Schein常识急诊腹部手术：26 急性憩室炎

Schein常识急诊腹部手术：26 急性憩室炎

将急性憩室炎考虑为左侧急性阑尾炎，但是通常无需手术即可治疗。

结肠憩室不是“真正的”憩室，而是通过肌肉肠壁薄弱点的粘膜疝。它们可以发生在结肠的所有部位，但在乙状结肠中含量最高。粘膜通过血管的入口点隆起，血管的入口横穿肠壁，肠系膜从肠壁汇入肠壁。认为乙状结肠内部的压力可能很高，会导致粘膜排出。与结肠和直肠的其余部分不同，乙状结肠受影响的平滑肌通常肥大。这种增厚总是位于乙状结肠的顶端，很少延伸超过15厘米。憩室主要出现在乙状结肠的这个增厚节段内，但不限于此。增厚可能会到达直肠乙状结肠连接处，但不会延伸到直肠本身（距肛门边缘15厘米）。但是，通常发现憩室延伸到降结肠。请注意，憩室病（仅存在乙状结肠憩室）在食用西式饮食的人中极为普遍，而急性憩室炎（结肠憩室部分发炎）相对较少。

手术病理学

急性憩室炎一词涵盖了广泛的病理状况，每种病理状况都与特定的临床情况相关，这又导致选择性治疗。

急性憩室炎手术时，乙状结肠通常感觉像是厚的梭形肿瘤，仅有少数憩室。也有轻微增厚，许多憩室的情况，其中之一已经穿孔，是引起急性炎症的原因。这样的观察使人们想到了急性憩室炎的基本病因。

伦敦圣马可医院的著名病理学家罗勒·莫森（Basil Morson）强调肠壁肥大是主要病理，作者倾向于接受这一点，此外肠系膜脂肪组织也发挥了作用。正是这种脂肪在肠壁上蠕动，发炎，产生发痰或脓肿，并随着纤维化而治愈。根据作者的经验，认识到急性肠憩室炎是肠壁增厚和肠系膜的急性炎症，因此最好将其称为急性乙状结肠炎。当它是被粪便侵蚀的双纵肠时，会发现局部发炎，该发炎可识别穿孔的部位。在游离型大便性腹膜炎的情况下，穿孔的憩室是引起原因，尽管更多的情况是它被肠系膜或附睾附着物围堵而产生了结肠周脓肿。有时，穿孔完全发生在肠系膜内，形成肠系膜痰或脓肿。后者可能第二次穿孔进入游离的腹膜腔，但通常这种变体只会引起轻微的腹部和收缩症状，但有时会在无法控制和隔离穿孔的患者中产生败血病。

憩室炎和乙状结肠炎很容易局部黏附并形成瘘管。瘘管的形成具有模糊的机制，因为大多数患有这种瘘管的患者以非紧急情况出现，而且通常甚至都没有以前急性憩室炎发作的病史。多数情况下，瘘管进入膀胱。病人因肺炎或持续性尿路感染而受到关注。瘘管也可以与输卵管，子宫，小肠或皮肤相通。通常认为瘘管是脓肿的后遗症，但通常没有相关的脓肿的迹象。如果有的话，那一定是沉默的或自发地通过瘘管排出的。

临床特征，诊断和方法

将急性憩室炎或乙状结肠炎视为“左侧急性阑尾炎”在临床上很实用。但是，与阑尾炎不同，大多数急性憩室炎无需手术即可成功治疗。 [正如大多数急性阑尾炎的结节。请参阅>第28章。

实际上，作者发现按严重程度递增的顺序考虑急性憩室炎的临床情况很方便：

        单发性憩室炎和复杂形式：

         结肠周脓肿

         游离穿孔伴化脓性腹膜炎

         游离穿孔伴大便性腹膜炎

咽部憩室炎

大多数因急性憩室炎入院的患者都有痰。 它们仍然能够引发消炎反应。 这些患者状况良好，但在左下象限和耻骨联合上方遭受急性疼痛和压痛。 腹部或直肠检查可能会感觉到肿块。 有发烧的全身性炎症迹象，CRP（C反应蛋白）增加和白细胞增多伴左移。 对于这一阶段，诊断是临床的。 病人接受了保守治疗，通常反应良好。

急性憩室炎的保守治疗

传统上，患有“轻度”痰湿性憩室炎的患者要住院。它们不能通过口腔（无口服，NPO）和静脉内液体保持任何状态。给予广谱抗生素并持续使用，直到局部和全身性炎症表现消退。然而，结肠含有粪便，即使饿了几天也将含有粪便。那么，“传统”疗法的原理是什么？作者认为，在没有相关的肠梗阻的情况下，您可以为患者提供食物，或者至少为患者提供口服液体而不是静脉注射液体。关于抗生素也是如此：使用甲硝唑和环丙沙星等口服制剂可以完全充分地覆盖厌氧和需氧结肠细菌。因此，如果不需要静脉治疗，为什么要完全接纳患者呢？而且，实际上，轻度急性憩室炎可以在门诊患者中口服抗生素治疗。确实，对于这种情况是否需要使用抗生素存在疑问。没有随机研究证明其优势，但有比较研究发现抗生素治疗无益。

并发憩室炎

在少数憩室炎患者中，局部和全身性炎症迹象将在接下来的几天中持续存在或加剧。这是您应该开始考虑存在复杂形式的憩室炎的时候。现在是时候订购腹部计算机断层扫描（CT；>第5章）以更好地定义病理解剖结构了。日内瓦的安布罗塞蒂（Ambrosetti）设计了一种标准，以临床上有意义的方式对CT上的急性憩室炎进行分级（Ambrosetti et al。1997）：

        简单发作：肠壁厚度超过5毫米，并有发炎的迹象

        严重发作：此外，脓肿，腔外气体或造影剂泄漏

在CT上发现有严重发作的患者中，约有一半需要在当前入院时或其后进行手术。然而，重要的是，这类患者中有一半不需要手术，这表明CT表现应与临床照片一起用于调整合适的治疗方法。

您是否应该对所有怀疑患有急性憩室炎的患者进行常规CT检查？由于大多数患者对保守治疗有反应，因此这肯定是不必要的过度杀伤力。此外，在某些临床上轻度的憩室炎中，CT阴性。

复杂性憩室炎的治疗方法

少数患者从一开始就出现弥漫性腹膜炎，腹部X线或CT上有游离的腹膜内气体（>第3-5章）。当然，在这里，CT扫描是现代护理标准的一部分。 CT扫描将确定病理，因此毫无疑问憩室炎是腹膜炎的来源。例外情况是，即使是较小型的明显的泛发性腹膜炎，伴有全身性炎症增加，心动过速，心动过速，血容量不足，少尿，缺氧或酸中毒的患者，在重症监护病房中最好将时间用于复苏和术前准备（ >章节6）。然后将在手术中建立最终诊断。

在几天后未解决的患者中出现严重发作的CT表现（例如腔外气体，造影剂泄漏或脓肿）不一定是手术的直接指征。如果患者“稳定”，少量游离的腹腔内气体也不是手术的直接适应症。相反，在没有腹部症状扩散或全身性恶化的情况下，即使很小（<5 cm）的周周脓疱性脓肿通常也不会消退。手术（可能自发地排回到肠内）。因此，在这种情况下，作者建议在严密的临床监护下继续进行保守治疗。

应排掉较大的周长性脓肿（> 5 cm）；最好在CT引导下经皮进行。成功引流后，有人建议对乙状结肠进行半电动切除。但是，作者不知道这是否绝对必要，因为未知比例的患者可能永远不会再发作急性憩室炎。

急性憩室炎的手术

当您因急性憩室炎而被迫手术时，选择的方法是乙状结肠切除术。通常最好用较低的中线切口打开腹部，该切口应在脐部上方延伸，以允许进入逐渐下降的结肠，并在需要操作时进一步延伸以达到左曲。发炎的乙状结肠经常折叠成骨盆，粘在左骨盆边缘，并可能紧贴膀胱或子宫。有时，根据窝的深度，它会进一步下降到男人的直肠和膀胱之间的骨盆以及女人的子宫和上阴道的后面。容易想到穿孔癌的鉴别诊断。一个线索是要记住，炎症总是在乙状结肠的顶点。直肠和直肠乙状结肠连接始终不受影响。通常可以从骨盆的右侧到达直肠前，以识别乙状结肠的折叠。在这种发炎和粘连的情况下，尽量不要使用尖锐的解剖；最好使用手指解剖法。轻柔地捏开始会使发炎的乙状结肠从其与周围内脏的附件中分离出来。

这不是癌症手术，您的目标只是去除乙状结肠，这是问题的根源。留在肠壁附近可帮助您远离危险，远离输尿管，卵巢和精子血管（可能是炎性肿块的一部分）。最好开始将肠系膜从乙状结肠以下和上方的发炎过程中分开。在分割并夹紧（或使用线性吻合器）两端的乙状结肠后，处理其余的乙状结肠肠系膜。谨慎的做法是在结扎的水肿性肠系膜内缝合结扎血管，而不要使用可能滑脱的简单结扎线。使用线性吻合器中的血管盒来控制肠系膜是另一种选择，尽管更昂贵。清除所有残留的血液，脓液或肠内容物（>第12章），然后考虑下一步。 （该贡献者认为，也应清除乙状结肠发炎的肠系膜。）

吻合与否？

应将两个肠末端连接在一起，还是首选采用乙状结肠结肠造口术的Hartmann手术？在大多数患者中吻合是合理的，但是有许多因素需要考虑。局部性腹膜炎或脓肿当然不是吻合术的禁忌证。

全身性腹膜炎本身也不是禁忌症，但外科医生需要特别考虑。无论是脓性还是脓性，广泛性腹膜炎都意味着对患者的更大侮辱，这反映在相应的APACHE II（急性生理和慢性健康评估II）评分和更高的死亡风险中（>章节6）。手术创伤增加了术后SIRS（全身性炎症反应综合征）和MODS（多器官功能障碍综合征）（>第54节）。大多数因穿孔憩室炎而导致的全身性腹膜炎患者的免疫学缺陷会阻止该过程的局部化。通常，他们使用抗炎药或类固醇依赖多年，患有慢性阻塞性肺疾病或慢性关节炎。有时，他们已接受化学疗法或刚刚从大手术中恢复，例如冠状动脉搭桥术。另一方面，没有这种免疫缺陷的患者似乎能够控制炎症，很少患有游离性腹膜炎。患有游离腹膜炎的患者肯定不会耐受吻合口衰竭，因此，如果在手术过程中无需担心吻合口的完整性，那就更好了。因此，在这类患者中，作者选择了Hartmann手术：乙状结肠切除术，结肠造口术和直肠残端闭合术。

作者的印象是，外科医生很少注意手术切口对急性炎症的影响。作者发现外科医生认为这些患者中的一些患者在憩室炎和腹膜炎的治疗过程中不利，认为残留感染是问题所在。他们应该考虑手术创伤和术后SIRS。考虑一下：如果生病的患者（当然是无意中）被扔出窗外，然后外科医生将随后的过程归咎于原始疾病，作者都会说这是对这种情况的误解。患者跌落的高度是手术创伤。手术时间越长，需要进行的解剖越多，出血就越多，手术切口越大。这个比喻概括了损害控制的现代概念，并且外科医生需要对何时足够足够有深刻的了解。

生态学

结肠中合理数量的粪便不是吻合术的禁忌证。您可以通过将左大肠的牛奶挤入培养皿中来排泄大部分粪便。但是，有时候，结肠可能含有大量的粪便，因为乙状结肠炎在急性发作之前已经造成了相对的阻塞。大量粪便负荷是防止吻合的一个因素。为了克服这个问题，有人提出在吻合术前，通过在盲肠或阑尾残基上进行顺行肠灌肠来清洁结肠。除非在您的医院中使用这种灌洗设备是普遍的做法，否则在使用所有设备的情况下，至少需要半小时才能完成灌洗，而且通常需要更长的时间才能完成。随后的吻合将使手术再增加-20-30分钟。在这种情况下，造口速度更快，并且可以更好地控制损害。

总之，在健康状况良好且无弥漫性腹膜炎的患者中考虑进行吻合术。如果肠管末端健康且无张力，则在进行吻合时应该没有技术上的问题。 [有关方法，请参见>第13章。]

一些争议

        一些外科医生认为发炎的肠系膜应与乙状结肠一起解剖切除，声称当没有中间的肠系膜残留时，通常可以提供更好的放射源控制和吻合。尽管乙状结肠炎会影响乙状结肠的根尖，但肠系膜通常会因炎症而缩短。肠的远端横切应始终在乙状结肠连接处，因为留下一部分乙状结肠是复发性憩室炎的原因。由于上述几个原因，有人认为通常以与切除癌症相同的方式切除乙状结肠，这通常是更好的选择，如果怀疑癌症的存在，显然这是这样做的方法。

        是否应该总是操作左曲？否。仅在少数患者中，即少数患者中近端结肠未能通过直肠良好吻合而没有张力，或者在边缘动脉中的血流不确定的患者中。降结肠的憩室是常见的，但作者毫不犹豫地将含吻合憩室的降结肠降到直肠。乙状结肠近端复发性憩室炎极为罕见。

        在没有坦率的穿孔或化脓的情况下，意外发现痰性憩室炎怎么办？可能，您什么也不做，只好封闭并用抗生素治疗。大多数此类患者将永远不会回来。

        很少有穿孔的来源是巨大的憩室块，紧密附着并遮盖了相邻结构。 （例如膀胱，输尿管，小肠）。与切除相比，近端改道（采用横向结肠造口术或空肠造口术）和穿孔引流可能是一种更安全的治疗计划，尤其是在怀疑或无法排除癌症时。当炎症和感染消退后，确定性切除将变得更加容易。

较新的概念

早期有报道成功进行腹腔镜治疗并穿孔冲洗憩室炎和全身性腹膜炎，但未切除肠腔。所有患者恢复良好，在随访的12-24个月内恢复良好。出现的概念是，无需肠切除即可逆转疾病进程，而肠切除可以推迟或根本不进行。最近的大量经验证实了这种方法。这是如此有趣，以至于需要一些细节：在一项前瞻性多中心研究（Myers等人，2008年）中，对100例憩室性腹膜炎患者进行了腹腔镜检查（大部分患者有放射学或CT证据显示游离气体或液体）。他们被发现患有化脓性腹膜炎。腹膜灌洗加4升盐水可逆转腹膜炎而无需切除肠。在接下来的3年中，患者恢复愈并仅出院了两次急性憩室炎。

有了这样的结果，作者可能会看到引入了具有多个优点的新治疗原理。它还将避免与Hartmann手术相关的结肠造口术以及与其逆转相关的问题。只有可能代表真正的穿孔性憩室炎的粪便性腹膜炎需要进行Hartmann切除术。与复苏后腹腔镜灌洗反应良好的所有其他形式相比，切除后预后似乎更好。

[这种非切除方法似乎太令人兴奋，以至于需要乔纳森·埃夫隆博士（Jonathan Efron）提出的另一种观点。

Nystrm博士提出了对穿孔性憩室炎进行最小限度干预的非常令人兴奋的前景，这确实是根据最近发表的有关腹腔镜洗净普通腹膜炎取得成功的报告（无需乙状结肠切除术）证明的。由于不应逆转出现的三分之一以上的气孔（在执行Hartmann手术时），因此，应该对降低结肠造口术发病率的任何手术表示赞赏。但是，我认为需要强调一些注意事项，因为作者对这种技术的早期体验还不如所报道的数据那么成功。

腹腔镜灌洗尚未在任何发表的有关严重腹膜炎的系列文章中进行。确实，一旦确定，这是立即进行乙状结肠切除术并形成Hartmann囊肿的指示。剧烈的腹膜炎通常与进行中的结肠穿孔有关，组织质量差使难于穿孔的初级封闭有效。这些患者的死亡率为30％，乙状结肠切除术伴Hartmann囊形成仍是首选手术。同样，患有化脓性腹膜炎且有明显败血症征象（低血压，肾功能不全，急性呼吸窘迫综合征[ARDS]或升压要求）的患者需要清除所有可能的持续败血症来源，因此应进行乙状结肠切除术。同样的道理适用于患有多种合并症的患者，持续进行的憩室炎引起的败血症可能导致进一步的医学并发症，应认真考虑乙状结肠切除术。

怀疑患有穿孔性憩室炎的稳定患者可能会进行灌洗和引流的腹腔镜检查。腹腔镜进入腹部时，如果患者粘连最少，则应使用四象限冲洗进行探查。如果存在结肠缺损或明显的穿孔，应尝试腹腔镜封闭该缺损。但是，在大多数化脓性腹膜炎病例中，在结肠中未发现明显的“孔”。排泄物应留在明显的脓肿区域或任何缝合线修补附近；通常，可以通过其中一个套管针站点通过10楼的Jackson Pratt或Blake引流管。

并非所有憩室炎病例都是相同的，有些根本不能对静脉和口服抗生素的长期治疗产生反应，这些病例需要手术切除。腹腔镜冲洗后脓毒症继续恶化的患者应采用相同的理由；在这种情况下，需要进行乙状结肠切除。最后，在许多患者中，应考虑原发性吻合和近端转移的切除术，而不是Hartmann囊形成术。只要患者在手术切除时保持稳定并且近端结肠和直肠的组织质量良好，许多人就认为进行原发性吻合和近端转移（甚至没有转移）是安全的。最后，这可能会大大减少目前永远需要永久性“口气”治疗的患者人数。

[由于腹腔镜灌洗治疗的大多数患者没有可见的穿孔，并且未见术后粪便瘘，因此很明显，在大多数此类患者中，在手术前可以自发地控制化脓性腹膜炎的来源。因此，作者怀疑在这些情况下灌洗是否能达到超过抗生素疗程所能达到的效果。作者怀疑这些患者中有许多通过腹腔镜灌洗如此迅速地改善并且在随访时不需要任何进一步手术的患者根本就不需要腹腔镜灌洗。

发生后

大多数急性憩室炎患者对保守治疗有反应；估计大约四分之一会复发。令人困惑的是，这被不同地解释为确认需要进行选择性手术或表明大多数患者不需要手术。根据传统，第二次发作被认为是选择性乙状结肠切除术的适应症，在年轻患者中尤为如此。另外，这种方法最近也受到质疑。与没有手术的患者相比，接受这种选择性乙状结肠切除术的患者在症状上并不更好。通常，最初的发作往往会使“游离”穿孔，脓肿形成或瘘管变得复杂。反复发作往往是相对良性的，并且对药物治疗有反应。合理的方法是个性化管理。对于持续存在纤维化狭窄或复杂性瘘管症状的患者，将需要进行乙状结肠切除术，但绝大部分不能从择期手术中受益。

从“整体情况”来看，作者似乎在急性憩室炎中进行手术为时过早，进行过多的CT检查，进行过多的经皮引流手术，清除过多的结肠，进行过多的结肠切除术，对许多患者进行电动再次手术，使用抗生素治疗过多药物，以及进行很少的随机对照试验，以了解对与错。

社论评论：急性憩室炎的其他形式

尽管乙状结肠憩室炎在作者的日常实践中是如此普遍，但应记住其他形式的憩室炎。

        随着“西方社会”消耗大量的垃圾食品，作者看到越来越多的年轻结肠结肠憩室病患者从直肠乙状结肠交界处延伸到回盲瓣。其中一些在右侧或横结肠出现急性憩室炎，可能模仿急性胆囊炎或急性阑尾炎。诊断的关键是腹部CT扫描发现局部结肠发炎。这样可以避免不必要的剖腹手术，并且避免了在绝大多数人对抗生素的保守治疗有反应的情况下进行结肠切除术的诱惑。

        “孤立性”盲肠憩室炎。这是另一种情况：盲肠中存在一个或两个憩室的年轻患者，大多数为男性，远端没有憩室。每年一次或两次，您会看到患者出现您认为是“经典”的急性阑尾炎，但在手术中您会发现盲肠炎性肿块或大小不等的痰。游离穿孔和局部性腹膜炎并不常见。在CT扫描中，一名好的放射科医生应能够将盲肠憩室炎与急性阑尾炎区分开。在这种情况下，您可以相对地进行治疗，因为这些患者对抗生素的反应完全像乙状结肠憩室炎一样。当然，在保守治疗的患者中也有复发性盲肠憩室炎的报道。但是，大多数患者因未做CT或将其发现误认为是急性阑尾炎而开始手术。手术时的操作取决于过程的大小，范围从憩室切除术（将吻合钉钉钉在憩室的底部（包括健康的盲肠壁）和开火）到部分盲肠切除术（同样，将吻合钉钉在整个吻合钉上，小心不要缩小回盲连接）。有时，当憩室位于回盲瓣附近时，用手切除盲肠孔并关闭盲孔更为安全。那些不了解或无法识别这种情况的外科医生经常被带走并进行右半结肠切除术。但是，现在您知道这是不必要的。在腹腔镜阑尾切除术中发现该过程的外科医生通常不知道他们所看到的（必须触诊）并必须转换。


图26.1 “作者必须去除其中哪些？”

         为了完整起见，在这里让作者提到急性憩室炎很少影响空肠憩室患者。 这些患者表现出全身炎症反应以及腹部中央的局部腹膜迹象。 诊断和随后进行非手术性管理以及使用抗生素治疗（通常是成功的）的关键是CT扫描，该扫描显示出炎性肿块会影响空肠的一部分及其肠系膜。 如果被迫手术，您要做的就是节段性小肠切除和吻合术。

         图26.1将提醒您肠憩室会影响作者所有人。 它们可能会产生并发症，但大多数无需手术即可治疗。 在非洲的心脏地带，您很少会看到急性憩室炎。 那里的人还没有像作者一样吃过垃圾。

参考：Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery