Schein常识急诊腹部手术：27 下消化道大出血

Schein常识急诊腹部手术：27 下消化道大出血

每当您遇到大出血时，首先要记住的是它不是您的血液。

大量出血的定义是持续24小时内持续至少需要4个单位血液的失血或血液动力学上显著的出血。幸运的是，结肠和直肠真正大量出血是罕见的。下消化道出血（LGIB）的绝大多数发作是自限性的，在血液动力学上不重要。但是，与所有类型的胃肠道出血一样，在经过一段警惕的观察告诉您出血是轻微出血还是严重出血，可能已经停止还是持续较长的时间之前，请不要忽略或认为它是微不足道的。

出血来源

大多数明显的结肠出血发作都没有确切的部位和原因。即使在入院当天进行结肠镜检查也是如此。通常，出血被认为是源自已知的病理。后来，当出血事件结束时，诊断检查可能会发现以前未知的病理原因，或者回想起来，病灶可能是病因。 >表27.1显示了最常见的原因。

对表中提及的原因进行简短评论可以帮助您选择下一个结肠出血患者中最可能的原因。肿瘤，无论是癌症还是良性息肉，都很少大量流血，但常有隐性出血，可引起严重的贫血。直肠癌通常会明显出血，如果与贫血相关，则首先提示大量出血，直到进行直肠镜检查为止。直肠癌患者可能有里急后重的病史，通常大便会偶尔发作少量轻微出血。炎症性肠病（IBD）出血几乎从来不是该病的首发症状，而且很少肿大（>章节24）。在大多数此类患者中，诊断是已知的，出血与病情加重有关，为此，腹泻先于出血几天。直肠炎是一个例外，它可能伴有出血，再次在直肠镜检查时容易发现。直肠炎的鉴别诊断包括感染，例如弯曲杆菌或阿米巴病。然后发作更加突然，开始出现腹泻和出血。放射性直肠炎可能会大量流血，但这里的病史很明显。

乙状结肠憩室被认为是急性严重LGIB的最常见原因。自然，这在老年患者中更常见，尤其是在服用非甾体抗炎药（NSAID）或抗凝血剂的患者中。对于没有其他原因出血的中年患者和老年患者，必须考虑粘膜血管增生作为可能的解释。出血可能是大量且反复发作的。在老年患者中，缺血性结肠炎很少会出现大量出血。应当容易地确定结肠吻合术，息肉切除术或肛门手术后的术后出血。最后，不要忘记内部痔疮可能大量出血；您不想仅在剖腹手术后诊断肛门源。

诊断

作者发现，在转诊说明中简单地指出：“患者患有黑粪症”的出血患者进行咨询非常烦人。此类说明背后隐藏着任何东西。它告诉作者，对此请求的投入不多。有两种非常强大的工具可以为您提供帮助：患者的病史和直肠镜。首先，找出血液是粉红色新鲜血液还是栗色几乎新鲜血液。这两个代表便血（血便），表示结肠（普通）或小肠（稀有）来源。作者无需提醒您，黑粪症的柏油黑色大便是Treitz韧带上方的上消化道（UGI）来源（>章节17）。请记住，由于大量的UGI出血和快速的肠道运输，未改变的新鲜血液可能会出现在直肠中。插入鼻胃管，然后进行胃冲洗可能会迅速将您引向胃出血，但请始终记住，十二指肠溃疡出血可能不会在气孔中显示出血液（>章节17）。

直肠镜检查

对于所有便血病例，必须进行直肠镜检查。令人惊讶的是，在“现代”实践中经常省略此步骤-作者经常看到患者立即被转诊进行“内窥镜检查”。使用刚性直肠镜，因为柔性器械会迅速被血液覆盖，您会看到没有。有一个好的抽吸装置。发现有太多的血液真的看不到任何东西（见图27.1），这是很正常的。如果可以抽血并且确实可以看到直肠，那么诸如直肠癌或直肠炎之类的简单事物就应该显而易见。不要轻易决定对直肠炎的诊断，因为新鲜血液中的粘膜可能看起来全是红色。粘膜应该肿胀，并且应该没有可见的粘膜血管。直肠炎通常在远端，以至发炎和正常黏膜之间的边缘可见。血液越红，离肛门越近。上肛门管和下直肠的出血至少会回流到直肠乙状结肠连接处，因此不要被那个水平的新鲜血液所欺骗。如果视野开阔，则在没有太多出血的情况下，可能会看到新鲜的血液在壁上流动或从上方滴落，在这种情况下，很可能是从更近端的来源出血。坦率地说，在大多数活动性出血患者中，您不会在直肠镜检查中看到太多内容。但是，至少您有机会排除肛门来源，并亲自观察出血的特征和程度。


图27.1 “嘿，您确定所有这些都是从上方来的吗？”

在这一阶段，让作者忘记大多数自发停止出血的患者。他们将通过在准备充分的肠子中进行的结肠镜检查进一步研究。让作者集中精力解决那些有问题的少数患者-大量出血或持续出血的患者。对于此类患者，将需要采取更积极的措施。

诊断的“复杂”手段

在这种情况下，有两种“复杂”的诊断方法：技术标记的红细胞扫描和肠系膜血管造影。应该选择两者中的哪一个大致取决于出血的强度和任何一项检查的可用性。出血越多，从血管造影开始就越好。它不仅可以确定出血部位，而且可以通过血管造影导管栓塞来治疗出血血管。两项检查均要求在手术时主动出血。不要浪费放射科医生的时间与不出血的患者。在血管造影术中，用于检测活动性出血的“窗口”只有几秒钟；在闪烁显像中，它要更长一些。许多来源间歇性出血，在进行血管造影时，该部位可能“安静”。阴性研究后保持警惕，因为它并不表示出血发作已经结束。

紧急结肠镜检查

要获得任何诊断帮助，必须像选择性内窥镜一样清洁结肠。需要超过4 L的口腔清洁溶液，并且通常需要鼻胃管以使患者摄取产生“清洁”远侧流出物所需的体积。这项研究将在不到一半的情况下确定出血部位的确定性，但是如果看到该部位，可以用肾上腺素注射液或Hemoclip进行治疗。内窥镜检查在乙状结肠憩室出血中可能比近端部位更有价值。但是，很少有医院具有在几小时内处理大量结肠出血的经验的内窥镜检查服务。那医院呢？

行动

如果您选择对未能解决的患者进行剖腹手术，该方法将继续：快速检查结肠以排除明显的病原体。然后，检查小肠，即使出血是从右结肠冒出的，它也可能含有血液，尽管血液在整个小肠中反流是不寻常的。如果您在上部小肠中发现血液，请将您的检查引导至UGI区域。右结肠中的血液，但不是小肠，不能肯定地将出血识别为右结肠中的血液，因为血液会在结肠中回流很长一段距离。根据发现的内容进行猜测，因为现在真正困难的部分到了。您打算在右或左结肠切除术上冒险吗？您是否相信术前定位研究（如果进行了）？或者，您能否确定出血点？即使打开并清洁结肠，也不能确保看到出血部位。这很麻烦而且很费时间，这就是传统教学提出“盲”右半结肠切除术（假设血管增生为原因）的原因。

在某些情况下，结肠充满了血液，以至于全结肠或全结肠切除术是合理的手术方法。暂时将三个主要血管夹在结肠上可减少操作结肠时的出血。有很少的统计数据表明，节段切除术与更高的再出血率相关（毫无意外），而大肠切除术的死亡率更高。这是判断力的微妙平衡。

最近的一例我的健康的32岁妇女反复出现严重的栗色直肠出血。有时她的血红蛋白约为6 g / dL。出血事件总是自发停止。所有试图确定出血部位的尝试均失败了。唯一的阳性发现是右结肠和末梢小肠的血管增生异常，因此她在术中接受了内镜下的选择性探查。进行右回盲切除。几个月后，她再次获得了重要的LGIB的录取。但是，这次出血并未完全停止，但是观察到她通过了正常颜色的粪便和新鲜血液，强烈暗示了肛门的出血部位，可能是痔疮。始终在框外思考-一切皆有可能-并且不要忘记谦卑的痔疮。

理性之路[编辑]

LGIB的经验和看法在一个领域中有所不同。如果人们意识到有关该主题的所有公开数据都是针对分层不良患者的回顾性研究，这是可以理解的。因此，这就是作者的想法：

面对现实吧-在十分之九的LGIB患者中，出血会自发停止。该组不需要进行紧急本地化测试；指示结肠镜检查。然而，歇斯底里症候群医师倾向于对此人群进行过多的研究-用同位素扫描和血管造影照片跳过它们，当出血不活跃时，所有这些都无用。

作者每个人可能每年都在“大量”的较低LGIB（24小时内血液> 4-6个单位）上进行一次或两次手术，这种情况仍在继续。因此，每家医院的集体经验很小，不允许进行任何有意义的前瞻性研究。因此，有关该主题的所有出版物均具有追溯力，并受到当地教条和设施的偏见。

放射学家声称同位素扫描和血管造影的准确率很高的报告通常是没有意义的，因为此类报告并未讨论这种准确性的临床益处。就是说，它改变了管理层吗？

老年患者中最重的LGIB来自结肠憩室（在左结肠，或较少见于右结肠）和血管增生（通常在右结肠）。诚然，血管增生性病变很常见，但作者不知道它们出血的频率。作者的印象是，结肠镜医师常常在出血停止后过度诊断这些病变为来源，而真正的出血来源在其他地方（例如憩室）。

基于这些考虑，这就是作者对待LGIB的方式：

        从支持治疗开始。排除UGI出血。不需要常规的UGI内窥镜检查，因为稳定患者的每个直肠新鲜血液意味着该来源不在UGI道中。进行直肠镜检查以排除肛门直肠源。

当患者需要第二和第三单位血液时，该变得有点兴奋了。指示此阶段的血管造影；如果将出血源定位在左或右结肠，那就更好了。如果失败，那没什么大不了的。同位素扫描需要时间，并且在临床上对于活跃出血的患者几乎毫无用处。血液在结肠腔内迁移，外渗的同位素也迁移。作者不重视这项调查。 （核医学=不清楚的药物。）

当患者处于第五或第六单元时，血液仍从患者的直肠滴落，是时候将患者带到手术室了。如果血管造影术已将血源定位在左结肠或右结肠，则作者将进行部分结肠切除术-右或左半结肠切除术。如果无法获得血管造影术或血管造影术未定位，作者将进行结肠直肠切除术并进行回肠直肠吻合术。 “盲”节段性结肠切除术可能会产生再出血的患者，该患者将无法耐受再次手术。

一些作者描述了“台式”结肠灌洗后的术中结肠镜检查。从理论上讲，它看起来很吸引人，但实际上却是麻烦且耗时的。如果出血已停止，则不会显示太多；尝试一下，看看什么是血管增生，只是一些旧的凝结血样是什么样。

毫无疑问，在实践中作者对这些患者进行了过多研究，并且常常在手术前等待太久。出血要么停止，要么持续；当这种情况继续发生时，您必须对没有被允许在病房中恶化的病情好转的患者进行手术。快速大肠切除术是一种安全，确定且可挽救生命的手术。

作者是对还是错是取决于您阅读了哪些文章，您的信念，当地的设施以及您自己的理念。作者希望您会采纳作者的。

当心：在下消化道出血中，去除结肠的反面是令人尴尬的。当出血源在肛门直肠时，去除结肠的任何部分都是可耻的。

参考：Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery