Schein常识急诊腹部手术：23 急性肠系膜缺血

Schein常识急诊腹部手术：23 急性肠系膜缺血  

“血管外科手术是特殊的，因为最重要的是，它主要是废墟手术。”（Cid dos Santos）

“肠系膜血管阻塞被认为是无法诊断，预后无望，治疗几乎无用的情况之一。”（A.Cokkins，1921年）

内科医生或急诊室（ER）的医生没有打电话给您中的哪一个老年患者，以“排除肠系膜缺血”？通常，在这种情况下，您会发现的患者腹部不适，并且医院图表比您重。 “消除肠系膜缺血”-说起来容易做起来难！

急性肠系膜缺血通常涉及由肠系膜上动脉（SMA）提供的区域。因此，主要感染小肠，但也可能累及由SMA提供的右结肠。在第24章中，在缺血性结肠炎的标题下单独讨论了不常见的结肠局部缺血。

问题

问题是小肠的动脉灌注突然减少，这迅速导致中央腹痛。如果不加以治疗，该过程将逐渐累及肠道的肌肉层，只有数小时后，当浆膜受到感染时，才会出现腹膜体征。为了简化问题，让作者将急性动脉肠系膜缺血（AMI）分为三种类型：

        血栓形成：由于急性动脉血栓形成，通常会阻塞SMA的孔，导致整个小肠和右结肠（SMA提供的区域）的大量局部缺血。

        栓塞：归因于心脏近端（房颤，心肌梗塞后，瓣膜病变）或动脉瘤或动脉粥样硬化主动脉的栓塞物质流。栓子通常位于近端SMA中，但位于结肠中动脉的出口之外。因此，通常，小肠近端的最近端部分与横结肠和（可能）右结肠一起被保留。栓子趋向于破碎并向远端重新栓塞，从而产生小肠缺血的斑片型。

        非闭塞性：由于为“低流量状态”，因此没有记录的动脉血栓形成或栓塞。但是请注意，潜在的肠系膜动脉粥样硬化可能是诱发因素或促成因素。低流量状态是低心输出量（例如心源性休克），肠系膜流量减少（例如腹腔内高压）或肠系膜血管收缩（例如使用升压药）的产物;但是，通常是由于这些因素的综合作用，是在预先存在严重疾病的情况下发展而来的。

肠系膜静脉血栓形成也可产生小肠缺血。该实体的功能和管理与其他三个实体截然不同。本章将单独讨论。

问题在于，在临床实践中，在教科书之外，通常已经认识到肠系膜缺血已经导致肠坏疽。在那个阶段，潘多拉盒装的SIRS（系统性炎症反应综合征）已经打开，即使去除整个坏疽小肠也不会总是阻止器官衰竭和死亡的发展。即使可以克服这种生理后果，患者通常也会成为“残肠”，患有短肠综合征。

作者是否对你感到沮丧？

评估问题

通常，早期的临床情况是不确定的：患者抱怨严重的腹痛（如果可以抱怨的话），而医生对身体检查的发现很少。

饭前可能会出现类似的疼痛症状，并伴有体重减轻，这表明已存在肠系膜性心绞痛。肠系膜血栓形成患者几乎是全身性动脉粥样硬化性血管疾病的病史或证据，而肠系膜栓塞患者通常存在栓塞的来源，如心房颤动。低血流状态的患者由于潜在的严重疾病而通常垂死。

恶心，呕吐，腹泻和便血会迟到。您必须抵制自然的诱惑，将患者的非特异性症状归因于某些其他良性疾病，例如肠胃炎，除非完整存在与之相关的病史和症状以供选择。顺便说一下，在老年人中，除非是错误的诊断，否则“急性胃肠炎”的诊断很少是最终诊断。

在此过程的早期阶段进行体格检查是有害的。当肠子已经坏死时，腹膜刺激就显得太迟了。

病程早期的腹部X光片正常。后来，可能出现无动力性肠梗阻，可见小肠和体液水平的循环，但在正常结肠和直肠内可见到气体和粪便。同样，实验室检查通常是正常的，直到肠失去通透性为止。只有这样，白细胞增多，高淀粉血症和乳酸性酸中毒才会发展。

最重要的是，最初在急性肠系膜缺血中，体格检查以及所有常用的X射线和血液检查可能是正常的。在现阶段诊断肠系膜缺血的过程中，您有两种选择：第一种是在图表中输入“腹部检查正常”。不能排除肠系膜缺血；第二种选择是订购计算机断层扫描（CT）扫描，该扫描已取代肠系膜血管造影术作为AMI中最初的筛查成像方式。尽管血管造影更为具体和准确，但外科医生一直不愿为具有非特异性临床表现的患者提供这种侵入性手术。不幸的是，-第一选择仍然在社区中很普​​遍-导致拖延症，-晚期诊断和治疗以及很高的死亡率。

计算机断层扫描

为了进行诊断，检查应包括口腔对比和静脉对比（“ CT血管造影”），重点是两个区域：肠壁和肠系膜血管。最常见的发现是肠壁增厚，这是非特异性的。肠壁可能由于水肿而减弱程度低，或者当存在粘膜下出血时，可能由于血液制品而表现出高度减弱性。可视化受影响肠的动态增强模式可以改善诊断。与未受影响的环相比，受影响的肠可能表现出缺乏增强，延迟延迟或持续增强。肺气肿和门静脉气体并不常见，但有特异性，尽管较晚，因为管腔内气体先分解成易碎的肠壁，然后再分解成门静脉支流。 CT血管造影还可以显示SMA内的栓子或起源的血栓形成。从这一描述中，可以很容易地意识到，即使在这种情况下的CT表现也是微妙的，并且容易遗漏。

磁共振血管造影（MRA）在肠系膜血管成像中可能是一流的（造影剂肾毒性风险降低），但与CT血管造影一样，在可视化远端分支方面远不如常规血管造影。此外，深夜将在几家医院提供MRA？

肠系膜血管造影

有益的是，应在肠坏疽之前进行血管造影。时钟在滴答作响；每过一分钟都会减少肠和患者存活的机会。注意，有腹膜体征的急性腹部是血管造影的禁忌症。放射科医生应从双平面血管造影术开始（即包括侧视图以显示SMA和腹腔轴的起源）。 SMA闭塞的口表示血栓形成，需要立即进行手术，除非有证据表明有良好的侧支流入，而血管造影术为血管重建提供了路线图。当开口获得显露时，放射科医生将导管推进到SMA中。栓子滞留在结肠中动脉开始的远端，在正常SMA的背景上产生平滑的填充缺损，并且可能是多个。

非手术治疗

在没有腹膜体征的情况下，尝试进行非手术治疗是合理的，并根据临床，CT和血管造影结果进行定制。选择性诊断性血管造影现在可以成为一种治疗方法，可以在添加或不添加罂粟碱1的情况下，通过注入溶栓剂溶解血栓或栓塞来缓解相关的肠系膜血管痉挛。腹部症状的停止以及血管造影的解决意味着紧急情况已经结束，并且如果有的话，可以选择性地解决任何已经存在的肠系膜动脉狭窄。

在非阻塞性肠系膜缺血的情况下，该方法涉及尝试恢复受损的血流动力学。为了缓解相关的动脉痉挛，已经提倡选择性动脉内输注血管扩张剂，例如罂粟碱。这种方法的少数拥护者报告了“良好的反应”。当栓塞是原因时，成功的经导管治疗后，表明需要长期抗凝治疗。最后一点，当着急于动脉造影套件时，请记住要确保您的患者有足够的水分，以对抗造影剂的肾毒性作用。

手术治疗

正如作者已经告诉您的，腹膜体征与提示性的临床（和CT）图像一起考虑，并非要进行动脉造影，而是要进行手术。对于非手术方案的失败也是如此。通过中线1动脉内注射罂粟碱是有益的是一个神话，起源于20多年前在纽约一家医院进行的回顾性研究，此后在评论和文章中一直存在，但从未被有意义的临床研究进一步证实经验。

切口，评估肠道的生存能力。通常，有两种主要可能的情况：一种是肠道坦白坏疽（死）。第二个是肠道出现缺血性（昏暗）且生存能力可疑时。

        整个小肠的Frank坏疽通常在右结肠中合并有相同的问题，表示SMA血栓形成。从理论上讲，零星患者可以在切除整个小肠和右结肠后幸存下来。患者甚至可以在全家肠外营养（TPN）的支持下在家中接受十二指肠结肠吻合术。但是，在普通的老年血管病患者中，这种运动的最终死亡率接近100％，而且费用巨大。当您遇到类似情况时，作者建议您出去与家人交谈，解释说做任何事情只会增加他们所爱的人的痛苦，回到手术室，并关闭死肠的腹部。提供大量的吗啡和舒适感。与生活中的所有事物一样，也有例外：在相对年轻且活跃的患者中，当当地情况有利时（作者怀疑阿富汗农村地区是否有家庭TPN设施），您和家人可能希望争取长期生存。

        短段或多段小肠的弗兰克坏疽通常表示栓塞。切除所有死段后，仔细检查剩余的肠子。衡量一下：多长时间？仅剩下不到1 m（3 ft）小肠的患者中约有一半将没有TPN生存（保存回盲瓣可改善预后）。现在，观察剩余的肠子。真的是非承诺的吗？肠系膜室脉搏好吗？感觉到SMA的根源；剧烈地跳动吗？

        昏昏欲睡的肠子。如果您对剩下的肠子不满意，或者肠子还没有死，但是从一开始就表现出缺血性和生存能力，请按以下步骤进行。将肠子包裹在温暖的，沾有盐水的海绵中，等待15分钟。擦洗并喝咖啡；外科医生不能在这么长的时间内凝视不活动的区域而不会费劲。肠粉未粉化，则需要切除。当剩余的看起来正常的肠的长度减少到1.5 m（5 ft）时，建议将可疑肠留在原处，以便在重新检查操作期间进行重新检查（请参阅第二次检查操作部分）。打捞即使是一小段小肠，也可能会增加维持生命的机会。一些作者建议使用手持式多普勒检查肠道肠系膜周围的灌注。其他使用术中荧光素血管造影术。如果可能，您可以选择使用这种方式，但是您的临床判断应该与任何as头一样好（>图23.1）。

辅助血管手术

当手术后进行急诊动脉造影（加上血管造影治疗失败），并且手术可行或可疑时，手术改善缺血性小肠灌注的理想设置。 显然，当肠道死亡时，它无法恢复。 动脉造影可作为路线图； 当SMA在其起源处被血栓形成时，表明静脉或移植物旁路（顺行或逆行）会重新灌注SMA。 但是，这种情况很少见。 更常见的是，您会遇到SMA栓塞的情况。 在结肠系膜的底部触诊SMA； 如果不搏动，则在切开腹膜后，会在蓝色的大肠系膜上静脉的右侧找到它。 获得控制后，横向打开动脉，并沿一条小的Fogarty栓塞切除术球囊导管上下穿行。 您可以通过向远端注射尿激酶来结束远端分支中的凝块来结束该过程，远端栓子是您的栓塞切除术球囊导管无法接近的。


图23.1 “我应该切除多少？”

吻合与否？

切除任何失去活力的肠后，您应该有选择地尝试进行吻合。病人必须是血液动力学稳定的，并且至少具有良好的营养状况。要连接起来，剩余的肠必须毫无疑问是可行的，并且腹膜腔必须没有感染。最关键的是，必须解决缺血的原因。与您的决定息息相关的另一个因素是剩余肠的长度及其预计的术后功能。如果切除了一半以上的小肠，则认为切除是“大规模的”。在这种情况下恢复肠的连续性将导致耐受性差和顽固性腹泻。最后，不进行肠吻合的主要原因是可能发生进一步的局部缺血。此外，造口提供了一个外部窗口，可让您评估剩余肠的生存能力。

因此，作者建议，每当缺少上述有利因素或“大规模”切除时，应将肠切除的两端外置为肠造口术和粘液瘘，如果可能的话，应通过一个腹壁壁位点将其切除。 “双管造口”（这将在患者达到最佳营养状态且肠残余最大适应性之后，无需进行大的剖腹手术即可进行随后的选择性鼻造瘘）。气孔的术后外观将准确反映其余肠的状况。

二看行动？

常规的计划后第二次手术允许在释放SIRS的其他介体之前，尽早直接评估肠的生存能力，并以保留尽可能长的可行肠的方式进行。这个概念至少在理论上是有吸引力的，它激发了许多外科医生在24-48小时后对他们的患者进行常规再探查。这是开腹手术的理想情况。装订并分开肠后，切掉肯定死的肠段。装订的末端只需放回腹膜腔即可。 24小时间隔可使患者精神错乱的生理状况在第二次看前恢复。再次手术时发现完全正常的肠道固然可以放心，然后可以放心地进行吻合术，但吻合术可能仍会在5天后漏出。如果您计划进行第二次手术，则无需在第一个步骤结束时关闭腹部。取而代之的是，将腹部当作开腹手术（第43和52.2章），直到重新进行探索为止，从而缓解腹内高压，以进一步改善肠系膜血流。

另一种选择是关闭腹部，在腹腔附近留一些腹腔镜端口，随后可通过腹腔镜插入腹腔镜以评估肠的状态。尽管已经对此进行了描述，但是作者对这种方法没有任何经验。

总而言之，似乎但尚未得到科学证明，对于大多数患者，在手术结束时没有造口，需要进行第二眼检查。可以观察到那些具有可行的造口的人。

肠系膜静脉血栓形成

在肠系膜静脉血栓形成的罕见情况下，肠的静脉流出被阻塞。临床表现是非特异性的。腹部疼痛和各种胃肠道症状可能会持续几天，直到最终肠道受损并出现腹膜体征。肠系膜静脉血栓形成可能是特发性的（即医生是个白痴，不了解其根本原因），但通常由于肝硬化而存在潜在的高凝状态（例如红细胞增多症）或缓慢的门脉血流。在上腹部手术（如脾切除术）后的术后阶段也有描述。

通常，这些患者中的许多人会在很久以后接受外科医生诊治的情况下接受手术，以进行无生存力的肠手术。但是，尽早进行造影剂增强型CT扫描可以早期诊断，有助于完全避免手术并提高生存率。

CT的特征性发现包括一个三联征：

        肠系膜上静脉的低密度

        相关腹膜内积液

        小肠加厚段

有了这些发现并且没有腹膜体征，肝素的全身性全抗凝可能导致该过程的自发解决。全身或选择性血管造影溶栓的作用尚不清楚。不能改善或发展腹膜征则必须进行手术。

手术时，您会发现一些游离的腹水性腹膜液。小肠将是浓稠的，水肿的和深蓝色的，但不会坦白地死掉，而肠段的界限则不佳。会出现动脉搏动并看到静脉血栓形成。您将需要切除受影响的肠。关于是否进行吻合以及是否需要再次检查，请采用与动脉缺血相同的判断。术后必须进行抗凝治疗，以防止血栓形成过程的进展。一些人主张增加静脉血栓切除术，术中溶栓也是如此。这些有争议的方法的真正好处是未知的。

结论

在大多数地方，急性肠系膜缺血的死亡率仍然是抑制性的。为什么？由于外科医生无法执行以下操作：

        肠坏疽发展前的可疑缺血

        进行诊断/治疗性血管造影

        在剖腹手术中改善肠道灌注

        肠外化或进行第二眼手术

因此，这就是“第22条”：如果您希望看到这种可怕状况的幸存者，您将必须具有攻击性。

另一方面，这些患者的表现是非特异性的，并且通常，CT表现非常微妙，以至于如果采取积极的方法，许多具有自限性轻微腹部不适的患者将进行不必要的检查和手术，而病例将仍然被错过。此外，这些患者很少具有简单的病理。他们通常患有多系统疾病，即使获得最佳护理，他们的死亡率也很高。遗憾的是，在大多数患者中，这种情况似乎仍然是痛苦的。正如作者的导师教给作者的那样：“您无法全部保存'！

“这个人和他的动脉一样老。”        (Thomas Sydenham, 1662–1689)

增加与急性肠系膜缺血有关的当前M＆M几乎是不可能的。

参考：Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery