Schein常识急诊腹部手术：34 泌尿外科急症

Schein常识急诊腹部手术：34 泌尿外科急症

泌尿外科与许多紧急情况无关。实际上，高级泌尿科医师享有的主要优势之一是，作者的大多数外科手术都是择期的，与他或她的普通外科医师不同，整夜都可能在手术室（OR）和温暖的床上度过。大多数急性泌尿外科问题是在其他学科的帮助下在急诊室（ER）处理的。我在这里讨论泌尿科医师打睡时普通外科医师可能会遇到并解决的常见情况。

急性肾绞痛

肾绞痛很容易诊断，通常涉及结石对肾盂或输尿管的固有阻塞。典型的抱怨是躁动不安的患者出现急性腰痛。疼痛从背部向前散发出，是痉挛性的，并且是复发性的。它通常伴有恶心，呕吐较少见。疼痛是由靠近结石的尿路扩张引起的。当结石在尿流引起的向前压力的作用下沿着输尿管向下运动时，疼痛的位置会发生变化，向小腹，腹股沟区和生殖器放射。当结石到达下输尿管时，患者会抱怨其频率和紧迫性，然后在结石被排入膀胱时会减弱。因此，可以通过患者的抱怨来追踪结石的进展。结石在到达膀胱的过程中需要通过收集系统的三个狭窄区域：尿道肾盂交界处，髂血管和膀胱输尿管交界处。这些是结石通常卡住的地方。

在这种情况下要评估的最重要因素是结石的宽度及其在泌尿系统中的位置。多数小于5毫米的结石和输尿管下端（ilia骨血管以外）的结石应自发排出（80–90％），因此应予以妥善处理。较大的结石和输尿管中较高的结石需要进行处理。大多数自发通过的结石都会在3-4周内通过。

诊断

大多数结石是不透射线的，因此常规的腹部X线平片是最初的诊断步骤。查看X射线时，作者使用4 S的规则：搜索结石时，请检查侧面是否与疼痛相对应，骨骼没有意外（转移）以及没有可疑的轮廓（肿瘤）。

非对比计算机断层扫描（NCCT）是在ER环境中诊断结石的金标准。 NCCT可以诊断所有结石，无论其成分（尿酸等）如何。超声有助于评估肾积水和梗阻：通过膀胱中的尿液喷射可以观察到尿液流入膀胱；它的缺失是阻塞的替代标志。

管理

输尿管绞痛的疼痛由前列腺素介导，因此，静脉内非甾体抗炎药（NSAIDs）是控制疼痛的首选药物。输液可增加利尿作用并将结石压入输尿管，平滑肌松弛剂（例如静脉注射罂粟碱）在缓解急性疼痛方面也有好处。过去曾尝试使用类固醇和钙通道阻滞剂，但价值极低。最近，已经发现坦索罗辛（一种用于前列腺的α-肾上腺素能阻滞剂）可促进结石排出。

切记：在对患者进行初步评估时，请检查是否有感染或肾功能不全的迹象。这些以及顽固的疼痛是住院的指征。

实验室检查应包括全血细胞计数以及crea-tinine和电解质检查。一些表现为肾绞痛的患者会脓毒症或严重肾功能衰竭（请注意只有一个肾脏的患者）。这些患者必须入院，并对收集系统进行紧急减压，因为延迟治疗的惩罚可能是败血症导致的死亡。可以通过插入自固定支架（JJ）（现在，您必须打电话给泌尿科医师）或通过放射线医师经皮肾造口术来进行减压。摆脱梗阻性输尿管结石疾病的可用方法是（通常）插入支架并随后将结石打碎（冲击波碎石术），或立即进行输尿管镜检查和激光打结。输尿管镜检查是大多数下输尿管结石的明确解决方案。输尿管上部或肾盂的结石通常被ESWL（外部冲击波碎石术）碎裂。

睾丸扭转（另见>章节35）

作为普通外科医师，您会在泌尿科医生面前看到大多数“阴囊炎”。如图34.1所示。精索扭转是最剧烈的“急性阴囊”。它需要紧急管理，如果错过了睾丸将丢失。它通常发生在年轻男孩中，但可能出现在各个年龄段，甚至在新生儿中也是如此。

当睾丸穿过腹股沟管下降时，它向前推一小段腹膜。当睾丸到达阴囊时，腹膜被密封，只剩下附着在睾丸下极的部分。这实际上将下睾丸杆固定在阴囊壁上。但是，腹膜可能会粘在精索周围更高的位置，并将整个睾丸包裹在孤立的腹膜囊内。在这种情况下，睾丸可能会旋转，绕其在阴道膜（腹膜的保留部分）内的血管扭曲，并引起急性缺血。这另一种情况同样发生在阴囊的两侧。从1960年代开始报告此现象的医学文献中发现，诊断延误的频率很高，睾丸切除术的比率也很高。通过更多地关注临床症状并采用积极的手术方法，可以挽救大多数受累的睾丸。

典型症状是急性单侧阴囊痛，肿胀，恶心和呕吐，无发烧或泌尿症状。通常，步态困难，因为患者希望保持双腿分开以避免对阴囊施加压力。通常情况下，症状并不清楚，疼痛和肿胀是唯一的症状。最常见的鉴别诊断是阴囊炎性疾病（例如附睾炎，睾丸炎），但在年轻扭转中比炎症更常见。睾丸附件的扭转也可能发生并混淆检查医师。睾丸有两个附属物，分别来自下极的睾丸本身和附睾。如果它们绕原点扭转，则会出现阴囊大肿胀，这是非常痛苦的。在这种情况下，睾丸本身是正常的。经检查，可能会看到称为“蓝点”的局部肿胀。


图34.1 “那是什么？一个西瓜？”

检查时精索扭转的体征包括高起的睾丸，横卧，达累斯氏征阴性（正常情况下，抚摸大腿会升高睾丸）以及局部疼痛和敏感性。

多普勒超声可以辅助诊断，多普勒超声可以显示睾丸灌注减少，这是探索的指征。明确的超声结果以及指示性体征和症状值得手术治疗。睾丸可能承受4-6小时的局部缺血，此后会有不可逆的变化导致萎缩。实际上，通常很难准确评估扭转发作的时间。因此，建议在体征明显时探索受影响的睾丸。

跨螺旋进行探索；裸露的睾丸是“未扭曲的”并包裹在温暖的垫子中。如果血流恢复（用粉红色表示），则用不可吸收的缝线将睾丸至少在三个位置固定在阴囊壁上。如果血流没有恢复，则必须切除睾丸。公认的是，萎缩性睾丸如果留在原位，可能会产生自身抗体，从而损害对侧睾丸并引起不育。在相同的步骤中，必须同时探查对侧睾丸并将其固定以作为预防措施。由于“具有足够的攻击性”，可能会期望多达三分之一的患者受到负面探查。

急性尿潴留

您通常需要处理ER或术后患者的急性尿潴留。大多数具有尿潴留的患者是患有良性前列腺肥大（BPH）的男性，他们有下尿路症状（LUTS）的病史，例如尿急，夜尿，双排尿，犹豫等。其他可能的病因包括尿道狭窄和神经系统疾病（例如多发性硬化症）。严重的下腹部疼痛，无法排尿和（不出所料地）躁动表现出保留。在一些BPH患者中，保留药物是由拟似拟麻药（麻黄碱用于流感）或抗胆碱能药（精神科药物）引起的。

管理

这种情况的缓解是通过简单地插入尿道（Foley）导管。在这种情况下，通常的做法是插入口径适中但又不能太大的导管，因为它可能必须保持一段时间。一个好的选择是16F Foley导管。膀胱颈狭窄，大前列腺或尿道狭窄可能使它难以通过尿道。如果无法插入普通的Foley，可以使用14F Tieman Foley，它具有特殊的尖端和角度，可以更好地协商尿道的弯曲和弯曲。三线导管更坚固，更透明，有一个Tieman尖端，没有气球，​​并且口径不同。如果所有这些措施均失败，则必须插入膀胱造口管（耻骨上导管）。在大多数情况下，作者首先将一根大口径的针头插入耻骨上方的中线，然后当尿液倒出时，作者将膀胱切开术套件顺时针插入膀胱。如果患者曾在该区域进行过手术，则必须谨慎行事，在这种情况下，最好在超声引导下进行膀胱造口术。当然，必须评估肾功能，因为某些患者可能患有慢性潴留，从而导致肾衰竭。

插入导管后2-3小时内测量尿量非常重要。常见的情况是阻塞后利尿，排出大量尿液。多尿症的病理生理学基础是急性溶出的溶质，由于滞留而不能如高渗性那样适当地排泄。其他原因是由于尿素和假性尿崩症（远端肾单位中的抗尿酸尿激素（ADH）受体暂时失能）导致的延髓无法保存水。由于液体和电解质不平衡，这种情况危及生命，特别是在老年患者中。阻塞后利尿（> 200 ml / h）的患者必须住院。每小时测量一次尿量并给予静脉输液（0.45％的生理盐水）。为了避免“追尾”，最初要更换80％的空隙体积；当尿量减少时，应按排尿量的50％进行补充。通常，这是一种自我限制的情况，应在24小时内解决。

泌尿外科

肾

肾损伤可能是钝的或穿透性的，通常与机动车事故，高空坠落和袭击有关。重要的考虑因素是检查是否涉及减速损伤（尤其是从高处摔下），因为这可能导致动脉内膜撕裂导致肾动脉血栓形成，这是真正的紧急情况。否则，多年来所有肾脏损伤都出现了保守治疗的趋势。

南非出现了一种针对刺伤和低速枪伤的保守方法。在那里，处理大量局限性ER受伤患者的医生首先注意到，许多患有严重肾损伤的患者等待轮换手术幸存下来，而没有进行外科手术。肾脏具有良好的休养潜能，大多数损伤可以治愈，并具有轻微的后遗症。伴有尿液的泄漏易于通过引流进行处理，引流可以通过支架将尿液从肾脏转移到膀胱内进行，也可以通过经皮肾造瘘管进行。显然，根据进入地点，穿透伤通常与附近其他建筑物的受伤有关。

肾损伤的标志是血尿。微血尿定义为> 5 RBC / HPF（红细胞/高倍视野）。作者不需要告诉您什么是肉眼可见的肉眼血尿，对吗？

哪些患者需要肾脏成像？

                钝性创伤伴血尿

                具有微观性血尿和休克的钝性创伤（自发生创伤以来任何时间测得的血压<90 mmHg）

                穿透性伤口：所有在肾脏的解剖区域附近有穿透性伤口的患者

                小儿患者：因为孩子更容易患上严重的肾脏创伤，因此应更广泛地使用影像学检查

首选的影像学检查是对比增强CT。大多数螺旋CT均以2至3分钟的顺序执行，并显示出动脉和静脉相。仅在10分钟时才能看到尿液排泄和可能对收集系统造成伤害；因此，也必须在10分钟后拍摄延迟的图像。

重要发现是：

                内肾周血肿—提示血管损伤

                尿液向内渗出-尿路盆腔连接撕脱

                缺乏增强对比度的肾脏-动脉损伤

IVP（静脉肾盂造影）已被放弃，仅用于一种指征-术中“单发” IVP。如果在剖腹手术时没有事先成像，则外科医生会遇到意外的腹膜后，肾周血肿，外科医生可能会命令IVP来评估肾脏。静脉推注2 ml / kg造影剂10分钟后获得单张膜。看起来正常的肾脏可能会被留下。同样，在紧急肾切除术中，知道对侧肾脏完好无损，这总是令人感到安慰。 （当然，在一些发展中地区，IVP继续扮演穷人CT的角色）。

伤害分级

像在大多数器官中一样，存在使肾损伤分期并根据损伤的严重程度起作用的趋势。泌尿科常用的分期系统是美国肾脏创伤器官损害严重程度协会。基本上，I–III级描述肾周血肿的大小和肾实质的撕裂。第四阶段要么是从皮质到采集系统的整个肾脏裂伤，要么是血管损伤。第五阶段包括肾脏破裂或肾门撕脱。

管理肾损伤患者

                阶段性受伤可能无法手术治疗。

                必须在重症监护病房（ICU）中对患者进行仔细的随访，并进行频繁的血红蛋白评估。

                IV级和V级损伤通常需要进行手术探查。

                如果因预期处理而发生出血，则血管栓塞可能是治疗性的。

                肾内膜撕裂（减速损伤）导致的肾动脉闭塞必须在肾脏死亡之前的6–8小时内重新配对。

                经验表明，如有疑问，最好探索和修复损伤，而不是治疗并发症。

                手术治疗的绝对指征包括持续性肾出血，扩大的肾周血肿和表示动脉肾损伤的搏动性肾血肿。相对适应症包括分期不完全，大量尿液渗出（伴有内侧尿路瘤；输尿管骨盆连接处撕裂的可能性高，无法自发愈合），以及> 20％的无生存力的肾组织。

肾损伤手术

通常针对不稳定患者的出血或罕见的延迟并发症进行孤立性肾脏损伤的探查。适当的切口是从骨赘到脐部以下的中线。尽管择期肾切除术的经典途径是腹膜后，但通过侧壁，可能需要接近主要血管，而通过中线长切口会更容易。

老教条坚持认为，在探查肾周血肿之前必须先控制肾血管的起源，但这说起来容易做起来难。今天，作者知道早期控制血管并没有真正的优势。实际上，肾周血肿会“解剖”肾脏周围的所有平面。

外科医生在受伤的肾脏上方或上方打开后腹膜并排空血块。作者的近期目标是操作肾脏-将其向前并向内提起至伤口-并确定肺门以控制肾蒂并评估实质损害。

修复实质的撕裂，用细腻的可吸收缝合线封闭收集系统，然后用钝的肝针（再次可吸收的缝合线）使接近实质。在修复收集系统中的大撕裂或进行大的局部或肾切除术后，最好将双J支架逆行地通过膀胱插入收集系统中，以防止尿漏。

对于肾脏破裂或主要血管不宜再修复的情况，肾切除术是最佳选择。如果对邻近器官（如胰腺或肠）有大的创伤，也建议行肾切除术，因为不良的局部修复引起的尿液漏出可能会引起局部“脓毒症”并发症。动物研究显示，一个肾脏的33-50％无需透析即可存活。因此，一个安全的经验法则是，如果一个人可以节省一半或更多的肾脏，那是值得的。

输尿管

输尿管损伤很少见，经探查后在抽出尿液时经常被发现较晚。输尿管在四面被脂肪覆盖的后腹膜中行进，并且非常回避。因此，输尿管被子弹横切或被刀割掉需要很多厄运。一些伤害是由于高速导弹在附近传播而造成的部分撕裂，从而损伤了输尿管壁并引起泄漏。输尿管损伤的标志是尿液渗漏，这就是IVP或造影剂CT上出现的情况。在穿透性伤口的情况下，如果损伤位于腹膜后外侧区域或骨盆，则怀疑输尿管受损。仔细寻找创伤性输尿管损伤；否则，它们将被错过。

剖腹产和结肠直肠手术期间可能发生医源性输尿管损伤。如果在手术中被诊断出，应立即修复。腹腔镜检查过程中会发生一些意外伤害，这些意外伤害通常会被遗漏并诊断到很晚。有时，输尿管被缝线或夹子夹住；根据影像学检查，患者可能抱怨腰痛或无症状性肾积水。

管理受伤的输尿管

必须仔细检查输尿管，清创任何坏死段，尽管这可能会损害其长度。始终对吻合术进行支架固定，以确保尿液排出并增加局部组织并置。尿液总是通过不完美的吻合找到出路。这就是为什么您在泌尿科中看到这么多不同类型的支架和管子的原因，以及为什么有些泌尿科医师认为它们是水喉匠。

下输尿管损伤（远离血管）更常见，更易于修复。通常，人们会牺牲输尿管的远端部分，然后将输尿管直接重新植入膀胱。在这种情况下，如果输尿管太短，可以通过将其缝合到腰大肌（腰大肌栓）上拉膀胱，或使用膀胱成形的皮瓣（Boari皮瓣）。

长度小于2 cm的输尿管中段和上段通过端到端（分型）吻合术固定，并使用细的可吸收缝线进行最佳并置固定。较长的损伤可能需要操作同侧肾脏并向下定位，这可能需要另外几厘米的距离。如果差距很大，则存在几种选择。一种方法是将一个输尿管通过隧道连接到腹膜后进行连接，这是一种经尿道造口术。另一选择是，当存在较大缝隙时，将其与小肠（回肠输尿管）桥接。极端的措施是将肾脏自动移植到同侧的骨盆中，从而弥合输尿管缺失的大间隙。在有经验的人手中，这些测量都是以很高的成功率完成的。

两个重要注意事项：

                如果在处理广泛且不稳定的创伤病例时遇到输尿管损伤，一种简单的解决方案是将输尿管夹在受伤上方。当患者稳定下来并在24小时内时，可以插入一个肾结石切开术的管子并确保肾脏的引流。进一步的维修延迟到更合适的时间。

                另一个常被忽略的观点是：如果输尿管损伤非常广泛，需要进行复杂的重建，或者需要晚期诊断，或者当已经存在复杂的泌尿瘘时，那么如果对侧肾脏功能良好，则肾切除术可能是最佳选择。

膀胱

膀胱损伤通常与骨盆创伤有关。孤立的膀胱破裂特别是在假日期间发生，当过度饮酒使膀胱饱满的患者被击中小腹时。穿透性膀胱损伤通常也与对其他器官的损伤有关。医源性伤害很常见，产科医师和妇科医生是主要罪犯。

膀胱破裂表现为耻骨上疼痛和压痛伴严重血尿。膀胱造影几乎可以诊断所有病例。必须注意适当地填充膀胱。在失去知觉的患者中，通过导管滴注至少300毫升的造影剂。在有意识的患者中，当患者抱怨不适时，填充可能会终止。

膀胱撕裂可能是腹膜外的（侧面火焰状）或腹膜内的（对比画出了小肠的轮廓）。腹膜外撕裂通过用大口径Foley导管（20-22F）引流膀胱至原处放置10-14天，直至愈合。导管抽出前应进行膀胱造影。所有腹膜内损伤都需要使用可吸收的缝合线进行探索和缝合。膀胱颈附近的损伤需要仔细评估输尿管口。

阴囊

任何病因造成的钝伤可能会导致睾丸白膜破裂。钝器伤通常只涉及一个睾丸，但是在三分之一的病例中，穿透性的创伤会影响阴囊的两侧。阴囊血肿是常见的临床发现，但可能与睾丸本身的损伤程度无关，因为出血可能源自阴囊中的任何其他结构。同样，没有感觉到睾丸并不意味着它受到了损害。放射至腹部的严重睾丸疼痛提示睾丸已受伤。作者已经治疗了痛苦尖叫，对麻醉剂有抵抗力的患者，这些患者在检查时几乎没有阴囊肿胀或血肿。然而，在手术中，他们的白背花被发现破裂。尽管超声是评估阴囊和睾丸的最佳影像学手段，但明确的报告并不排除睾丸创伤。如有疑问，最好探索阴囊。

管理

早期探查和修复睾丸损伤是规则。早期修复与睾丸抢救增加，恢复期加快和睾丸功能得以维持有关。通过横向切口探索阴囊；穿过各个层（例如切洋葱）直到到达白膜病。穿破外套后，您会看到细小管像细细的意大利面条一样流出。应清除受损的组织并修复白膜。即使是从大的血肿的简单的血块疏散也会加快恢复。
  
泌尿科医生只是被美化的水管工。

参考：Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery