Schein常识急诊腹部手术：29 肛肠急症

Schein常识急诊腹部手术：29 肛肠急症

作者遭受排污和排泄系统缺陷的折磨。 (William A. Lane, 1856–1943)

为什么在有关急诊腹部手术的书中有一章涉及肛门直肠紧急情况？ 最简单的答案是基于解剖学的答案：直肠是腹腔脏器，而肛门虽然不是严格的腹部，但仍属于会阴部，后者是腹腔的底部。 但是，纳入的主要原因是务实的：肛门直肠紧急情况由值班的外科医生处理，该外科医生必须为这些频繁的紧急情况提供最佳护理（>图29.1）。

首先，考虑一下急性肛门疼痛的三个主要原因：

         急性裂痕

         急性肛周血肿

         肛周脓肿


图29.1 “我知道我很痛苦，但是请帮助我！”


图29.2急性肛门疼痛的模式

尽管这些情况都不是危及生命的紧急情况，但应立即治疗它们以减轻疼痛和痛苦。

甚至在检查患者之前，鉴别诊断就很容易并且可能。 >图29.2显示了三种情况中的每一种都有典型的疼痛模式。

        在肛裂中，疼痛剧烈而间歇性，排便加重，此后缓解，但有时会持续3或4个小时，表现为钝痛。患者开始担心排便的行为，并经常尝试推迟排便，加剧症状。

        在肛周脓肿中，疼痛持续不断，变钝并逐渐加重，直到手术或自发性脓液引流为止。发烧和发冷可能是伴随症状，但不要等待它们进行诊断。

        在急性肛周血肿中，当患者向您求诊时，疼痛多半没有缓解，很少持续超过2-3天。

接下来，您要检查患者。无需诉诸痛苦的直肠指检即可完成此操作。将患者置于侧卧位，或者让您坐在臀部后方，使患者向前弯曲。轻轻地张开臀部，看一下肛周区域。现在，您可以轻松地看到任何肛周血肿和任何裂痕，有时甚至是脓肿。如果您什么都没看到，则假定您正在处理上皮性脓肿，然后按照本章中的单独讨论继续进行。

急性肛周血肿

臀部分开后，您会立即识别出急性肛周血肿-葡萄的大小和形状肿胀，微蓝，紧张，并位于肛门边缘。它也被错误地称为“血栓性外痔”，尽管据信它代表了病因不明的肛周静脉凝结。如果不及时治疗，疼痛将在一两天内逐渐消失，肿胀将在一周左右的时间内消失。根据作者自己的个人经验，作者知道粪便软化剂和局部麻醉霜可以迅速缓解症状。但是，如果患者是歇斯底里病患者，并且您是一直喜欢“做某事”的人之一，则您可能需要给利诺卡因注射病变或用氯乙稀喷雾麻醉病变，然后通过一个微小的桡切口将血凝块排空。覆盖的粘膜固有层。尽管您应该被警告作者已经看到病人返回有感染部位的脓肿或出血，但这可以缓解症状。因此，作者强烈赞成对此情况进行非手术治疗。

急性肛裂

急性肛裂是从肛门真皮到齿状线的线状浅表撕裂，最常见的是在6点钟的位置，但是在男性中，前中线位置（12点钟）并不罕见。缺乏慢性裂痕典型的前哨皮肤标签和肥大的乳头。 （有时，臀部的简单分离引起的肛门痉挛和疼痛使目视确认变得困难。）急性裂痕几乎不需要手术治疗。您的任务是打断疼痛-痉挛-疼痛循环；疼痛是由裂缝引起的，导致内部括约肌痉挛，继而加剧了疼痛。作者将使用细针在裂缝下方注入几毫升的局部麻醉药（例如可卡因）。疼痛将迅速消失，并伴有肛门痉挛。现在，患者将允许您将戴手套的手指插入肛门。轻轻地将手指涂上大量的局麻药，轻轻地扩张肛管。不要尝试进一步扩张。将患者送回家，建议使用大便软化剂和旧的热坐浴。有些人建议局部应用三硝酸甘油酯或地尔硫卓乳膏，以缓解内部括约肌的痉挛。如果两种药膏都可用，那么地尔硫卓似乎是应首选的药，因为它同样有效并且不太可能引起令人头疼的头痛。通过长期应用局部三硝酸甘油酯或地尔硫卓，注射肉毒杆菌毒素或外侧括约肌切开术（我现在甚至更喜欢）来管理复发性，持续性或慢性裂缝，已超出紧急治疗的范围。

急性肛周脓肿

有时，急性肛周脓肿很明显：在肛门边缘出现局部的非常柔软的红肿。在其他时间，您必须触诊肛门边缘以引起局部疼痛。请注意使此操作尽可能简短和精致。重复多次或将手指按在疼痛部位上，可被视为酷刑。如果引起局部压痛，则无需任何其他成像技术即可确认诊断，并且可以对其进行治疗。在大多数情况下，订购计算机断层扫描仪（CT）诊断肛周脓肿是一种犯罪。然而，在极少数情况下，当脓肿位于肛提肌上方或位于直肠后部时，患者会出现钝性肛周疼痛，但检查时无局部发现，则可诊断为骨盆CT。

通过切开引流进行管理

哪里？北美外科医生出于成本或简化授权的原因，更倾向于在急诊科的局部麻醉下通过切口将脓肿引流。像许多欧洲外科医生一样，我更愿意完成检查并在手术室的全身或局部麻醉下进行引流。在清醒的患者中进行适当的探查和引流非常痛苦，并且在这些情况下局部麻醉效果不佳。大多数在急诊科接受引流的患者对自己的磨难记忆很差。也许，采取更折衷的姿势，您可以在急诊室引流一个小的，轮廓分明的，凸起的肛周脓肿，这是自发引流的边缘，但是对于较大的脓肿，尤其是那些结直肠凹窝-必须去手术室。

怎么样？我更喜欢在肿胀区域做一个桡切口。如果较深的脓肿不易定位，请用针轻敲以寻找脓液。不需要经典的十字形切口或皮肤顶棚。但是，切口的宽度必须足够大，以使您的手指能够轻轻地清理腔体并寻找意外的延伸。用生理盐水冲洗可用于清除腔内残留的脓液或血液。全身麻醉或局部麻醉还允许您在肛门中搜索相关的瘘管（该瘘应存在于一半以上的患者中），并根据瘘管的类型进行原发性瘘管切开术或挂线放置。收集到的证据表明，这种管理方式导致较少的复发。这是我的工作，但我认为不熟练的外科医生，特别是培训的骨干，沉迷于这种做法是不明智的，这可能会导致医源性瘘管或括约肌损伤，从而导致失禁。

除大洞外，无需填充引流良好的脓肿腔或留出引流管。该患者将几乎立即经历疼痛的消失，并且将非常感激，尽管在随后的几个月中（如果您没有进行查找，那么）大约有一半的人会在另一患上瘘管，需要进行选择性治疗。嘿，请这些患者不需要任何抗生素！

一个警告：由耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）引起的社区获得性肛周脓肿的发病率正在上升。当您发现剧烈疼痛和广泛的局部炎症但很少引流脓液时，您应该怀疑它们。拭子进行细菌学研究，并开始使用抗MRSA抗生素。

急性绞痛性内痔

正如您可能已经注意到的那样，到现在为止，作者甚至都没有提到血汗症。尽管家庭医生普遍认为，痔疮通常不会引起急性肛门疼痛。作者提到的急性肛周血肿不是已有痔疮的并发症，尽管有时它们并存。但是，该规则有一个例外：急性绞窄性内痔。

在III级或IV级痔疮患者中，这是相对常见的情况。由于肿胀，脱垂的痔疮变得不可减少，并且经常形成血栓形成。患者经历剧烈的疼痛，并且坐着和行走时有严重的困难。在检查时，您会看到垂垂的堆积物（这就是英国人所说的痔疮）-蓝色，有粘膜坏死区域。

提供三种选择：非手术治疗，肛门扩张和紧急痔疮切除术。尽管他们承认肿胀可能导致肛门粘膜过度切除并随后导致肛门狭窄，但大多数结直肠病专家更喜欢最后一个解决问题的方法。因此，如果您对肛门外科手术的培训充满信心，请继续进行痔切除术，但始终要考虑到由于过度的肠胃过度而导致的一些残留皮肤标签比狭窄导致的狭窄效果要好于狭窄的肛周和粘膜折叠-过于热心的切除。一些外科医生会在有或没有内括约肌切开术的情况下去除脱垂的痔，以缓解继发性肛门痉挛。括约肌切开术的较不积极的替代方案是局部应用三硝酸甘油酯或地尔硫卓乳膏。如果您在这种情况下对紧急痔疮切除术不太满意，则可以在全身麻醉下安全地进行肛门扩张；轻柔地做，尤其是在老年人中，然后将其所属的向上脱垂的一残端减少。第三种选择是非手术治疗，是许多外科医生首选的选择，包括卧床休息（臀部抬高）和镇痛，直至自发解决。您可以使用糖来加速此分辨率[请参阅本章末尾的社论评论]。

在讨论更严重的疾病之前，先简要介绍一下一种罕见的情况：急性嵌顿的全层直肠脱垂。这是一种罕见的疾病，但对患者而言却是最痛苦和令人痛苦的。它通常在括约肌弱的个体中发育。检查可以使诊断变得不明显：您可以看到典型的直肠粘膜和同心褶皱的凸出，这必须与上述的痔疮急性脱垂有所区别（更不规则，有放射状褶皱） 。尝试减少局部或全身麻醉的脱发。也建议在这种情况下使用糖。它通过渗透性减少粘膜水肿而起作用，因此易于减少。当这种方法失败或出现广泛的粘膜坏死时，我认为手术治疗是更好的选择。我的选择是会阴直肠乙状结肠切除术，并进行结肠人工缝合（Altmeier手术）。这显然是主要的专业手术，因此不在本书的讨论范围之内。

现在，我将讨论真正危及生命的肛门直肠紧急情况：对肛门和肛门的损伤以及会阴坏死性感染。

损伤直肠和肛门

我从未见过与钝钝腹部切口相关的肛门或直肠损伤。通常，对肛门直肠的任何损害都是由于穿透伤口（几乎完全是导弹伤口），因不规则和尖锐的表面掉落会阴裂伤，或者由于刺穿或性虐待而造成的。

最好在手术室中，在全麻状态下，将患者置于截骨位，使用手指和直肠乙状结肠镜对此类损伤后的损伤进行准确评估。无需提醒您通常的创伤护理重点；氧气，止血和重要器官出现在被撕破的屁股之前。如果需要进行剖腹手术或结肠造口术，请不要忘记“准备”腹部。

        腹膜内直肠损伤通常是由枪伤引起的（>第38章）。在探索性剖腹手术中必须仔细寻找它们，尤其是当子弹轨迹在骨盆内时。这种损伤也发生在长杆刺穿后，高直肠穿孔甚至乙状结肠穿刺也不例外，其他腹部器官也可能受伤（我什至知道由刺球刺穿造成的心肌损伤）。与任何结肠损伤一样，腹膜内损伤几乎可以用简单的缝合线进行治疗。例外地，面对无法安全修复的直肠严重损伤，可能需要进行近端结肠造口术或Hartmann手术。尽一切可能，不要害怕用未准备好的肠缝合直肠；直肠不应比盲肠更令人生畏。当由于肥胖和骨盆狭窄而导致进出受限时，一种闭合低位直肠穿孔的好方法（由丹尼·罗辛（Danny Rosin）建议）是通过肛门插入一个圆形的EEA缝合器，该缝合器与砧座相连并处于打开位置；然后，将其慢慢闭合以“侧咬”穿孔，穿孔的边缘倒入打开的吻合器中。两个角针可帮助进行此操作。最后，关闭并激发吻合器，从而将孔切掉并用吻合钉将其关闭。

        腹膜外直肠的损伤更具挑战性。子弹弹道提示任何怀疑腹膜外直肠损伤，必须通过临床检查予以确认或驳斥。血液的排出和直肠壁上的孔的触诊是确定的。直到最近，管理仍基于针对战伤制定的三项基本原则，并已证明在降低死亡率和发病率方面非常有效：转移乙状结肠造口术，前引流和直肠冲洗。 （在技术上可能的情况下，对实际的直肠伤口进行了修复。）但是，近年来，这些教条在民事伤害中的常规使用受到了挑战。直肠的缝合修复是一个很好的概念，但几乎没有推荐的方法。通过经肛门的方法做到这一点并不容易，并且已经达成共识，即在腹部探查期间打开骨盆腹膜仅表明是为了阻止主要血管的出血或在广泛的骨和软组织损伤时进行清创术。在大多数平民直肠损伤中，可在不影响发病率和死亡率的情况下省略缝线修补（在直肠肿瘤全厚度局部切除而不缝合直肠缺损的情况下，也存在类似情况）。直肠冲洗已成为第二次破伤的受害者。最新系列已将其省略，结果没有变化。 前引流的价值也受到质疑。仅粪便近端转移似乎仍然是一个坚定的原则，但是最近关于其在极低的直肠吻合中的保护作用以及结肠和直肠手术中机械准备的必要性的争论甚至挑战着这种状况。我以开放的态度看待这些事态发展。可能在低速导弹伤口中可以省去结肠造口术，但我仍然倾向于将其用于大多数伤口的处理。结肠造口术应尽可能在远端进行。事实证明，适当构造的状乙状结肠造瘘术，具有足够的骨刺，可以完全转移，不需要结束结肠造瘘术（见第十四章）。唯一需要考虑的最新进展是无需正式剖腹手术的腹腔镜方法，以寻找相关的腹膜内损伤并使乙状结肠外化。尽管不是腹腔镜手术的无条件拥护者，但我认为这可能是一个好主意，并且可能是腹腔镜结肠手术的较好适应症之一。

        肛管受伤。在保持尽可能多的括约肌肌肉的同时，实现止血和清创创口。然后将伤口打开。建议仅在非常广泛的肛门和会阴裂伤中采用乙状结肠造口术。在少数情况下，这是没有必要的。当损伤有限时，您可以修复括约肌部分撕裂；但是，我不建议尝试在严重破坏性损伤中进行括约肌重建。缝合线不能很好地固定在伤口的肌肉中，在血腥区域进行难于解剖的过程中神经可能会受损。所有这些都可能导致失败，从而损害进一步重建的成功。最好由专业的外科医生来进行肛管重建工作，他们可以在适当的时候进行括约肌成形术，甚至可以考虑更复杂的技术，例如植入人工括约肌或创建受刺激的股薄肌新括约肌。

直肠异物

直肠异物提供一种特殊的肛门和直肠创伤。在最罕见的情况下，它们可能是由于意外摄入引起的，异物进入了整个消化道，并撞击了直肠或肛门壁（我见过一根牙签在肛管中受到了横向影响，这源于双歧杆菌。肛门肛门脓肿）。它们大多数是每年插入的，几乎总是由患者尝试性满足来插入的。顺便说一句，不要以为同性恋只发生在艳丽的同性恋身上。在大多数情况下，您会发现中年甚至高龄的已婚男人，他们对异物的不幸位置给出了最令人难以置信的解释。自我插入的异物，无论其形状和大小如何，通常不会引起比粘膜更深的直肠病变，但是当插入是由于性侵犯而导致的，在腹膜反射或穿孔水平穿孔时，不能说相同即使在乙状结肠连接处也不例外。

当患者有穿刺伤史（事实或虚构）时，您必须进行仔细的腹部检查，并考虑腹部成像以确认或排除内脏穿孔，这可能需要进行剖腹手术。在所有其他情况下，建议在局部，区域或全身麻醉下尝试通过肛管清除异物，这样可以使肛门括约肌放松，并防止因强力拉伸而导致肌肉不适。已经描述了许多用于抓住异物的手段和方法，但是如果拔除不容易，则随着时间和精力的增加，直肠壁或肛管撕裂的风险会增加，因此应考虑剖腹手术，患者始终在截石位置。在这种情况下，您应该首先尝试通过肛门壁将异物通过肛门输送到会阴操作员的手中，但有时张开直肠并从顶部取出物体是侵入性最小的解决问题的方式。提取后必须进行直肠镜检查，以确保直肠壁的完整性。

坏死会阴部感染（Fournier坏疽）

会阴坏死性感染可能是被忽略的直肠直肠感染的结果，但是它们也起因于创伤，皮肤感染和尿道器械。尿道的信息暗示了Fournier坏疽-这个名字被错误地扩展到这个实体的整个范围。但是，比病因学更重要的是迅速的诊断和治疗。

这些患者通常是糖尿病，非常肥胖或免疫抑制的患者。革兰氏阴性细菌，厌氧菌和链球菌的协同作用可导致感染沿表筋膜和次平面快速传播，继发皮肤缺血。疼痛可能是第一个症状，但可能含糊不清。会阴部肿胀，扭曲适度，局部压痛和皮肤红斑（继而坏死）是检查时发现的典型因素。

除非有人怀疑扩展到筋膜腹部或腹膜后组织，否则无需进行X射线或CT检查。只有及时治疗才能防止致命的进化。它应包括支持治疗，覆盖需氧和厌氧细菌的大剂量静脉内抗生素以及及时的外科清创术，这是治疗的主要手段。必须切除坏死的皮肤，但是随着筋膜和脂肪坏死的进一步扩展，通常需要广泛的皮肤切口才能彻底切除筋膜和脂肪组织，直到找到灌注良好且可行的脂肪。如果感染扩展到会阴肌肉，则必须按照相同的标准进行牺牲。第一次手术时应尽可能清创，但要计划在接下来的几天将患者带回手术室，直到您对感染得到控制感到满意为止。整形外科应留意未来的重建，但如果必须切除阴囊皮肤，则可以方便地将很少受损的睾丸包裹在腹壁或大腿的健康组织中。

切掉所有发臭或发暗，发灰或死亡的东西，无论您造成的伤口有多大和多么可怕。并一次又一次地进行，必要时进行多次。最终，它们都会变粉，颗粒化，收缩和愈合。

仍然存在两个有争议的问题：结肠造口术的必要性和高压氧的使用。大多数作者认为，即使在肛门自由漂浮的情况下，通常也不需要分流的造口。但是，当持续的粪便污染不易控制时（例如，失禁患者，护理设施差），我将考虑粪便近端转移。根据氧自由基对厌氧细菌的作用，强烈建议使用高压氧，但它仍然存在争议，麻烦且昂贵，因此不能视为治疗标准的必要组成部分。您的刀应该是为伤口提供氧气的工具。

肛门局部麻醉

我差点忘了。我曾多次提到“局部麻醉”，但忘了告诉您如何麻醉肛门。我就是这样做的：让患者处于舒适的俯卧姿势（我最喜欢的肛门手术姿势），并使用20 ml 0.5％布比卡因，10 ml 1％利多卡因，10 ml生理盐水的混合物，并用6厘米针头注射5毫升。局部麻醉剂混合物深深位于肛门后方，位于外括约肌的外围。然后，在没有完全移出针头的情况下，我以45°的倾斜度在两侧重复注射（请参见>图29.3，步骤1-3）。在相同扇形下，第二次注射在前面完成（步骤4-6）。最后，在3点和9点以类似的方式进行两次注射（步骤7、8）。


图29.3用于肛门手术的局部麻醉。见相关文字

“告诉我糖”

Carriquiry博士建议向脱节绞窄的痔疮或直肠脱垂使用糖。这不是开玩笑，而是一个好主意。吸湿性糖可以迅速减少组织水肿，使脱垂的组织收缩，并可以手动减少。只需将患者俯卧，然后在绞窄的部位上倒入大量的糖，直到肛门被折磨的样子像一块覆盖有糖粉的蛋糕。坐浴后视需要重复；您不会相信膨胀消退的速度有多快[编辑]。

“肛门附近的脓肿不应该自行破裂，而应……用非常尖锐的刺血针大胆地打开，以便脓液和腐败的血液流出。否则……被称为直肠的肠子……会破裂……然后可能……被称为瘘管。而且我见过一些在臀部的一侧有七个或九个孔的人……除了一个刺入直肠外，其他都没有。” (John of Arderne, 1306–1390)

参考：Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery