Schein常识急诊腹部手术：24 炎症性肠病和其他类型的结肠炎

Schein常识急诊腹部手术：24 炎症性肠病和其他类型的结肠炎

当一位内科医生希望您对他的IBD患者进行紧急手术时，请假设手术至少在一周前进行了……

溃疡性结肠炎（UC）仅是结肠粘膜的疾病。克罗恩病（CD）涉及肠的所有层，并可能出现在肠道的任何地方。由于这种差异，UC可以通过直肠结肠切除术治愈，而CD不适合手术治愈。对于CD，手术切除受影响的肠段只能减轻症状，因为几乎所有患者都会复发。近年来，炎症性肠病（IBD）患者急诊手术的需求已大大减少，因为患者被更早诊断出并由肠胃病医生更好地控制。在IBD的专科护理落后的地方，急诊手术更为普遍。

大约三分之一的UC患者最终将需要进行手术，而几乎所有患有CD的患者在其一生中都会进行一次或多次手术。多数普通外科医师每年诊治的病例不会超过几例，除非胃肠病学家和外科医师合作并就可以和应该提供何种医学和外科治疗方法达成共识，否则患者可能会被转介得太迟。胃肠病学家应了解并赞赏，如果药物治疗失败，熟练的手术成功率很高。但是，外科医生必须意识到，手术可能会使患者瘫痪，并将其变成肠道无效患者。

UC的急性发作

曾有一段时间，无论是药物治疗还是手术治疗，UC急性发作的死亡率都很高。在1960年代和1970年代，英国胃肠病学家和外科医生通过建立衡量发作严重程度和手术时机的标准，几乎废除了死亡率。简单的看法是，应该尽早认识到医疗失败，这是手术治疗的指征。这些进展几乎消除了UC的紧急结肠切除术，因为作者现在能够为几乎每位患者半电动安排结肠切除术。熟练的肠胃科医生能够及早决定何时治疗失败，然后就可以与患者进行急诊结肠切除术的讨论。外科医生应针对这种护理标准。因此，在您的实践中需要进行UC紧急结肠切除术意味着治疗团队的失败。

在最近几年中，UC的急性发作已通过“生物制剂”治疗，这意味着抗TNF（肿瘤坏死因子）单克隆抗体英夫利昔单抗。已经显示，在大多数原本可以进行手术的患者中，急性发作可以逆转。此外，似乎至少需要两年才能扭转对外科手术的需求。并非所有患者都对此疗法有反应，因此，您可能会被要求对几天前接受英夫利昔单抗治疗但未能改善的患者进行手术。理想情况下，您已获悉尝试使用inflix-imab的决定，因此您知道，如果该治疗失败，您很可能会遇到下坡路线的患者，因此更容易出现并发症。

急性UC患者的评估

当被要求评估用于结肠切除术的急性UC病例时，您应考虑以下几点：

结肠炎有多广泛，粘膜受到多大影响？急性发作通常已经持续了几个星期。患者已接受口服类固醇治疗，然后因恶化而入院接受肠胃外类固醇治疗。一些胃肠病医生担心发生穿孔的危险，不愿为急性发作做完整的结肠镜检查。然而，乙状结肠镜检查足以证明溃疡。从腹部平片中，通常可以通过在受影响的结肠中未显示肠内容来判断结肠炎的程度。通过直肠导管注入的少量空气将作为造影剂，很好地显示了结肠炎的程度，并经常揭示溃疡的存在（>图24.1）。所谓的有毒巨结肠，是一种极端的扩张，表明具有全身毒性的结肠即将穿孔，这是过去的问题。切勿在适当护理下的患者中发生这种情况，因为在这样的结肠破坏发生之前就已经安排好了手术。

结肠病理如何影响患者的生理？结肠炎仅限于左结肠，通常会产生轻微的全身炎症和消瘦症状。除非很明显在广泛的药物治疗失败后无法控制结肠炎，否则大多数此类患者都不适合手术。但是，作者已经看到，急性攻击仅限于左结肠，导致乙状结肠穿孔。通常，结肠炎的程度和严重程度与患者的生理异常有关。将出现发烧，白细胞增多和C反应蛋白浓度升高。血红蛋白和白蛋白可能仅在几天内就出现明显下降。高剂量肠胃外激素治疗后，患者的病情恶化，现在患者的生理机能开始下降。现在是决定操作的时候了。 >表24.1将使您更好地区分应认真对待的轻度或中度结肠炎与重度结肠炎。 APACHE II（急性生理和慢性健康评估II）评分也可用于估计这种情况下的疾病严重程度（>章节6）。


图24.1.“胰腺炎，是吗？作者不应该增加类固醇并添加硫唑嘌呤吗？”

结肠炎有并发症吗？作者很少注意排便的次数，因为实际计数非常依赖里急后重和紧迫感。有一些患者由于紧急情况每天排便20次或更多，但更常见的数字是10次。粪便中的血液很常见，但尝试获取一些客观信息，以了解多久，多一次以及与血红蛋白进行比较浓度。病人能够弥补失血吗？如果没有，它将增强操作指示。需要多次输血的出血是紧急结肠切除术的指征。幸运的是，今天这种情况已经非常罕见。考虑到可能存在广泛的粘膜溃疡，具有阳性血液培养的系统性败血症相对罕见。偶发性肺炎。对于继发性感染，没有匆忙的事情，因为最好用抗生素治疗感染并在几天后进行结肠切除术。作者已经看到了几例表现出静脉血栓栓塞现象的病例。可能应该将这样的并发症视为适应症，即宿主的防御能力和体内平衡被破坏，必须行结肠切除术。血栓形成，尤其是血栓栓塞是一个麻烦的并发症，因为用肝素治疗可能会增加肠道的任何出血，而结肠切除术本身是进一步血栓栓塞的明显危险因素。

患者的一般状况如何？必须评估结肠炎及其治疗在较长时间内对患者的影响。除了出现一些水肿和痤疮以外，还没有发现明显的类固醇治疗污名，这应该是不寻常的。如果出现球面，肌肉萎缩，髋部肥胖和皮肤纹状体，则说明该患者接受的治疗时间过长或对可的松敏感。在作者看来，任何此类患者都应进行结肠切除术以使患者脱离类固醇激素。病人有多警觉？患者是否已下床，阅读或看电视？初诊时，患者可以选择拒绝手术，但一旦出现与疾病活动相关的不适，患者通常会乐于同意手术。结肠炎的短期和长期后果都应予以考虑：以前的病程越差，当前发作期间结肠切除术的适应症就越强。

病人的营养状况如何？禁饮食不改善急性发作，但进食会加重腹泻，大多数患者在急性发作的后期无法适当进食。通常，在IBD患者中，肠胃营养优于肠胃外途径，但在手术前发生严重发作的情况下，可能需要采用全肠外营养。

急性结肠炎的手术

如果患者病情良好，则安排第二天进行急性结肠炎手术，但不要再延迟了。术前无需肠道准备。对于选择性手术，应给予低分子量肝素的抗血栓预防。单剂量抗生素预防是足够的。不要忘记用氢化可的松“覆盖”围手术期。

急性结肠炎的手术是全腹大肠切除术：在年轻或瘦的患者中，大肠切除术很容易，大约需要2个小时。在中年男性中，要困难得多。通常在结肠外部只有轻微的炎症迹象。壁可能会有些增厚，其表面会出现曲折的炎症性毛细血管。由于丰富的血流，节段性血管可能会扩大。您可以方便地从右侧或左侧开始解剖。横向切开腹膜反射，并确定结肠系膜和腹膜后筋膜之间的平面。分割胃结肠韧带，使结肠除去大网膜，但保留胃的胃气管动脉。一旦结肠被横向释放，就该分割节段动脉了。用线性吻合器将回肠与回输尿管结和直肠乙状结肠接缝分开（大约在提示上方）约5 cm。不必缝制吻合钉线。不必保留回盲动脉及其回肠分支。回肠末端将从肠系膜上动脉的主要分支获得足够的血液供应。但是，在左侧保留下肠系膜下动脉和直肠上动脉是明智的，因为这样可以防止直肠沉入骨盆深处。用线性吻合器在直肠上方5 cm处分开直肠，然后在直肠上动脉前分开乙状肠系膜，最好使用带血管弹药的线性吻合器，这样可以使直肠闭合保持在吻合前。引流管没有作用。回肠闭合的末端通过右侧的腹直肌带出。手术前应标明造口部位。避免将造口术或回肠系膜缝合到腹壁，这只会产生更多的粘连。闭合腹部，然后造口。将肠子切开至皮肤上方5厘米处，外翻，然后缝合至皮肤上，这将导致2.5厘米长的回肠造口术。

经直肠结肠切除术用于UC的急性发作，与直肠造口术（粘液瘘）一样，具有通过伤口或单独切口带出的直肠残留物，也属于历史。短暂的直肠发炎不会使患者继续生病。手术后，转移的直肠会变得无声，但最好将患者转到侧卧位置并经肛门排空直肠，以完成手术，因为保留的血液可能会化脓并在术后产生问题。

您的患者可能还很年轻并且相对健康，因此手术对您而言似乎是“小菜一碟”。但是，除了增加全肠结肠切除术以外，还不如通过增加回肠直肠吻合术来抵制诱惑，或者，上帝禁止，采用恢复性袋式回肠结肠造口术来抵制诱惑。这些患者是分解代谢的并且使用类固醇-吻合并发症的惩罚很重！

急性结肠炎的结肠切除术对病人来说是一项微妙的手术，由于全身性炎症反应综合征，该病人更有可能维持术后并发症。仔细照顾这些患者。在接下来的几个月中，将对全体员工进行第二次修复。进行结肠切除术的外科医生可以极大地方便随后的手术。最重要的是，避免形成粘连，当腹部的所有四个象限都被触摸时，粘连可能会增加。重要的是在胚胎平面内进行精确的手术以减少失血。避免缝合腹膜或造口。骨盆中的一片Seprafilm覆盖着闭合的直肠残端可能会产生奇迹，从而最大程度地减少骨盆中的粘连，特别是对于打算生育孩子的女性来说尤为重要。

克罗恩病急诊外科

CD中的紧急操作确实应该很少。少数急性结肠炎患者在临床上与急性UC并无区别，因此应按相同思路处理，除非结肠炎是分段性的。然而，大多数时候，结肠炎的病程和解剖学表现表明它是CD而非UC。当涉及小肠时，CD的诊断是显而易见的。 CD手术需要更多的考虑，因为患者将无法治愈，因此选择手术方法和时机将对未来的疗程产生影响。人们越来越认识到，重复手术是造成“克罗恩残废”现象乃至这些患者过早死亡的主要因素，也许是其主要原因。然而，似乎患有慢性或慢性症状性CD的患者，如患有慢性关节炎的患者，多年来逐渐浪费，这是类固醇和反复截肢的原因。对于作者当中那些相信任何手术都会在生物学和社会上永久性地标记患者的人来说，令人担忧的是，一些患有CD的患者在其一生中会进行很多手术。然而，必须强调的是，对于绝大多数队列而言，及时手术是最佳治疗的一部分。在CD患者中考虑紧急手术时，除了急性结肠炎以外，还有其他一些情况：可疑的阑尾炎，小肠梗阻（SBO）和腹腔内脓肿。

急性阑尾炎

如果您因可疑的急性阑尾炎（>第28章）进行手术，并且遇到与末端回肠和盲肠CD相适应的变化（例如浆液性炎症，肠系膜增厚），那该怎么办？如果盲肠受累，但阑尾看起来正常，最好的选择是将其单独放置，因为阑尾切除术可能会导致肠胃瘘。然后用类固醇治疗患者。在这种情况下，回盲肠切除术可以为您提供组织学诊断，但不必要或至少已推迟了几年。几乎每位接受回盲术切除术的患者通常都会在一年内出现克罗恩病复发的吻合口发炎，这是另一个不被切除的原因。但是，让作者不要忘记CD患者可能会发展为急性阑尾炎，需要通过阑尾切除术对其进行治疗。无论如何，让患者知道附件是否已摘除或仍然潜伏在他或她的腹部是非常重要的。

小肠梗阻

小肠梗阻在CD患者中很常见。通常，这是由于患病的回肠末端狭窄所致，但可能是由于跳过病变的近端狭窄所致。当您知道CD的诊断后，您应该保守治疗阻塞性发作-CD中的SBO通常是狭窄段的“简单阻塞”，并自发消退，至少直到下一次恶化为止。在没有CD先前诊断的情况下，仔细的病史可能会揭示典型的先前腹部症状，包括短暂性便秘发作和与CD诊断兼容的炎症性全身症状。计算机断层扫描（CT）显示典型的节段性肠壁和肠系膜增厚，而不是小肠穿通，可以提供诊断。 SBO的保守管理将在第21章中进行讨论。

如果您为SBO进行手术，并且发现与CD兼容的发炎和增厚的末端回肠，那又如何？在选择性的情况下，当肠排空并且可以通过术中内窥镜检查伤口内部是否狭窄时，在CD上操作CD会更好，更简单。但是现在，肠子被阻塞和扩张了。 “奔跑”肠道以识别更近端的任何跳跃性病变，并确保有一个通过的通道，也就是说，它是无障碍的。记录笔记中的任何近端跳跃病变，但不要触及病变。您的任务是处理急性SBO。 CD中的阻塞很少是完全阻塞的（>第21章）；因此，最好的选择是关闭腹部并开始给患者服用类固醇激素，从而避免患者排便。

很少有人会要求您对保守治疗失败的严重阻塞患者进行手术。在这里，手术选择是切除回盲区，严格成形术或临时性近端回肠造口术。当采用最后一种选择时，对炎症进行药物治疗，直到急性期消退，并且选择性手术可以永久性地治疗受影响的肠。

节段性结肠CD

CD中的结肠炎通常是分段性的，不应通过全结肠切除术进行治疗。与许多外科医生的看法相反，结肠是一个重要的器官，每个器官的功能各不相同。只要有可能，就应该限制切除范围，因为小肠的CD就是这样。 CD全结肠切除术限制了以后的重建手术的选择，因为与UC相比，回盲袋的功能较差，并发症风险更高，因此是次优选择。

腹内脓肿和瘘管

腹内脓肿和瘘管代表更严重的病理。几乎没有必要进行急诊手术，最好将急性情况转换为半电动状态。 CD患者的大多数腹部脓肿可经皮引流（>章节49）。然后，对患者进行抗生素，类固醇和营养支持治疗，以使急性期消退，然后再行选择性切除受累肠（感染源）。经皮引流失败的复杂脓肿应进行手术。肠段受累必须切除。是否通过吻合术恢复肠的连续性或将双管造口的肠末端外化取决于患者，患者的腹部和肠的情况（>章节13）。

CD吻合术失败的风险明显高于普通结肠直肠手术。这在因肠内瘘或脓肿而接受手术的CD患者以及之前曾进行过几次手术的CD患者中尤其如此，因为其解剖结构固有的复杂性。避免任何意外的肠损伤非常重要，因为它会增加术后穿孔和瘘管形成的风险。最好的选择通常是将回肠末端与回肠或回肠结肠结合起来，以便以后闭合。大多数吻合术失败将需要再次手术，切除失败的吻合和造口。请注意，如果CD患者的吻合术失败，则将消灭该患者一年的社交生活，并在此期间再进行两次手术（另见>章节51）。

会阴克罗恩病

大约五分之一的CD人群有时会出现肛门瘘和脓肿。大约一半的脓肿和瘘管的特征似乎与影响非克罗恩族人口的特征相似。在典型的“会阴克罗恩氏病”中，脓肿很大，会累及肛周区。瘘通常高，在外部括约肌上方，并具有延伸。常见的是，外部开口距离肛门口很远，而不是在隐源性瘘中常见的3–4 cm。可能有多个外部开口。可能有破坏性的“脓海”。经常伴有直肠炎，这是术前评估中进行直肠镜检查的原因。疼痛可能很严重。 CD的羊膜炎可能是先前建立的，而您在肛门周围看到的显然是一个慢性过程。

这些患者的肛门直肠最好在全身麻醉下进行评估和处理。不要做过多的引流，这仍然可能需要相当大的切口。避免在肛门附近切开，因为伤口可能无法愈合；在外周脓肿和外部开口处切开，以充分引流。如果发现内部开口并且可以插入，则放一个松散的引流塞顿。您的任务是提供脓肿的源代码控制，如果切口不足，可能很难做到。让瘘管的周围延伸引导您。只是避免将切口移到肛门口附近。并且不要忘记口服Flagyl可以预防复发并提供非手术缓解。

艰难梭菌结肠炎

尽管艰难梭菌结肠炎（CDC）不被认为是IBD，但这是一种急性结肠炎。由于医师和外科医生普遍过度使用和滥用抗菌剂，在住院患者中，CDC是一个太普遍的问题。 CDC典型地表现为服用抗生素后有腹泻和腹痛，其独立的危险因素包括65岁以上，头孢菌素的使用，多种抗生素的使用，长期住院以及抗生素使用超过7天。您给予的抗生素越多，患者患上CDC的机会就越高，但即使单次使用也可能发生。悲剧是患者在收到可疑适应症的抗生素后可能会死于CDC。

CDC的临床范围很广，一方面从轻度腹泻到另一方面是结肠穿孔。诊断的金标准是粪便中毒素B的细胞毒素测定法。但是，测试结果可能需要1-3天。因此，许多机构使用乳胶凝集测试，该测试具有更快的返回时间，但敏感性较低。或者，乙状结肠镜检查甚至更快，证明了该疾病的典型溃疡和假膜。 CDC的首选药物治疗包括口服甲硝唑或口服万古霉素；如果患者无法口服药物，则应静脉注射甲硝唑。这些疗法在大多数患者中非常有效，只有极少数最终需要手术治疗。然而，尽管进行了最佳药物治疗，但全身恶化和腹膜炎仍需要紧急剖腹手术。

CDC患者亚组从一开始就出现急性腹部，使他们暴露于高度病态且不必要的探索性剖腹手术，这揭示了可行且未穿孔的CDC。因此，请记住，对于任何有近期或当前抗生素摄入史，且没有发现需要立即进行探查（例如自由空气）的急性腹部病史的患者，都应紧急排除CDC。通过使用乙状结肠镜或CT扫描及时诊断CDC（显示弥漫性结肠壁增厚和结肠扩张），将可以进行充分的治疗，并使重症患者免于不必要和危险的手术。

保守治疗失败的暴发性CDC手术时，大肠显得张开，发炎，呈灰色且纸薄。可能会出现密封的穿孔。毫无疑问，当结肠不能存活或穿孔时，大肠切除术是首选手术。这是一个合理的选择，尽管未经证实，但是对CDC病人的手术治疗没有改善的情况下。但是，对于重症患者的急腹症，在探索性剖腹手术期间是否建议进行大部结肠切除术，并在手术中意外发现未诊断的CDC尚不清楚。在CDC上进行手术时，禁止进行任何肠吻合术。回肠是回肠造口术，而直肠则是Hartmann囊。患者康复后，即可进行回肠直肠吻合术。但是，考虑在造口关闭时CDC重新激活的风险；请记住，只需服用一剂抗生素即可。

摘要

在急性UC中：

与消化内科医师密切联系

评估结肠炎的程度和严重程度以及对治疗的反应

评估结肠炎对患者总体状况的影响

半电动操作并进行全腹结肠切除术

在CD中：

尽可能避免手术

紧急手术的适应症包括克罗恩结肠炎，疑似根尖炎，SBO和脓肿

怀疑患有阑尾炎的手术中，避免切除CD

在SBO中，只有在肠胃完全被阻塞的情况下才能操作

经皮引流脓肿，稍后以计划的选择性方式操作

在CDC中：

用甲硝唑或万古霉素治疗

如果没有反应，请运行；切除但避免吻合

社论评论

这是讨论中性粒细胞减少性小肠结肠炎和缺血性结肠炎的好地方。

中性粒细胞性小肠结肠炎

中性粒细胞性小肠结肠炎是骨髓抑制和免疫抑制患者的大肠透壁炎症，通常患有骨髓增生异常，接受化疗或实体器官或骨髓移植。广泛的中性粒细胞减少症似乎是共同点。该过程涉及粘膜损伤和细菌菌群的改变，然后侵入肠壁。盲肠受到的影响最大，但过程可能扩展到升结肠甚至回肠。表现可模仿急性阑尾炎；仅一半的患者出现水样或血性腹泻。可能出现右下腹压痛，盲肠明显，腹膜征象和肠梗阻。中性粒细胞减少症是病理诊断实验室的发现。腹部X线平片通常是非特异性的，显示出相关的肠梗阻，但可能显示右结肠和壁内空气的拇指印（肺气肿），这表明盲肠壁严重受累。腹部CT扫描是首选的诊断方法，如果存在潜在的穿孔，则显示盲肠增厚和游离空气。

最初应给予支持，包括对结肠革兰氏阴性细菌和厌氧菌有效的广谱抗生素。可以考虑粒细胞集落刺激因子。临床恶化，有无穿孔的证据，以及极少数严重的下消化道出血可能需要手术。在剖腹手术中，外观正常的浆膜表面可能隐藏了粘膜破裂和坏死。因此，应切除整个结肠。这些虚弱的患者应避免吻合。死亡率显然很高。关键是要在大多数患者中识别病情并避免手术。

缺血性结肠炎

缺血性结肠炎是一个定义不明确的实体，涉及多种疾病。矛盾的是，供应结肠的命名动脉的闭塞与缺血性结肠炎无关，但结肠壁的局部血管变化可能起一定作用。因此，在腹主动脉瘤修复和肠系膜下动脉结扎后乙状结肠坏疽患者患有结肠缺血，而非缺血性结肠炎。但是，接受术前低血压治疗的腹主动脉瘤破裂的患者，术后发展为右结肠坏疽，患有缺血性结肠炎。

缺血性结肠炎在两种不同的临床环境中发展：

自发性：患有基础性心力衰竭，慢性肺疾病，肾衰竭，糖尿病和胶原蛋白疾病的患者-可能与壁内血管病变有关

休克相关性：经历持续性休克而病因不明显的患者（例如，主动脉瘤破裂）

通常，结肠过程涉及变化的穿透深度。暂时性粘膜受累可能会或可能不会进展为部分厚度坏死，无论是否有狭窄或进展为全厚度坏疽，均可恢复。尽管最常见于脾曲和左结肠的“分水岭”区域，但该病可累及结肠和直肠的任何部分，很少累及整个结肠。尽管通常为病灶，但可能会散在或散在。

自发性缺血性结肠炎患者通常会出现非特异性腹痛和下消化道出血（便血）。伴有休克相关性缺血性结肠炎的患者在其潜在的危重疾病之上还具有这些特征。

与肠系膜缺血（>第23章）一样，临床表现以及实验室检查结果完全是非特异性的，通常与肠梗阻有关。腹部X线检查可显示缺血区或扩张的缺血结肠附近的肠梗阻和结肠扩张。在罕见的晚期经口病例中，可能会出现大肠埃希菌或游离气体。 CT上的发现包括结肠壁增厚，游离液和大肠埃希菌。下消化道内窥镜检查（通常在床旁）是最好的诊断测试，可以观察到出血和缺血性变化的频谱，这些变化虽然非特异性，但可能与CD结肠炎相混淆（请参阅CD结肠炎的讨论），但在特定的临床环境中极具启发性。

治疗

结肠穿孔的临床和影像学证据或内窥镜检查死肠（黑色，瘫痪）需要开腹手术并切除所涉及的部分，但这是很少需要的。只要患者不恶化，就可以通过支持性措施和广谱抗菌药物对非透壁缺血进行非手术治疗。腹部疼痛加剧或持续，发烧，肠梗阻，白细胞增多，酸中毒以及腹部影像学的进行性改变可能需要进行结肠切除。

尽管大多数患者可以从急性损伤中恢复过来，但有些患者可能会发展为慢性缺血性狭窄-但这超出了作者的范围。

参考：Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery