Schein常识急诊腹部手术：30 手术并发症

Schein常识急诊腹部手术：30 手术并发症

如果您太喜欢新的疗法，首先您将无法治愈您的患者； 其次，您将没有病人可以治愈。  (Astley Paston Cooper, 1768–1841)

内窥镜检查的并发症可以定义为在手术过程中或患者离开内窥镜套件之前即刻发生或在手术后30天以内发生的延迟。

一些基本要点

并发症

        在现实世界中，复杂性要比书中引用的“美丽”人物所暗示的复杂得多。

        并发症发生率因专业知识和病例数量而异；经验不足的内镜医师会期望更多。

        当病理学更加复杂且在治疗中而不是在诊断过程中，与内窥镜检查相关的风险更高。

        对于内窥镜检查的并发症，知道什么时候不操作而不是什么时候尤为重要。内镜复制后出血和穿孔的许多发作最好采用保守治疗。进行内窥镜检查后并发症的剖腹手术，然后无法确定穿孔或出血源是无济于事的。

在内窥镜检查后被叫去看“病”的病人时

        可疑的灾难！并且，除非有其他证明，否则应假定患者患有最可怕的手术并发症。

        共同点是共同点！内窥镜检查后立即发生的不良事件很可能是由于手术本身造成的。

        始终将这些“患病”患者转移到手术室，无论是否需要立即进行手术干预。为了依维酮，尤其是患者的利益，最好的环境是可以对患者进行适当监视和治疗的手术室。

        并发症的识别和早期处理是取得成功结果的关键。因此，如果您不考虑它，就不会诊断出来。

        无论病因如何，请始终立即治疗休克并为患有明显腹膜炎的患者做好紧急剖腹手术的准备。

        务必仔细阅读任何入院和进展记录以及内窥镜检查报告；与患者（患者的医生）交谈，并直接联系执行“重要事件”手术的胃肠（GI）专家（有很多有关并发症性质的线索）；亲自查看在内窥镜检查及其后拍摄的所有图像。

上消化道内镜的并发症

柔性食管胃十二指肠镜检查（EGD）是一种相对安全的方法，几乎​​没有并发症。发生的严重并发症中几乎有一半是心肺的，与抽吸，低氧血症，血管迷走神经反射和心内膜炎有关。手术并发症包括：

        食管穿孔。优势食道是最危险的地区。危险因素包括前颈椎骨赘，Zenker憩室，食道狭窄或网状以及颈肋。大多数宫颈食管穿孔发生在硬性内窥镜检查期间或柔性内窥镜的盲目通过过程中。胃部过度充气和内窥镜阻塞胃食管连接处进行抓取可能会导致Mallory-Weiss眼泪或透壁穿孔。宫颈疼痛，捻度正常和蜂窝织炎都是食管穿孔高的迹象。由于厌氧菌的过度生长，口臭迅速发展。远端穿孔会导致胸痛。子宫颈软组织X线检查和胸部X光片可能在初始阶段有助于检测子宫颈空气，纵隔气肿，气胸或胸腔积液。通过水溶性食管造影或计算机断层扫描（CT）扫描可确认诊断。不要浪费时间：使用口腔造影剂进行紧急CT扫描；它会检测到最小的穿孔，并提供有关炎症过程的位置和程度的其他有价值的信息。食管穿孔的处理在>第15章中概述。

        EGD后上消化道出血（静脉曲张和非静脉曲张）应按照第十七章所述的原则进行治疗。

        其他并发症。硬化治疗后，以及食管静脉曲张结扎后的频率降低，多达一半的患者会经历以下一种或多种症状：胸痛，胸腔积液，肺浸润和菌血症（无穿孔）。食管扩张后细菌血症尤其常见，因此应考虑采取抗生素预防措施，以预防易感人群的细菌性心内膜炎。食管内放置恶性狭窄支架可能会引起糜烂，出血，迁移，肿瘤向内生长，反复阻塞，食物撞击，或（如果跨过胃食管连接处插入）有抽吸回流。请记住，这些患者的预期寿命很短；不要超过减轻痛苦的最低要求。这可能包括重复进行内镜检查以消融肿瘤向内生长或放置第二个支架。

经皮内镜胃造口术的并发症

“ DIB（卧床死亡）—气管切开术和胃造口术的常见早期续集。”

经皮内窥镜胃造口术（PEG）管通常用作老年人和虚弱患者的营养途径。在某些文化和地方，似乎没有插入PEG管就不允许患者死亡。这是一种侵入性手术，PEG插入后的并发症并不少见。

泄漏

迄今为止，泄漏是最重要的并发症。它倾向于在手术后的头几天出现。临床情况包括从胃造口术管周围的无症状渗漏到压倒性腹膜炎和败血症。原因是由于各种因素，尤其是由于固定装置的过紧导致胃部无法充分固定在腹部内壁上，或者两者分开，无论使用哪种方法。

临床特征取决于泄漏的胃液或饲喂溶液是否仅泄漏至管周围的外部或泄漏是否进入腹膜腔。如果是后者，则临床表现可能从因肠梗阻引起的轻度疼痛和腹胀到成熟的腹膜炎和“败血症”不等。

诊断发现游离腹膜内空气并不具有诊断意义，因为在简单的PEG插入后数周内可能存在气腹膜。对比研究应排除腹膜内漏，并通过PEG管注入造影剂。

管理如果对比研究排除了腹膜内渗漏，则必须“休息” PEG管，以使其周围的组织密封。将PEG管连接至重力引流管，施用静脉输液和抗生素，并密切关注患者。等待一周，然后重复对比研究，然后再尝试添加PEG。当在插入后不到两周的时间内无意中将PEG管拔出，并且没有腹膜炎或败血症的迹象，并且在对比研究中没有腹膜内渗漏的迹象时，也应采用这种方法，即加上鼻胃管。如果明显渗入腹膜腔，应根据临床情况指导治疗。虽然轻微和无症状的渗漏可以保守治疗，但必须进行手术治疗并伴有腹膜内游离渗漏和感染迹象。手术在没有明显组织水肿的情况下，尽早在PEG管周围放置一个荷包缝线，并（小心翼翼地及周围地）将胃固定在腹壁上。但是，如果周围的组织和胃中的孔看起来“不好”，则取出管子并小心地缝线或钉住孔。根据患者的状况和腹膜炎的程度，考虑是否要在另一个更健康的位置插入胃造口术（或空肠造口术）管。不用说，必须进行彻底的“腹膜灌洗”（第十二章）。如果您有腹腔镜，可以完成此过程

足够的技巧或在中线上方进行小切口开腹术。

后期泄漏泄漏较少，经常会在PEG插入后很长时间发生泄漏，特别是在愈合能力较差的患者中，偶尔也可能在无意或有计划地拔出管后发生泄漏。最常见的是，此类晚期漏气的行为像受控的胃瘘，并且最终会通过保守措施自发地密封。但是，可能会发生不受控制的渗入腹膜腔，应根据概述的原则进行处理。

内脏穿孔

结肠管甚至小肠很少会在放置过程中被PEG管“刺穿”。这可能在早期出现无渗漏和腹膜炎，或以后出现脓肿或结肠瘘（外部或与胃连通）。管理（保守与手术）取决于表现的敏锐度，并发症的解剖结构以及患者的总体状况。必须控制游离渗漏，必须排泄脓肿，同时保守治疗瘘管。当拔出管时，Cologastric-PEG瘘通常会消退。

ERCP的并发症

ERCP手术的并发症发生率相对较高。如果作者不受制于禁止在本书中提及百分比的编辑者的约束，作者会告诉您，按照频率从高到低的顺序，并发症包括胰腺炎（2–5％），出血（2％），胆管炎（1– 2％）和穿孔（0.5-1.2％）。最后提到的并发症的死亡率可能高达15％。因此，ERCP（尤其是治疗性ERCP）应被视为具有潜在风险的内窥镜检查程序。

胰腺炎

虽然高达三分之二的患者可见高淀粉血症，但临床胰腺炎很少发生。诊断程序和治疗程序的发生率相同。在大多数情况下，严重程度通常为轻度至中度和自我限制。但是，不幸的是，严重的ERCP术后胰腺炎甚至可能导致死亡。有趣的是，胰腺炎在年轻患者中更为常见，在因怀疑为“奥迪括约肌括约肌功能障碍”而患有ERCP的患者中发生率最高[只有那些撰写本文的人才能看到的神秘诊断之一–编辑]。

诊断ERCP术后任何明显的上腹痛伴高淀粉血症应加重对胰腺炎的怀疑。有时，由于穿孔（单独讨论）可能会给出类似的临床表现，因此很难做出诊断。如果导管的插管很容易，并且没有尝试“预先切割”或尝试治疗性干预，则十二指肠穿孔的可能性很低。即使这样，只要您怀疑有穿孔，都应订购泛影葡胺上消化道检查或CT扫描，以排除穿孔并确认胰腺炎。

管理为进行管理，通常只需要静脉输液，而无需任何口服（口服/口服，NPO），直至症状减轻。在少数患者中，可能会出现更严重，更持久的病程。在这种情况下的管理策略将在第19章中讨论。显然，受累的胆总管结石可能导致胰腺炎并延长病程。如果是这样，则可能需要反复进行ERCP或手术性胆总管探查（参见>第20.3节）。

出血

内窥镜括约肌切开术（ES）后可能发生临床上明显的出血。

诊断出血可能表现为上消化道出血或模仿了下消化道出血；在呕血或黑粪症出现之前，患者可能会出现血液动力学损害。允许患者进入重症监护病房（ICU）或手术室进行密切监测，并应用所有胃肠道出血的处理原则（>第17章）。

处理indicated重复内窥镜检查可进行准确的诊断，以确认出血是渗出还是轻快的动脉“抽气”，并达到止血的目的。如果内窥镜止血失败，患者的病情仍然稳定，并且有经验丰富的介入放射科医生，那么腹腔造影和胃十二指肠动脉出血分支的选择性栓塞可以避免手术干预。但是，如果这继而失败或不可用并且出血继续或患者不稳定，则必须进行手术干预。十二指肠完全Kocherization化后，第二部分的纵向十二指肠切开术将允许进入Vater乳头。出血是通过缝合结扎线控制的，请注意不要狭窄乳头的开口或括约肌切开术的部位（建议将括约肌切开术改为括约肌成形术）。对于ERCP和ES失败的“稳定”患者，可以对尝试使用ES的问题进行明确的手术矫正。否则，应尽量减少胆道阻塞的引流（例如，胆囊造口术或T管）。

穿孔

到目前为止，穿孔是ERCP和内窥镜检查中最严重的并发症，多达五分之一的患者死亡。绝大多数的穿孔进入壶腹腹腔区域的后腹膜。它们是由“预切”或ES引起的。胆总管和胰管的导丝穿孔可能较少发生。腹膜内只有十分之一的穿孔是由内窥镜本身引起的（通常在十二指肠第二部分的前壁）。风险因素包括内镜医师经验有限，预切割或ES过于慷慨，治疗程序，壁内注射造影剂，重复ERCP以及Billroth II胃切除术患者。

诊断when当内镜医师怀疑有问题时，诊断通常在手术过程中或结论时很明显。 ERCP期间或之后的腹部和背部疼痛以及腹部X线平片上存在腹膜后空气将确定诊断。替代地，内窥镜医师可以在证实渗漏的情况下注射造影剂。最好的单一诊断方法是腹部CT扫描，以检测腹膜后或腹膜内的空气和造影剂泄漏。这样可以防止误诊胰腺炎，从而可能延迟适当的治疗。

管理在高度专业的中心，可以尝试使用重复的ERCP并插入支架以“密封”穿孔，但是大多数内镜医师不愿意在内镜检查后首先对这些患者进行检查。 尽管在最佳治疗策略上尚无共识，但似乎如果满足以下条件，这些患者中的大多数可以成功地进行非手术治疗：

        缺乏对比度的游离泄漏

        没有临床性腹膜炎或全身性炎症（血液动力学损害，高烧和白细胞增多）

        缺少大的气腹膜

所有其他存在游离渗漏，腹膜内空气（表示腹膜内穿孔），腹膜炎或败血症的患者均应进行手术治疗。

如果满足非手术治疗的条件，则应插入鼻胃管，并给予广谱抗生素，并给予足够的革兰氏阴性菌覆盖。应密切跟踪患者，并应在12-24小时内改善病情。正常情况下，这些患者会在7-10天内恢复，如果仍然需要的话，可以在那时进行重复手术。缺乏腹膜刺激症状或脓毒症持续发作的迹象，要求立即进行手术干预。完全“ Kocherizing”化十二指肠后，通常在其后侧露出穿孔部位。根据组织的硬结和炎症程度，进行初次闭合或网膜贴片修复（请参阅第18章），并在原位保留引流管。下一步取决于患者的病情，潜在的病理学，“指标” ERCP的失败或成功，以及十二指肠闭合的适当性。原则如下：如果患者的病情稳定并且修复看起来足够（这种情况发生于早期穿孔），则无需进行幽门排除手术。阻塞的胆道系统应减压，最好用T管减压（在胆囊切除术和胆总管探查和清除后）。如果您已经在那儿了，请不要再让患者再受内镜医师的怜悯！如果您担心十二指肠修复或其管腔，请增加幽门排除程序。这是通过在靠近幽门的地方进行胃切开术并用可吸收的缝合线从内部封闭幽门，然后形成胃空肠吻合术来实现的（见章节39.2）。最后，将一根窄口鼻胃管插入胃空肠吻合口的出气管深处，以使患者远离造口和十二指肠修复处。

ERCP术后的严重并发症和死亡令人心碎。但是，耳屏c的意思是，在许多这样的情况下，回想起来很明显，原始过程并未真正指出。 （例如，MRCP可以排除可疑的胆石症。）

结肠镜检查的并发症

结肠镜检查是一种相对安全的手术，主要并发症是穿孔和出血。诊断过程的并发症发生率非常低，并且在治疗过程中尤其是息肉切除术后，并发症发生率上升。

出血

出血可能在手术后立即发生，或可能是“继发性”或因息肉切除或活检部位溃疡的发展而延迟。切除大于15 mm的息肉，复发或难于手术或有出血倾向的风险更高。很少有可能因伤口的插入和操作引起的粘膜损伤而发生出血。极少数情况下，在结肠脾曲区域进行剧烈操作会导致脾损伤和腹腔内出血。

管理管理包括复苏和纠正任何凝血病，然后进行内窥镜检查以治疗出血。如果在更换液体并纠正凝血功能缺陷后，患者明显停止了出血，则可以选择不重复结肠镜检查，以最大程度地减少活检部位穿孔的风险。在病理学上不需要切除的选定稳定患者中，可以尝试使用血管造影术选择性远端栓塞术，前提是需要熟练的介入放射科医生。只要记住这种干预后肠缺血（低）的可能性即可。不成功的结肠镜检查或放射学处理后持续的出血要求立即进行腹部探查。始终在手术室中准备好内窥镜以进行术中结肠镜检查（或者更好的是，自己掌握这项技术）。请记住，发现出血点可能是一项艰巨的任务：术中结肠镜检查将最大程度地减少失血并防止不必要的肠切除。在大多数情况下，对出血源进行定位后，您要做的就是放一个结肠切开术，并通过缝合出血部位来达到止血的目的。然后，关闭结肠切开术。如果出血源于需要切除的来源（例如大息肉或癌瘤），则应进行适当的结肠切除术。

穿孔

穿孔的机制决定了孔的大小，然后偶尔可由聪明的外科医生而不是“盲人”肠胃科医生选择性地进行管理。

困难的，创伤性的和治疗性的结肠镜检查与结肠穿孔的风险增加有关。空气过多，过度使用烧灼或过度狭窄引起的气压刺激是常见的致病因素。此外，先前的手术，憩室炎或先前存在的腹腔内粘连以及肠道准备不充分可能会增加手术难度和穿孔的可能性。

当发生结肠穿孔时，后果的范围很广而且不可预测。穿孔机制很重要；后续的治疗性结肠镜检查（在活检或息肉切除部位）的穿孔通常较小，并且更适合非手术治疗。另一方面，诊断性结肠镜检查后的穿孔通常会在结肠壁上产生较大的租金，因此需要及时进行手术治疗。

诊断的关键是怀疑。考虑在结肠镜检查后任何时候出现腹部不适或疼痛的患者穿孔的可能性。表现各不相同：结肠镜检查发现大的结肠撕裂后，可能会立即出现腹部不适和体征。另一方面，几天后患者可能会出现局部和全身感染逐渐增加的情况。这种延迟的表现是穿孔的典型表现，这些穿孔最初包含在腹膜后或肠系膜叶内，并逐渐渗漏或破裂进入游离腹膜腔。息肉切除术伴肠壁坏死也可能导致穿孔延迟。

结肠穿孔的腹膜-腹膜体征和全身反应众所周知。但是，请记住，结肠镜检查过程中充满空气的肠袢可能在手术后许多小时仍会变软。

首先进行平直的胸部X光检查和腹部左侧卧位片，然后寻找游离空气。腹部游离空气的发现以及局部或全身性腹膜炎的临床表现可诊断穿孔。结肠镜检查后可看到腹膜，很少或没有临床证据表明有穿孔（“良性”结肠镜检查后的腹膜）。相反，当最初包含穿孔或腹膜后时，可能会缺少游离空气。基于是否存在游离空气的决策反映了非腹部外科医师（例如胃肠病学家）常见的试图治疗腹部外科紧急情况的天赋。

显然，穿孔的临床体征和腹部X射线上的游离空气可诊断出穿孔。 在没有游离空气的情况下，坚持要进行CT扫描（如果没有CT，则应使用泛影葡胺灌肠）。 CT不仅能够显示普通X射线无法观察到的游离空气，而且还能显示其他提示损伤的细节，例如结肠壁血肿或结肠壁，肠系膜或后腹膜中的空气。 当与直肠造影相结合时，CT通常可以显示出泄漏的部位和大小，以及是否包含泄漏。 游离液体可能反映出肠内容物溢出或发展中的腹膜炎。


图30.1.“护士，那是大网膜吗？”

请记住：结肠镜检查穿孔后的主要死亡原因是诊断延迟和随后的治疗延迟。这种坚持通常是由负责的临床医生（通常是结肠镜检查员，患者会出现并发症）的失败导致的，因为他们没有考虑这种诊断。还记得不能诊断自己并发症的“外科鸵鸟”吗？好吧，肠胃科医生也没什么不同（>图30.1）。作者必须帮助他们摆脱困境。

非手术治疗并非所有结肠镜检查肠损伤的患者都需要剖腹手术。症状轻微，没有发烧或心动过速，腹部检查为良性（即无腹膜炎）的患者，可通过口服或使用广谱抗生素（如您要处理的急性憩室炎）不进行任何手术治疗。 > 章节 26）。对保守治疗有反应的患者通常没有或只有很少的气腹膜，而CT上没有或只有很少的造影剂泄漏。

如前所述，息肉切除部位的穿孔更适合非手术治疗的试验。这样的方法通常是成功的，因为这些患者在结肠镜检查之前已经做好了肠道准备。因此，减少了腹部污染的可能性。应密切监测所有此类患者的局部和全身过程进展或改善失败。病情恶化应提示紧急外科手术。如果穿孔是在病理部位，无论如何建议行结肠切除术，那么通过保守治疗流汗的目的是什么？继续并立即进行确定性手术。

外科治疗看病，抱怨局部疼痛或疼痛扩散，系统性败血症，局部或全身性腹膜炎的患者应接受抗生素治疗，并进行紧急剖腹手术。在大多数接受早期探索的患者中，发现的是腹膜污染而不是确定的感染。所需要的就是“腹膜洗手间”（>第12章）和穿孔的主要缝合线，就像您对任何创伤性结肠损伤（> 39.2节）所做的那样。结肠中没有粪便有助于最大程度地减少污染和感染的严重性。在选定的患者中可能会出现转移性或外在性结肠造口术，例如那些被忽视的确定性腹膜炎或严重虚弱的合并症，例如营养不良或类固醇依赖者。腹腔镜在结肠穿孔的诊断和治疗中的作用尚未确定。但是，经验丰富的腹腔镜医师可在术中进行结肠镜检查，以准确诊断并治疗结肠穿孔。

结论

从食道到直肠的任何空心胃肠道内窥镜损伤的治疗方法可总结如下：

        总是怀疑灾难。

        诊断图像。

        那些被错过和被忽视的人往往会死。

        有些可以保守管理。

        有些需要立即操作。

         一些保守管理的人最终可能需要进行手术。

         为了获得最佳结果，请保持选择性，警惕，并时刻准备着改变主意。 您不是政客； 您可以成为人字拖鞋而感到自豪！

使用工具的傻瓜仍然是傻瓜。

参考：Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery