Schein常识急诊腹部手术：31 减肥手术的并发症

Schein常识急诊腹部手术：31 减肥手术的并发症

严重的肥胖会限制身体的运动和动作。 它压缩血管导致其狭窄。 呼吸通道受阻，空气流动受阻，导致讨厌的气质。 …总体来说，这些人有猝死的危险。 ……他们容易中风，偏瘫，心慌，腹泻，昏厥。 ……他们所做的任何体力劳动都会削弱他们。  (Avicenna, 980–1037)

肥胖是现代流行病。用于病态肥胖的减肥手术正在获得认可。在某些国家，人们死于暴食而不是饥饿似乎是荒谬的。更令人不安的是，减肥手术是在饥饿和营养不良很普遍的国家进行的。但是，幸运的是，哲学超出了作者的范围。

幸运的是，本书的大多数读者都不从事减肥手术。但是，由于它是在世界各地进行的，因此作者大家都必须熟悉通常会困扰这些程序的一长串并发症的诊断和治疗。多数（但不是全部）减肥手术是通过腹腔镜进行的。

应该强调几个基本点：

        肥胖患者有许多相关疾病，但是即使没有这些疾病，他们仍然被认为是病态！他们施加了特殊的麻醉和医学挑战，并且手术风险随着其体重指数（BMI）的增加而增加。呼吸道，心脏，感染，血栓栓塞和伤口并发症的发生率增加。特别是某些患者可能患有未经诊断的心脏病，这可能导致术后心脏事件甚至死亡。

        并发症可分为与手术过程直接相关的（泄漏，阻塞等）和与合并症（深静脉血栓形成[DVT]），肺栓塞[PE]，心脏事件，呼吸功能不全等相关的并发症。 ）。有时，诊断很困难，因为手术和非手术并发症都可能产生相似的临床图像（例如，泄漏和PE）。而且，更复杂的是，PE和胃肠道（GI）泄漏是减肥手术后死亡的两个主要原因。这些患者的胃肠道渗漏可能不会以您熟悉的方式出现。这可能部分是由于厚的腹部壁造成的。实际上，在许多这些患者中，胃肠道渗漏不会产生明显的腹痛或腹部发现。取而代之的是“软性”或非特异性体征，如心动过速，呼吸困难或发烧。因此，不要“凭书”思考和工作！超越公认的框架思考。

        即使在发达国家，大多数医院也缺乏针对“人类河马”的放射学设施。因此，可能有必要依靠其他方式（您的怀疑，临床判断和腹腔镜再探查）。

本章的重点是急需引起注意的常见急性并发症，而不是减肥手术的慢性并发症，例如胆石症，营养缺乏，体重减轻不足，食管扩张，胃束带置入后的端口问题等。

腹腔镜Roux-en-Y胃旁路

腹腔镜Roux-en-Y胃搭桥术（RYGB）是最常见的减肥手术，被认为是减肥手术的金标准（>图31.1）。

术后早期并发症

        肠（肛门）泄漏。这是该人群中最可怕的并发症，也是主要的死亡原因。据报道泄漏率高达7％。它可以源自吻合术（胃空肠吻合术或空肠空肠吻合术），胃袋或旁路胃的吻合线或肠穿孔。


图31.1。 Roux-en-Y胃搭桥术（RYGB）

        临床表现范围从“轻微”（微妙表现）到成熟的腹膜炎和败血症。再次：当您遇到呼吸困难，心动过速或发烧，腹部十大压力和败血症迹象时，应该怀疑有渗漏。请记住，在这组患者中腹痛和腹膜炎并不可靠。大多数发现是非特异性的，可以与急性心脏事件或PE混淆。为了排除心脏或肺部事件，有时可能需要进行心电图检查，肌钙蛋白水平的血液检查，甚至胸部CT血管造影检查。必须尽快进行适当的测试以指导治疗。该诊断是通过临床或上消化道（UGI）研究做出的。但是请注意，UGI系列可能会漏掉很大一部分泄漏。在这方面，腹部CT扫描更加敏感（如果您的扫描仪可以容纳患者）。值得注意的是，经验性腹部探查（通常通过腹腔镜）可能是唯一合适的诊断测试。无法迅速采取行动可能导致患者死亡。

治疗取决于临床情况。如果泄漏被控制住，并且患者没有脓毒症，则可以不经口（零口服，NPO），广谱抗生素和静脉营养来保守治疗。如果泄漏导致腹部可引流，则需要经皮引流。如果没有泄漏，或者患者有脓毒症，则必须进行腹腔镜或开放式探查。探索涉及三个基本原则：（1）充分引流，（2）可能的话修复渗漏（当然，这种修复可能会破裂，但是您必须损失什么？），以及（3）胃造口术管绕过胃。如果渗漏是由旁路胃或空肠空肠吻合引起的（另见>第50条），则应考虑使用空肠吻合管（空肠空肠吻合术远）。

        肺栓塞。肥胖是DVT和PE的已知危险因素。据估计，其在RYGB中的发病率约为1％。在这里，作者无需重复有关预防DVT的建议，也无需讨论肺血栓栓塞的调查和处理。只需记住，将PE与其他减肥手术灾难区分开可能很困难。

        急性胃扩张。尽管很少见，但这种并发症可能非常严重。在“下游”空肠空肠造口术受阻或在胃袋形成过程中继Latarjet神经受阻后，可能会自然发生旁路胃扩张。在术后早期，最常见的原因是胃吻合钉线出血。对于出现打ic和腹胀并伴有心动过速的患者，您应该怀疑这一点。在极端情况下可能会发生血液动力学损害（切记：大量急性胃扩张会引起腹腔室综合征）。腹部X线平片可能显示出较大的胃液泡和空气液位。如果胃中充满液体，放射线照相可能无济于事； CT将被诊断。

可通过紧急针头对排除的胃进行减压（如果时间允许，在荧光镜下）或通过手术切开术来凝结血液。如果没有明显改善或出现血液动态型异常，则怀疑是胃爆裂。然后必须进行紧急剖腹手术。空肠空肠造口术的通畅性（阻塞性吻合可能是排泄胃部扩张的原因）应通过UGI研究或在外科手术探查中确认。

   UGI出血。通常，来源是胃空肠吻合术。这应该通过非手术方法治疗，并且在大多数情况下可以解决。在极少数情况下，当出血持续或导致血液动力学损害时，必须直接控制出血部位进行开放性手术再探查。可以通过在空肠Roux肢中进行肠切开术或拆除吻合术来获得吻合的机会。 UGI内窥镜检查在此术后期存在局限性。

术后晚期并发症

        肠梗阻。 这通常发生在因手术造成的肠系膜缺陷之一而导致的内部疝继发的体重减轻之后。 使用前驱技术，会产生两个潜在的缺陷：在Roux肢肠系膜的切缘与结肠系膜（Petersen缺陷）之间以及在空肠造口术中。 使用逆向回肠技术时，有一个中肠开口，Roux肢通过该开口进入胃囊。 这些缺陷（>图31.2）应在主要手术过程中关闭，以防止内部疝气。 随着体重减轻和内脏脂肪的消失，这些缺陷变得足够大，容易引起内疝。 此外，腹腔镜手术后可预防这些内部疝的粘连极少。


图31.2 RYGB后的肠系膜缺损容易发生内部疝

        RYGB后肠梗阻的诊断令人沮丧。陈述前通常含糊不清，伴有腹部绞痛或腹部无胀痛。由于胃肠道重构的配置，通常不存在恶心和呕吐。但是，如果确实发生呕吐，其质量会为阻塞部位提供一些线索。胆汁性呕吐意味着空肠空肠吻合术远端的阻滞。仅短暂症状可能会发生多个发作（自发的“内外”疝）。因此，在RYGB出现无法解释的腹痛后，应对每位患者进行内疝的诊断。

        一些患者表现出明显的肠梗阻，并伴有腹痛，压痛和一定程度的扩张。 X线平片可能无法诊断，UGI系列或CT扫描更为有用，但如果症状自动消退，即使X线检查也可能是正常的。

        即使在模棱两可的情况下，首选的治疗方法是腹腔镜探查，减少和闭合缺损。如果患者的血流动力学不稳定或肠坏死，解剖结构混乱或由于扩张的小肠袢而显示不佳，则需要进行开放性探查。

        气管狭窄。胃空肠吻合术并不罕见，并且会出现严重的吞咽困难，恶心，呕吐，有时还会出现吞咽困难。患者应接受内镜检查，以进行球囊扩张的诊断和治疗。有时，存在相关的边缘性溃疡，应通过抑酸治疗。持续性溃疡，特别是如果体重增加，则应增加胃瘘的可能性。诊断是通过UGI系列实现的，应进行手术治疗。

腹腔镜可调胃束带（LAGB）

腹腔镜可调式胃绑带术（LAGB）曾经是欧洲和澳大利亚最受欢迎的减肥手术，由于再手术率高且长期疗效令人失望，因此已经失去了吸引力。

术后早期并发症

        胃穿孔。少于1％的LABG患者描述了这一点。它是由解剖过程中无意破坏胃壁或建立胃后通道造成的（>图31.3）。诊断和处理应遵循RYGB概述的一般原则。同样，即使使用UGI研究和CT扫描，也很难确定诊断结果，因此请牢记并怀疑，怀疑和怀疑。在任何原因不明的呼吸困难，心动过速，腹痛或发烧的情况下，腹腔镜再探查的门槛应较低。治疗包括去除带，修复穿孔部位，引流，静脉注射抗生素和营养，最好通过空肠造口饲管进行。


图31.3胃束带

        胃出血非常罕见。与RYGB之后不同，内窥镜检查可用于诊断和治疗。

        胃囊坏死。这种罕见的并发症是由于囊袋在紧绷带和水肿附近严重扩张引起的，可能与对胃壁及其血液供应的手术损害相结合。临床表现模糊，因此您应牢记这一诊断。 UGI内窥镜检查可能会有所帮助，必须进行重新探索以确认诊断和治疗。显然，您将不得不切除近端胃（近端胃切除术）或进行全胃切除术。

        端口部位的感染通常表现为浅表性蜂窝织炎，应该对抗生素产生反应。对于较深的感染（表现为感染复发，持续引流或成像时出现周带积液），必须移除端口。在某些情况下，甚至可能需要删除整个LAGB系统才能根除广泛的感染。这些原则也适用于端口现场的后期感染。

术后晚期并发症

        带打滑。这种晚期并发症与特定的束带插入技术有关。胃的前壁或后壁脱垂。如果前束带的前固定不充分或由于早期严重呕吐而导致前束带滑脱并伴有胃疝。临床表现可能是亚急性或慢性的，但偶尔会是急性和剧烈的。症状和体征包括上腹痛，囊袋扩张，反流，呕吐，吞咽困难，甚至急性阻塞。上消化道研究通常可以做出诊断。立即带束放气，然后进行腹腔镜探查，以减少疝气，减少束带的位置和束带的前固定。如果打滑是在后部，则应将绑带取下，并使用flaccida技术来重新放置绑带。这显然是减肥外科医师的领域。很少发生诊断和治疗较晚而导致胃壁坏死。

        带侵蚀。在大多数情况下，这种表现是亚急性或慢性的，但可能表现为端口部位的急性感染或腹腔内感染。据报道，高达7.5％的病例出现胃部糜烂。患者通常无症状，但很少出现急腹症。通过UGI研究或内窥镜检查可以进行诊断。晚期端感染加上体重增加（由于侵蚀后食物限制的减轻）和偶尔的上腹痛，应引起对带侵蚀的怀疑。如前所述，这可能会引起腹内脓肿。处理这种并发症通常不是紧急情况，应有可能转诊给减肥医生。最好的治疗方法尚未建立，有关辩论的细节不在本书的讨论范围之内，但从根本上讲，它需要去除整个乐队系统并修复胃壁。如果发生急性穿孔并伴有脓肿，应进行剖腹手术并关闭穿孔并广泛引流。请注意，频段侵蚀可能导致端口感染，但并非总是如此。而且，反之亦然，端口感染可能主要发生在没有频带侵蚀的情况下。

腹腔镜袖胃切除术

腹腔镜袖胃切除术（LSG）是一种相对新颖且日益流行的手术，它是作为病态肥胖症的独立手术引入的。 它沿大曲率垂直切除约80％的胃体积（>图31.4）。


图31.4.袖胃切除术

术后早期并发症

        腹腔内出血。这通常源于长胃钉线。在大多数情况下，它会自发停止，因此可以保守治疗。它可能与UGI出血有关。很少需要进行手术再探查，并且需要缝合缝合线。有时，血肿可能会被感染并表现为需要引流的腹腔内脓肿。

        泄漏。这更经常发生在吻合线的上部，胃食管连接处或下方。确切原因尚不清楚。诊断和管理遵循RYGB泄漏后描述的相同原则。轻度，封闭或控制的泄漏应通过定期引流，禁食和静脉内营养治疗。导致腹膜炎和败血症的不受控制的渗漏应通过腹腔马桶进行手术治疗，尝试重新封闭渗漏点（通常会失败），并进行充分引流以控制瘘管（>章节50）。在这些情况下，强烈建议放置空肠造口术。最终产生的受控胃瘘将自发闭合。

        胃管（套筒）狭窄。这种情况很少见，可能在早期或晚期都可以看到。早期形式是由于胃管过紧（当缝合线加固吻合钉时）。患者抱怨严重的吞咽困难，吞咽困难和呕吐。 UGI研究证实了诊断。治疗是保守的，这可能需要稍后的内镜扩张。

        胃管坏死。这是一种极为罕见的并发症，由于向小曲率的血液供应中断而发生。通常需要尽早重新探索并完成（全部）胃切除术。

术后晚期并发症

除了带有“沙漏形”的胃管狭窄以外，其他所有并发症都不需要紧急注意。 晚期狭窄是缺血的结果，诊断和处理遵循上述相同原则。 在晚期，患者可能会出现呕吐，反流和反流症状。

胆胰转移和十二指肠开关

胆胰转移和十二指肠转换（BPD-DS）是对Scopinaro程序的修改。 它需要进行袖式胃切除术，十二指肠开关和肠旁路手术（>图31.5）。 在急性情况下，可以看到与其他减肥手术相同的并发症。 相同的管理原则在这里也适用。


图31.5。 胆胰转移和十二指肠开关（BPD-DS）

评论

虽然“好手”进行的减肥手术应该是安全的，但是当并发症发展时，发病率和死亡率就达到了严重的比例。


图31.6.“看来你的带太紧了！”

显然，减肥医生是（希望）具有最佳专业技能的医生，可以治疗所有这些并发症。 因此，如果您的执业常规不进行减肥手术，请尝试至少将不需要立即进行挽救生命的手术的患者转介给原医生。 然而，越来越多的患者在网上购买这些程序，然后乘平面前往其他地方的精品诊所。 进行手术后，他们飞回家中，并带着复杂的表情出现在您家门口； 到那时，他们的原始外科医生是在巴哈马潜水或在圣莫里茨滑雪。

“老年外科医师应该在地狱中的一个特殊地方居住，在那里他们应受到谴责以应对他们所造成的并发症。”  (Angus Mciver)

参考：Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery