Schein常识急诊腹部手术：33 妇科急症

Schein常识急诊腹部手术：33 妇科急症
         
您是否曾经见过一位妇科医生相信“急性腹部”起源于妇科而不是由于急性阑尾炎引起的？        (MS)

您是否曾经见过一位外科医生相信女性的“骨盆急腹症”是外科手术而不是由于妇科疾病引起的？ (B. Cristalli)

英国著名作家兼医生萨默塞特·毛姆（Somerset Maugham，1874-1965年）写道：“女人是一种动物，每天排尿一次，每周排便一次，每月进行一次月经，每年分娩一次，并在有机会时交配。”今天无法发表这样的不正确的声明，但如果允许，作者可能会在其中添加一些有关“下腹部疼痛”的评论…

在大多数情况下，一般的外科医生不会产下婴儿，但是您可能会面临妇科急症，应该知道该如何处理。在生殖期女性中，急性腹痛非常常见。这种疼痛既可能是妇科病，也可能是“外科病”。您的妇科同事（当然不包括Cristalli博士）通常都是好人，但通常视野受限于骨盆的边界（图33.1）。 ）。因此，除非您排除了急性阑尾炎，否则他们通常不愿意将任何急性病诊断为“妇科病”。有时，您因认为是急性阑尾炎而进行手术，而发现的结果是妇科的。您应该知道如何处理。另外，为您提供与妇科医生，妇产科医生互动的乐趣的方式是与怀孕的患者打交道。如您所知，怀孕本身可能是腹痛的原因。同时，它可能会改变常见外科疾病的表现，使诊断变得困难。这也可能给受伤的患者带来巨大挑战。在此版本中，作者与妇科医生和妇产科医生-Dr.巴黎的伯尼·克里斯塔里（Berni Cristalli），并且很高兴为您介绍本章的修订版和扩展版。— [编辑]

急性盆腔紧急情况极为普遍，外科医生和妇科医生都必须能够理解发生了什么，并确定是由前者还是后者负责。如果您碰巧是待命的女人，无论是直接转诊还是通过友好的妇科医生，您都会遇到两种主要的综合症：疼痛和出血。这两种情况可能单独出现，也可能与其他症状有关，例如发烧，白带及其他症状。作者不会解决无痛性出血，这是妇科实践的基础。


图33.1 “给普通医生打电话！”

女人的年龄是一个重要的考虑因素，因为您可能会遇到的妇科病理学在以下几组之间明显不同：月经前，月经可育，怀孕，更年期-每个组都有其典型的疾病特征，因此临床方法也不同。

受精妇女的急性腹痛

评定

作者不必提醒您记录有关月经，性行为和避孕的历史。应始终排除妊娠，无论是子宫还是异位；大多数医院都会通过快速怀孕测试来完成此操作。在月经期的第一天出现的任何疼痛史都暗示潜在的子宫内膜异位或子宫内膜瘤（“巧克力囊肿”）。急性疼痛发展中期周期（经间痛）可能是由于排卵时Graafian滤泡破裂所致。提到肩部的疼痛增加了腹膜内游离血刺激血管膜的可能性，出血的可能来源是卵巢囊肿破裂或异位妊娠。

作者无需与您谈论身体检查。您肯定知道要讨论的疾病会产生腹膜刺激的迹象，通常与急性阑尾炎的症状没有区别。但是，疼痛的部位和检查的局部发现有助于缩小鉴别诊断的范围。当双侧时，考虑盆腔炎（PID）；在右侧时，考虑急性阑尾炎；当在左侧时，在一位年长的女士中，考虑急性憩室炎（>第3章）。由您的妇科朋友（或由您）进行的双手阴道检查是评估这些患者的重要组成部分。您在触诊盲道（直肠子宫陷凹）中感到肿块或饱满，并寻找兴奋性压痛-移动子宫颈会产生很多疼痛（PID，异位妊娠）。

超声检查（希望您的妇科医生朋友拥有经阴道的美国检查）是关键检查，可以显示任何游离液，子宫和附属物。当死胡同中存在液体时，可以用针头将其通过阴道吸出（后穹窿穿刺术）。当脓液存在时，考虑一下PID或穿孔性阑尾炎，而血液提示囊肿破裂或异位妊娠。

通常，大多数急性疼痛的妇科疾病是非手术治疗的。掌握了所有信息后，您和妇科医生的工作就是将患者分为以下几类：

        “良性”腹部检查-最有可能是妇科病。保守对待。

        没有明显的妇科病理学的“令人印象深刻”的腹部检查。这也许是诊断/治疗性腹腔镜检查的最佳指征。

        “不确定。”接受或观察计算机断层扫描（CT）扫描（或第3章和第28章）。

异位妊娠

法国伟大的外科医生Henri Mondor（1885-1962）说：

“当面对急腹症时，请考虑异位妊娠，要经常三思而后行。仅仅再考虑一下是不够的，继续考虑下去。”

异位是指受精卵已植入通常位置之外的某个位置（即子宫体）。异位的最常见部位是输卵管，但植入可能发生在卵巢，子宫颈和腹腔中。异位妊娠（子宫内和异位妊娠同时发生）非常罕见，以至于如果看到正常妊娠，则可以排除异位。腹部妊娠是异位晚期妊娠，伴有胎儿发育。

尽管这些患者的表现差异很大，但通常会有腹痛和阴道流血。许多妇女甚至不知道怀孕，而忽略了诸如月经期遗漏等怀孕相关症状。一些历史病史因素可能被认为是危险因素：异位妊娠的先前病史，PID，输卵管手术（包括输卵管结扎！），子宫内膜异位症。宫内节育器（IUD）避孕本身并不是危险因素，但在原位宫内节育器（IUD）的早期妊娠中，除非有其他证据，否则必须考虑异位。宫内节育器可以防止宫内妊娠，但不能预防异位！

诊断取决于怀孕，疼痛和出血的三脚架。通常，患者到达时会出现剧烈而突然的单侧骨盆疼痛，轻度棕褐色出血和妊娠（阳性妊娠试验），子宫空虚。当妇女知道自己怀孕并且有阴道出血时，诊断就很容易进行。当疼痛是唯一的征兆而怀孕尚未被发现时，可能会困难得多。灾难性出血现在非常少见，但是女性的任何内部出血综合征都是异位妊娠破裂，除非得到证实。

身体检查结果：低血容量性休克和腹膜刺激的迹象与失血量成正比。进行骨盆检查时，您可能会在子宫旁发现宫旁痛或至少有“少量东西”。直肠子宫陷凹（Douglas）可能含有沼泽肿物（血肿）。

超声是显示异位妊娠囊和腹膜游离出血的首选影像学检查。

管理：尽管一些异位妊娠会随着时间的流逝而自发吸收，但在所有情况下，护理标准都是一种有效的方法。作为普通外科医师，您更有可能参与到输卵管异位破裂（通常会影响到管的远端部分）的更为剧烈的情况，这种情况最早可能在妊娠的第四周发生。急性腹膜炎和低血容量性休克的突然发展将迫使您赶在没有妇科医生的情况下去手术室进行剖腹手术。通过中线切口还是Pfannenstiel切口进入腹部取决于情况的紧迫性和患者的身材。撤离妊娠囊，用缝合结扎线控制出血部位，并保存卵巢。不太戏剧化的演示通常由妇科医生或与妇科医生合作进行，最好是通过腹腔镜进行。在早期病例中，子宫正常或轻度肿大，异位妊娠可以看作是蓝色“肿瘤”肿胀的管子。道格拉斯的小袋中有少量至中度的黑血。注意，在大多数异位手术中，出血已经停止；当它活跃时，可能需要进行简单的输卵管切除术。当卵巢完好无损时，即使在双侧输卵管切除术后，患者仍然可以进行体外受精。

卵巢囊肿

卵巢囊肿在年轻女性中很常见。它们通常是“功能性”的囊肿（滤泡或黄体），并且大多无症状。但是，当绝经后妇女出现囊肿时，必须怀疑并排除卵巢癌。不论病因如何，只有复杂的卵巢囊肿都表现为手术紧急情况。

囊肿出血或扭转时会形成急性疼痛。疼痛的强度和腹膜刺激的腹部体征与出血量成正比。扭伤时疼痛剧烈。在育龄妇女中，卵巢囊肿的并发症可能模仿急性阑尾炎。为避免不必要的操作，您必须对腹部成像（>第28章）。

影像学检查：通常，功能性囊肿是孤立的，简单的且小（<8 cm）。道格拉斯囊袋中的游离液体提示破裂和出血。较大和较复杂的囊肿提示病理，如皮样囊肿。 US上没有血流强烈表明存在扭转。如今，这类患者通常最初接受CT检查以“排除急性阑尾炎”，除了显示正常阑尾外，还可以记录游离的盆腔积液和卵巢病理。如果是这种情况，作者将采用经阴道超声检查，以更准确地描述盆腔病理。

处理：应保守治疗小（<8 cm）的简单破裂性囊肿，局部和全身症状最少。但是，如果破裂导致严重的腹膜内出血，并且在不能排除其他病理情况（例如较大或复杂的囊肿）时，则需要手术干预。对于较小的囊肿和不怀疑恶性肿瘤，最好进行腹腔镜检查，但是对于非常大的囊肿（> 10 cm），剖腹术可以去除完整的卵巢肿块而不会破坏卵巢。是否可以通过Pfannenstiel切口进行手术取决于患者的身材。扭转通常与更严重和持续的疼痛以及更剧烈的腹部发现以及全身表现有关。这是操作的指示。手术中，如果囊肿有活动性出血，可通过任何一种方法进行局部止血。无需抽吸或切除囊肿，也请不要考虑去除卵巢。如果可行，可以将试管和OV变形并保存；仅在明显不可行的情况下才切除卵巢。皮样囊肿被切除。卵巢恶性肿瘤的讨论超出了本书的范围。

盆腔炎

盆腔炎目前很少需要外科手术治疗，但仍然是经常去急诊室的原因。它是一种或多或少涉及子宫内膜，管和卵巢的感染综合征。该患者通常是年轻且性活跃。感染的临床范围很广，范围从轻微的疼痛，性生活困难，发烧和白带伴有轻度子宫内膜炎/疱疹性炎症，到严重的腹膜炎和由于输卵管卵巢脓肿破裂引起的脓毒性休克。同样，身体检查结果取决于疾病进程，从局部腹部压痛到全身性压痛和反弹都有所不同。注意，疼痛和压痛通常是双侧的。盆腔检查发现脓性分泌物伴宫颈运动十度。在US或CT上可触诊或见到卵巢或盆腔脓肿。

治疗：如果不进行治疗，感染可能会发展成输卵管脓肿，然后在骨盆内扩散，导致真正的腹膜炎。晚期风险是输卵管阻塞和骨盆粘连，导致不孕和慢性骨盆疼痛。大多数轻度病例应使用抗生素治疗。门诊治疗适合可以耐受口服饮食的患者。具有严重腹部和全身表现的患者应接受静脉抗生素治疗。抗生素治疗是经验性的，针对的是常见的致病性生物，这些致病性生物是单独的或组合的气管衣原体，淋病奈瑟菌，大肠杆菌和流感嗜血杆菌。有许多口服和静脉注射剂。

对这种方案无反应或诊断不确定的患者将接受腹腔镜检查。这应该留给妇科医生。您将涉及的典型病例是大卵巢卵巢脓肿破裂，引起严重的骨盆或弥漫性腹膜炎。在剖腹手术或腹腔镜检查期间，您会发现脓液；您将在第十二章中阅读如何处理腹膜炎。是否切除子宫和卵巢取决于患者的年龄，手术结果以及患者的妇科医生。在谈论PID时，“正式”教科书通常提到Curtis-Fitz-Hugh综合征或“肝周炎”作为晚期后遗症（从骨盆升起）。尽管最初与淋球菌感染有关，但当今几乎所有病例都与沙眼衣原体感染有关。它可能会引起非特异性的腹部不适，据报道它可模拟急性胆囊炎，但根据作者的经验，它从未代表需要采取手术措施的特定实体。但是，作者已将其视为在其他情况下在腹腔镜检查或剖腹手术中偶然发现的肝周粘连。

阴道撕裂

阴道撕裂很少见，但可能引起严重出血，代表真正的妇科急诊。年轻女性在初次性生活时会发生阴道撕裂，即“血腥的玷污”（这是度过新婚之夜的一种方式！）。它可能影响任何年龄的，单独或与伴侣发生暴力或特殊性关系（仪器，瓶子等）的妇女。总是怀疑强奸可能是一个诱因。临床上，出血是明显的。诊断是通过窥镜检查：从处女膜开始并向上延伸，有侧裂，边缘相当整齐。在某些情况下，撕裂是透壁的，并累及死腔。治疗方法包括控制出血和在碎石术部位用可吸收的连续缝线修复撕裂伤；是否在局部或全身麻醉下进行，取决于撕裂伤的程度和患者的个人情况。

孕妇的急性腹痛

在男性中，十分之九的腹部肿瘤是恶性的；在女性中，十分之十的腹部肿胀是怀孕的子宫。”（卢瑟福·莫里森（Rutherford Morrison，1853-1939年）

一般注意事项

对孕妇或产后不久的腹部疼痛的咨询通常是一般患者的一种令人焦虑的经历。作者认为以下几段将帮助您基于一些简单的概念以新的理解和信心来解决这些难题。

孕妇的腹部紧急情况带来了巨大挑战，原因如下：

子宫上升逐渐使正常的腹部解剖结构扭曲，使器官移位，从而改变了典型的临床情况。

        从生理上讲，孕妇是不同的。在头三个月中，恶心和呕吐并不少见，此后，心动过速，体温轻度升高和白细胞增多被认为是“正常”。

在某种程度上，怀孕期间腹部“疼痛”很常见。

与生病的孕妇打交道时，您会自动有两个病人。还必须考虑胎儿的生活和福祉。

在治疗方面，母亲和胎儿之间可能存在利益冲突。怀孕初期，有可能会出现疤痕痕迹的风险，而最后是早产。在这两种情况下，都很难确定哪个风险更高—手术还是非手术治疗。

通常，怀孕期间的急性腹部疾病是“因为”或“尽管”怀孕。

特定于妊娠的腹部紧急情况是：

产科-如异位妊娠（在上一节中单独讨论），流产和败血性流产（脓性子宫可能伴有令人印象深刻的急性腹部）；肌瘤的“红色变性”；胎盘早剥子宫破裂和先兆子痫。这些条件没有进一步讨论。嘿，作者没有答应给您手册。

        一般-如急性肾盂肾炎（在孕妇中更常见）或内脏动脉瘤（例如脾动脉）破裂，这种情况很少见，但在怀孕期间会发生“典型”。另外，可能与怀孕有关的情况是腹直肌的自发性血肿。 （这种情况在未怀孕的男人和女人中也可能发生，尤其是在抗凝患者中。）血肿起源于下腹胃动脉破裂的分支，并发展到肌肉深处。检查时，经常感觉到腹壁有肿块。当患者拉紧腹壁时，它不会消失。 US或CT可以确认诊断。治疗是保守的。

怀孕期间出现腹部紧急情况

怀孕期间可能发生任何腹部紧急情况。以下是一些基本注意事项：

“三个月想一下”。在头三个月中，胎儿最容易受到药物和X射线潜在破坏作用的影响。在此阶段进行腹部手术可能会导致流产。孕晚期的手术更有可能引起早产，给母亲和胎儿带来额外的风险。因此，如果您有选择的余地，那么在妊娠中期最好接受手术。

母亲的幸福高于胎儿的幸福。如果在出诊时同时出现母婴和胎儿的窘迫，则所有的治疗努力都应有利于母亲。尽管胎儿得到了最大的治疗，但只有胎儿超过24周并且持续困扰，才考虑进行剖腹产。

        孕妇患有慢性腹腔综合征（>章节40）。腹部紧急情况（例如，穿孔的阑尾炎或肠梗阻）将进一步增加腹腔内压力，从而降低静脉回流和心输出量。将此类患者置于左侧卧位，以使妊娠子宫远离压缩的下腔静脉。

您应该注意：

急性阑尾炎。通常被称为在孕妇中“排除急性阑尾炎”。解决第28章中讨论的问题；尽管盲肠通常固定在适当的位置，但是它可能会被妊娠子宫移位，并且网膜被“提起”，因此可能无法对穿孔的阑尾提供“隔离”保护，从而使游离穿孔的可能性更大。 US可能有助于排除急性胆囊炎和卵巢或子宫引起的疼痛，并可能记录阑尾扩大的情况。不建议使用CT，因为存在辐射胎儿的风险。妊娠期间诊断性腹腔镜或腹腔镜阑尾切除术对母亲和胎儿均是安全的，但仍存在一定争议，尤其是在妊娠晚期。如果您选择进行操作，则将工作台向左倾斜，并在最大压痛点上直接放置一个肌肉切开切口（无论该切口位于何处）（可能比平时高）。并且，请记住，在妊娠早期发生的急性阑尾炎的“最佳”治疗可能是无效的，即使用抗生素（参见>章节28）。

        急性胆囊炎。在怀孕期间，临床和超声检查（>章节20.1）很容易识别。在孕早期，请尝试保守管理，将手术推迟到孕中期。如果在孕晚期发生，请尝试将手术推迟到可能的情况下，直到分娩后。腹腔镜胆囊切除术在怀孕期间似乎是安全的。用尽可能低的压力给腹部充气，并向左充分旋转手术台，以减少子宫对下腔静脉的压缩。当在妊娠后期（当子宫充满整个腹腔时）需要进行胆囊切除术时，作者更喜欢通过小肋下切口进行开放性入路。这也许是提及HELLP综合征（溶血，肝酶升高和血小板计数低）的地方。这是一种相对罕见的综合征，可能在子痫前期，早产儿中发生，并与急性胆道疾病相混淆（即使“轻度” HELLP也可能使肝囊张开，从而产生严重的右上腹痛）。肝出血，血肿甚至肝破裂是HELLP综合征的严重并发症，代表外科急症。应立即按照分娩原则及时分娩并管理肝脏。对于不稳定的凝血病患者，应包装肝脏（>第39章）。想想HELLP：错误的胆囊切除术可能会杀死母亲和婴儿。

肠梗阻：乙状结肠或盲肠肠扭转在妊娠晚期更为常见。怀孕期间腹部结构的移位也可能会转移长期的粘连，从而产生小肠梗阻或肠粘连。怀孕倾向于使呈现的特征模糊并妨碍早期诊断。请注意，即使在怀孕初期，一些腹部平片X光片（无论是否带有泛影葡胺（第4章和第21章））都是完全安全的。因此，如果您怀疑大小肠梗阻，请不要犹豫。请记住，肠绞窄威胁着母亲和孩子的生命。现在没有胆怯的时间。

在怀孕创伤

怀孕期间腹部创伤的管理与未怀孕妇女的管理相同（见第38和39章），不同之处在于在怀孕期间需要照顾两名患者，即母亲和胎儿。请记住，孕妇的血容量明显增加，这一事实倾向于掩盖或延迟低血容量性休克的临床特征。在临床情况允许的情况下，必须通过多普勒或连续心动描记法对胎儿状态进行评估。受伤孕妇的主要临床问题是子宫破裂和胎盘早破。前者的症状是腹部压痛和腹膜刺激征，有时与可触及的胎儿部位或无法触及眼底有关。后者由阴道出血和子宫收缩提示。当胎儿处于危险之中时，快速剖腹产通常符合母亲和胎儿的最大利益。

“产后”时期

众所周知，在产后早期或剖宫产后很难诊断出腹部紧急情况。腹痛和胃肠道症状通常归因于“术后疼痛”，发烧或全身不适归因于“残余子宫内膜炎”。此外，在此阶段，腹壁最大程度地伸展和多余，因此可能缺乏防护和其他腹膜体征。分娩过程中，“东西在腹部”运动，肠of可能被扭曲或卡住。在产后早期，作者已经治疗了穿孔的急性阑尾炎，穿孔的消化性溃疡和急性胆囊炎。诊断通常会延迟，治疗也会延迟。意识到。

6个男人给医生的工作量比一个女人少（西班牙谚语）。

参考：Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery