点介绍婴幼儿腹部手术的紧急情况。省略新生儿紧急情况，因为除非您是专业的小儿外科医师，否则您不太可能遇到这些紧急情况。

要记住的第一个原则是，如果您考虑普通情况的非典型表现，而不是罕见情况的典型表现，那么您犯错误的可能性就较小。换句话说，小儿急腹症是婴儿期的肠套叠或儿童期的阑尾炎，除非另有证明。另一个原则是，与成年人一样，警惕的等待是儿童的一种谨慎策略。

小儿腹痛的一般方法

>章节3中介绍的将急性腹部多种病因分为几种明确的临床模式的哲学也适用于儿童。评估小儿急腹症的主要陷阱是时机，病史和腹部触诊。

        腹部疼痛的孩子在疾病的不同阶段出现在急诊室，因为出现的时间取决于父母。一些父母推迟了，而另一些父母则丝毫没有麻烦的迹象将他们的爱人赶往急诊室。通常，正如Zachary Cope爵士最初所说，将持续超过6小时的腹痛视为潜在的手术问题。

        年龄较小的孩子不会给您留下历史，但会听父母的话，因为他们非常了解自己的孩子。肠套叠是一个典型的例子，对肠套叠的描述和对孩子行为的描述甚至可以在您进行身体检查之前为您做出诊断。

        腹部触诊时保持轻柔的重要性不可过分强调。多数腹部酸痛的孩子不愿腹部触诊。有时，玩具会暂时分散注意力，使您可以检查腹部，但是如果孩子被敌对，坚持下去是没有意义的。代替通常的成年人身体检查的“从头到脚”顺序，而是利用睡眠或注意力不集中的优势，将温暖而温柔的手潜入毯子下面以触及腹部。

        镇静剂不会影响肌肉的保护，因此即使婴儿被抱在母亲的膝盖上也不允许进行轻微尝试。作者优选鼻内使用咪达唑仑0.1-0.2 mg / kg。

        阴囊检查很重要，有两个原因。首先，右睾丸的急性状况（例如扭转）会在右腹股沟和窝出现疼痛。第二，穿孔的阑尾炎有时会出现阴囊疼痛性肿胀，因为脓液进入了显露的鞘状突，引起了急性真菌性炎。

        最好在检查完喉咙和耳朵后，到身体检查结束时进行直肠检查，如果有明确的剖腹手术指征，则不需要进行直肠检查。

儿童急性腹部的临床表现（另见>章节3）

        急性腹痛和休克的合并症在儿童中很少见，应该使您想到隐匿性腹部创伤，其实体器官或肿瘤肿大（例如，威尔姆斯肿瘤破裂）破裂。与成人相反，并不总是建议进行紧急剖腹手术。

        儿童广泛性腹膜炎最常见是由于阑尾炎。不要试图引起反弹性压痛，因为这会失去患者的信心和合作。 （这也适用于成年人！）

        左下腹局部性腹膜炎可能是由于急性便秘引起的，而右或左上腹的压痛通常分别是由于肝脏或脾脏的急性扩张引起的。

        初次腹部肠梗阻是由肠套叠或阑尾炎引起的。 新生儿期过后，出现中肠复杂旋转性十个病的十名儿童之一。 旋转不良的关键问题是肠中肠扭转与急性肠缺血。 这种危及生命的疾病具有快速透壁肠坏死的风险。 您应该及时进行外科手术，因为简单的逆时针方向弯曲可以节省肠道。 小儿小肠梗阻的两个主要陷阱是腹股沟小肠疝漏诊，手术前等待保守治疗的时间过长。


图35.1.小儿腹部紧急情况

        广泛的非手术条件模仿了腹部的出现。特别是在婴儿中，任何急性全身性疾病都可能伴有冷漠，呕吐和粪便异常。肠胃炎常见于儿童，通常表现为急性腹部不适。反之亦然。患有急腹症的孩子可能会出现各种看似无关的症状，提示早期脑膜炎，神经系统疾病或中毒。

具体的儿科急症

在>图35.1中描述了不同年龄组中疾病的相对发生率。

急性阑尾炎（另见>第28章）

急性阑尾炎（AA）在生命的第一年很少见，在第二年很少见。此后，发病率上升并且在12至20岁之间达到峰值。由于穿孔，婴儿时期的AA通常表现为全身性腹膜炎。婴儿看起来不舒服，发烧，心动过速和呼吸急促。腹部张开，并在保护下大体上柔软。腹泻比便秘更为常见。注意有用的“饥饿征兆”；很少见到一个饥饿的孩子竟然患有AA。对于有急腹症的婴儿，在鉴别诊断列表中的第二位考虑儿童，而在儿童的前三位考虑考虑AA。在许多小儿AA中，白细胞计数是正常的，但嗜中性白血球的特异性更高。接纳有模棱两可迹象的儿童是安全的选择，因为在儿科外科病房中观察到破裂的机会小于1％（哎呀，编辑要求不提供任何百分比）。

直肠造影的有限螺旋计算机断层扫描仪（CT）在诊断儿童AA方面具有很高的准确性，但由经验丰富的儿科医生进行临床检查也一样。即使CT扫描为“阳性”，如果孩子的临床状况有所改善，也不会进行阑尾切除术。

腹腔镜检查在可疑病例中起什么作用？虽然它提供了可以立即进行阑尾切除术的诊断方法的优势，但它会使一些孩子进行不必要的手术。如果您可以在不进行全身麻醉的情况下将孩子送入CT扫描仪，那应该是您首选的选择，而不是诊断性腹腔镜检查。

尽管可以有效地替代开放式技术，但腹腔镜小儿阑尾切除术的价值仍存在争议，因为没有很好的数据表明它在术后恢复中具有优势。儿童的短距离和腹壁薄允许通过两个端口进行阑尾-外部-阑尾切除术，通过将阑尾从右窝开口中拉出使阑尾外露，然后在腹部外侧进行整个阑尾切除术。或者，可以将阑尾拔出脐口，如果您的腹腔镜带有工作通道，则可以使用相同的技术进行单口阑尾切除术。 [这相当于通过2厘米切口进行的常规“无端口阑尾切除术”（编辑）。

在AA明显的情况下，没有必要培养腹膜液，因为结果是可以预测的，并且通常在获得培养结果时就已经停止使用抗生素。根据在腹膜腔内发现的污染或感染的程度来确定手术后抗生素的持续时间（参见第12和47章）。

肠套叠

将一部分肠子缩进另一部分（肠套叠）可以在数小时内将健康的婴儿变成重症患者。它通常发生在5到7个月大之间，病因是特发性的。在2岁以上的儿童中，寻找潜在的病理，最常见的是梅克尔憩室。早期的肠套叠通常是良性的，尽管它是一种绞窄的梗阻，最终导致血管受损。大多数病例以回肠油性肠套叠开始于回肠，然后通过回盲瓣逐渐发展为回肠性肠套叠。

如果婴儿表现出典型的临床综合征，则诊断很简单。 以前健康的婴儿突然开始尖叫，抬起他或她的腿，也许紧紧抓住腹部。 然后疼痛得到缓解，孩子可能会放松一会儿，然后在15-30分钟后进行类似的运动。 这使婴儿变得苍白而生病。 尽管沙门氏菌病可能表现出相似的临床症状，但“红醋栗果冻”粪便的呕吐和通过也是特征。 非典型表现很常见，并会导致诊断错误。 婴儿可能会烦躁不安，没有疼痛或呕吐。 由于血管收缩，嗜睡和癫痫发作引起的面色苍白和周围环境凉爽也可能使图像混乱。 至关重要的身体症状是触诊腹部肿块。 纵断面的“目标体征”和“伪肾征”的超声检查结果是临床诊断的重要辅助手段（图35.2）。


图35.2.肠套叠的超声图像。 左侧：显示“假肾征”的纵向平面。右侧：显示“靶征”的横向平面


图35.3.通过静水钡灌肠的荧光镜监测肠套叠的逆行减少，并完全减少（在右下方，小肠中可见对比度）

患有弥漫性腹膜炎，穿孔，进行性败血症和可能的坏疽性大肠的儿童应进行紧急剖腹手术。在放射线或超声引导下，通过气压或静水压可有效减少无腹膜炎的早期肠套叠。如果怀疑有穿孔，水溶性对比剂比钡更安全。在大多数情况下，复位是成功的，但需要外科医生和放射科医生之间密切配合（>图35.3）。

早期肠套叠的手术复位：在肠管仍在腹部内时挤压肠套叠的顶点，使肠套叠部分开始滑出。当缩小到达肝弯曲区域时，可能会变得更加困难，但是在内脏近端结肠切除后，可以在直视下完成缩小。完全减少肠道后，切记检查整个肠胃，以作为引导点。如果肠套叠是真正不可减少的，或者肠管严重受损，则将其切除。

梅克尔憩室

外科医生在梅克尔憩室中遇到的三分之二是偶然发现。其余的三分之一会出现并发症。儿童并发症的发生比例不同，因为这些并发症的发生率在生命的头2年中最大，而在其后下降，因此所有并发症的三分之二以上发生在儿科人群中。这些并发症包括肠梗阻（粘连性梗阻，肠扭转或肠套叠）；肠梗阻。异位胃粘膜消化性溃疡合并症（狭窄，出血或穿孔）；或急性炎症（“第二阑尾炎”）。异物也有明显的趋势渗透并穿孔憩室。作者已经看到一个5岁的女孩，他的麦卡氏憩室充满了肠梗阻，里面充满了过量摄入的树胶熊糖果。 Littre腹股沟疝包含绞窄的Meckel憩室，并且像Richter疝一样，可能不会产生肠梗阻的迹象。

症状性憩室的治疗是切除。如果基底较宽且未发炎，则可能行憩室切除术，但切记检查憩室和附近回肠的基底是否有异位粘膜，因为出血源可能位于其中。如果有疑问，或有任何技术困难，请切除回肠的相关部分。

您应该如何处理偶然发现的梅克尔憩室？考虑腹膜感染的程度（由剖腹手术的主要指征引起），患者的年龄和憩室的形状。总体而言，反对移除无症状梅克尔憩室的论点比赞成的论点要强一些，论点的强度会随着患者年龄的增长而增加。细壁，广口，活动性（无至脐带或肠系膜的纤维带）憩室应单独放置。

不可减少的腹股沟疝

不可减少的腹股沟疝的紧急情况主要发生在男孩生命的第一年。婴儿和成人不可减少的腹股沟疝的根本区别在于，前者对睾丸的生存能力构成威胁，而后者则主要担心肠道缺血的可能性。症状持续超过24小时且肠梗阻的新生儿患睾丸梗塞的风险最高。嵌顿肠坏死在小儿疝气中极为罕见。

诊断很简单，因为婴儿会哭泣和呕吐，而且父母通常会注意到腹股沟有肿块。主要的鉴别诊断是睾丸畸形，急性腹股沟淋巴结炎和脐带鞘膜积液的扭转。诊断后，安抚婴儿并将婴儿朝下放置。在大多数婴儿中，这将导致1-2小时内自然减少。让组织肿胀消退一两天，并在下一个可用的手术时间表上为孩子进行选择性疝气切开术。

婴儿无法减少的腹股沟疝的手术充满了危险，应仅由具有小儿外科手术经验的外科医生进行。疝囊水肿且非常脆弱，而输精管几乎看不见。只需在囊颈水平进行疝气切开术即可。始终确保将睾丸安全地放入阴囊的下部。在女婴中，可移动的嫩块可能是不可减少的卵巢。该儿童可能几乎没有症状，但由于存在卵巢缺血的危险而需要紧急疝气切开术。

睾丸扭转（另见>章节34）

成功治疗睾丸扭转的关键是在症状发作后不到6小时内迅速扭转。扭转的发生率在12岁左右急剧上升，每三例中有两个发生在12至18岁之间。一些睾丸扭转的男孩表现出下腹部和腹股沟痛，因此如果您不检查下肢，将错过诊断。没有任何临床体征或检查是万无一失的，并且因为延误的代价是睾丸的损失，所以普遍的看法是探查“急性阴囊”的门槛较低。

如果无法及时进行手术，则在不充分镇静的情况下在横向方向手动扭曲或脐带局部麻醉浸润可恢复睾丸的血流量，但不能替代手术。手术方法是双侧睾丸-多普勒手术，以保护同侧睾丸免于复发并确保对侧睾丸的安全，因为解剖悬吊不足是一种双侧现象。麻醉诱导后，首先检查阴囊以排除嵌顿疝或睾丸肿瘤，这两者都需要腹股沟切口。然后，通过在阴囊的正中睑裂的垂直切口或两个横向切口进行阴囊探查，以进入两侧。进入阴囊的浆膜腔以传递和扭曲睾丸。将其放在温暖潮湿的海绵中，同时探索对面的半阴囊。如果受影响的睾丸仍然坏死，则将其切除。活睾丸的睾丸固定术是通过使用不可吸收的缝合线在距浆膜腔壁四点处缝合睾丸（白膜）表面来进行的。如果您发现睾丸附件的扭转，只需将其切除即可。

卵巢扭转

如果您故意或偶然遇到小儿卵巢扭转，如果您扭曲“无法生存的”附件并独自一人，青春期的女孩将很幸运有您担任外科医生。卵巢的宏观外观不是坏死或性腺恢复潜力的可靠预测指标。如果发现了潜在的病变，则应考虑行膀胱切除术，肿瘤切除术（即使畸胎瘤非常大，在肺门处也可以保留正常的卵巢边缘），或考虑行可能的输卵管穿刺术。如果您对这种情况感到不舒服，则只需扭曲卵巢并关闭腹部即可。记住关键原则：通过留在小女孩看来对您来说不可行的卵巢，您更可能保留功能性卵巢组织而不是引起任何疾病。

小儿腹部损伤

创伤是一岁以上儿童中主要的死亡原因，其死亡人数比所有其他原因的总和还多。在七个受伤的儿童之一中，腹部受伤至关重要。钝性腹部切口的形态和临床表现与成人相似，最常见的是肾脏，脾脏，肝脏和肠道的损伤（>章节39）。大多数病例可以保守治疗，只有四分之一的孩子需要进行剖腹手术。儿童腹腔手术手术方法的主要威慑因素是非治疗性剖腹手术和压倒性脾切除术后感染的风险。

即使是入院时患有血液动态型异常的儿童，通常也可以通过服用晶体来迅速改善症状，并在此后保持血液动力学稳定。如果在每次输注20 ml / kg液体后情况稳定，那么可以安全地在重症监护室中观察孩子。如果孩子继续流血，并且没有发现其他出血源，则应立即进行剖腹手术。

这种保守方法的致命弱点是可能遗漏空心器官受伤。因此，如果孩子发展为腹部十重度或腹膜炎，这也是开腹手术的指征。钝性肠梗阻的有用临床标志是腰带紧固，腹部壁上的安全带标志和腰椎骨折的三联征。


图35.4.“但是……但是我是儿科医生……”

在不强调必须始终怀疑虐待儿童的情况下，对儿科创伤的讨论是不完整的。 孤立的腹部创伤很少出现虐待儿童的情况，形状异常或多处瘀伤，相关的长骨骨折或莫名其妙的生殖器病变应总是引起人们对这种耳屏的怀疑，并可能危及生命。

儿童不是成年人，而是……见图35.4。

参考：Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery