Schein常识急诊腹部手术：22 急性腹壁疝

“您可以通过外科医生做疝气的方式来判断其价值。” (Thomas Fairbank, 1876–1961)

急性腹股沟疝

与以前相比，现在在世界各地，选择性地修补了更多的疝气。尽管如此，外科医生经常面临急性腹股沟疝，因此了解如何处理它们很重要。

关于术语的话：腹股沟疝，腹股沟或股骨可被描述为可减少，不可减少，嵌顿，绞窄或阻塞。这种术语可能会造成混淆，对于那些对不同的人来说意味着不同事物的单词，其重要性远不如认识和处理急性疝气问题的概念那么重要。要掌握的重要概念是，任何变得疼痛，发炎或触痛且不易减轻的疝气都应视为外科急症。

介绍

患者可能以以下两种方式之一急性发作：

        与疝气本身直接相关的症状和体征

        腹部症状和体征，起初似乎与疝气无关

第一种表现方式通常是指紧张而不可减少的疝气中的疼痛和压痛。先前可减轻的疝气可能突然变得不可减轻。这个问题通常很明显（>图22.1）。

演示的第二种方式将更加隐蔽。 当心呕吐的老太太！ 由于肠胃炎，由初级保健医师在家中治疗了几天，作为肠胃炎的病因，她最终被当作遗体护理。 在此阶段，她已经脱水，需要大量复苏。 在这种情况下，很容易错过腹股沟几乎无法触及的小股疝，仅能捕获产生梗阻所需的足够的小肠。 没有腹部症状或体征，普通腹部X光片不能诊断。 这些困难都无法让您摆脱第二天早晨发现疝气的尴尬。


图22.1 “这必须是嵌顿，是吗？”

疝气仍然是肠梗阻最常见的原因之一（>第21章）。在所有实际或怀疑的肠梗阻病例中，都必须仔细检查它们。这可能意味着对腹股沟进行细致，长时间和令人讨厌的触诊，这些腹股沟已经很久没见了，更不用说肥皂和水了。然而，在大多数情况下，诊断是显而易见的，典型的肠梗阻和疝气卡在阴囊中。

当心里氏疝气，这是股骨疝的典型表现，肠的周围只有一部分被勒死。由于肠腔未完全阻塞，因此可能不会出现肠梗阻，因此延迟呈递和非特异性。

准备

应对急性腹股沟疝问题进行手术，不应无故拖延，但如果没有仔细的评估和准备，不得将这些患者赶赴手术（>章节6）。正如作者建议的那样，某些患者入院时可能需要大量恢复准备。

镇痛是这些患者管理的重要组成部分。阿片类镇痛药和卧床休息，床脚稍稍抬高，可成功治疗短暂的疼痛性阻塞性疝。一旦止痛药生效，为减少这种疝气所做的轻柔尝试是合理的。疝气的成功减少意味着在下一个可用的常规清单上，可以将在不宜社交时间进行的紧急手术换成半选择性手术，这对患者和外科医生都是有益的。注意，只有在没有肠横纹征象的情况下，才应尝试手动减少嵌顿疝。应当轻柔地进行手术，以免“大量减少” —将带收缩环的疝肠同时缩小时，会产生错误的成就感，并延迟进行必要的手术。

行动

腹股沟疝

腹股沟切口是一种令人满意的方法。即使需要进行肠切除，也有可能通过腹股沟管递送足够长的肠来执行此操作。

与选择性手术相比，紧急疝气手术中解剖的主要区别在于疝囊打开的瞬间。在紧急情况下，一旦收缩环破裂，疝气通常会自发减少。狭窄的部位可能是腹股沟浅环，在这种情况下，当打开外斜肌时疝会减少。因此，建议在松开狭窄组织之前打开囊袋并抓住其内容物，以备以后检查。如果疝气在检查囊内容物之前减少，则重要的是随后对其进行识别和取回，以免在腹部无意地遗留不活动的肠袢。通过内环取回囊囊内容可能很麻烦，有时可能需要进行正式的剖腹手术以正确检查问题。出于这些原因，在手术过程中应格外小心，以确保囊袋内容物尽快检查。

如果疝囊仅包含大网膜，则应切除任何坏死或生存能力怀疑的组织，以确保在此过程中进行细致的止血。另一方面，如果涉及肠道，则应将任何可生存的区域包裹在温暖，潮湿的纱布中，并静置几分钟以恢复原状。不可切除的缺血性肠应切除。如果有一小部分坏死不涉及肠的整个周围，那么有时可以通过内翻而不是切除来解决。在这种情况下，受伤的肠壁通过血清肌缝线进行内陷，在肠道有缺陷区域的任一侧咬住活肠。

有时，特别是如果必须进行肠切除术时，带状肠的水肿会使其难以在腹部进行更换。诸如将患者置于显著的头低脚高卧位的动作，并轻轻挤压被大而湿润的纱布覆盖的内脏肠等动作，几乎总是可以使肠在腹部被置换。如果在任何肠切除术期间注意不要使腹部以外的肠超出绝对必要的数量，则可以最大程度地降低出现此困难的机会。如果很少从内部拉出，则内脏带状疝不会返回腹部。在这种情况下，拉罗克（La Rocque）的动作可能有用：将皮肤切口向上和横向延伸，然后扩大外斜肌腱膜的裂口，然后在内环上方进行内斜肌和横肌的肌肉分裂切口。通过该切口，您可以进入腹膜腔并从内部减少腹腔内疝。

要使用的疝气修复类型的问题是由一名附带条件的个体医生负责的。在如今无张力疝气修补术的今天，如果必须切除坏死的肠道，在腹股沟处放置大量网孔似乎是不明智的。在这种情况下，建议采用其他某种修复方法来避免受感染的网孔长时间受苦。

股疝

您可以从腹股沟管下方，上方或通过其接近急性股疝。

用低位进路将切口置于腹股沟韧带下方，直接位于隆起上方。找到疝囊并打开，确保抓住其内容物以进行正确检查。可切除绞窄的网膜，并通过股骨环将存活的肠减少回到腹膜腔内。当环是紧的（通常是紧的）时，您可以用小手指将其拉伸，并插入股静脉的内侧。有时，您将不得不切断腹股沟韧带的下部纤维，以使您的手指进入股骨管。您可以通过这种方法切除不可行的小肠，甚至可以将其吻合，但是将缝合或吻合的吻合器推回腹部就像将番茄挤压到鸡尾酒杯中一样。因此，当必须切除肠子时，建议通过右（或左）下腹象限剖腹剖腹术（对于阑尾切除术）进行。

一些权威人士赞成通过腹股沟管进行手术，但作者认为这种方法没有什么用处，因为这种手术必须打乱管的解剖结构，并可能会导致随后的腹股沟疝。

还有另一种方法是McEvedy法。这涉及到沿着腹直肌下部的外侧边界进入腹膜外空间的方法。皮肤切口可以是垂直的，与直肌的边界对齐，也可以是倾斜的/水平的。垂直皮肤切口的优点是可将其延伸至腹股沟韧带以下，这可能有助于减轻顽固的疝气，允许从上方牵引并从下方压迫。一旦直肌后面的空间已经进入，疝气通常可以从腹股沟韧带后面释放出来。腹膜可根据需要尽可能大地打开，以检查疝囊的内容并在必要时进行肠切除。

所有这些方法都是合理的，只要对疝囊的内容进行适当检查和处理即可。与腹股沟疝一样，如果手术区域受肠内容物污染，则应避免植入大量网孔。有了这一警告，维修的选择与您在选修情况下的选择没有什么不同。作者的选择：在没有严重污染的情况下，用网孔塞堵塞股沟。当存在总污染时，作者可以通过将上方的腹股沟韧带缝合至下方的面筋膜来“封闭”股沟。

切口疝

切口疝很常见，但大多数无症状，只是有时会产生难看的隆起和不适感。狭窄的颈部切开疝成为急性症状，嵌顿大网膜或肠。

演示是众所周知的：一个古老的“沉默的”疝气或腹部疤痕，现在变得疼痛。当肠被嵌顿时，可能会伴有肠梗阻的症状（>第21章）。疝本身是紧张的，柔软的和不可复位的。

重要的是要区分由切口疝引起的肠梗阻或与之相关的肠梗阻。后者的情况并不少见，这意味着患者由于粘连而遭受了小的肠梗阻，并且肠梗阻的扩张环侵入了长期的切口疝。检查时，肠充满的疝气可能模仿嵌顿。因此，在手术时必须仔细检查任何与阻塞有关的疝气的内容，以确保疝气确实是阻塞的原因。 （这适用于各种类型的疝气。作者记得通过减少和修复紧张的股骨疝来解决梗阻的情况，仅适用于在许多剖腹手术中发现的闭孔疝，而闭孔疝是梗阻的真正原因几天后，患者无法从第一次手术中恢复过来。）

任何“急性”切口疝都是外科急症。其他类型的腹壁疝也是如此，例如脐旁或腹上疝。

但是，应该指出的是，上腹疝很少会引起麻烦。它们仅含有来自镰状韧带的腹膜外脂肪，因此，在没有症状的情况下无需常规修复。而且，急性嵌顿的脐疝极不可能累及肠。在手术中，必须输入疝囊以评估被嵌顿的内容物，根据所发现的内容将其减少或切除。并且手术结果应解释临床表现。例如，如果在囊中未发现绞窄的大网膜或肠，则必须取回整个肠段以寻找远端小肠梗阻。如果在囊内发现脓液，则必须寻找来源。当基础诊断为穿孔性阑尾炎时，作者已经看到患者因“切开性切口疝”而接受手术。作者进行了“股疝疝气”手术，以发现充满了源自微管卵巢脓肿的脓液的疝囊。

处理完疝气的内容后，确定缺损的筋膜边缘。使用常规的“最佳”修复方法，但不要忘记将网格物体放置在受污染的区域中可能会出现问题。并非所有人都同意这样的教条，有些人的确报告了在切除肠管后在急性情况下甚至在严重污染的土地上植入不可吸收网片的“合理”结果。如果您计划使用合成网格，请注意以下几点：

在受污染的区域中使用相对抗感染的聚丙烯（例如Marlex或较轻的新型网眼之一），而不是PTFE（聚四氟乙烯）（Gortex），而不是聚丙烯。受感染的Marlex移植物通常可以抢救，而受感染的Gortex斑块必须始终去除。

还请记住，使不可吸收的网状物与肠道接触会导致以后的困难和灾难。切开疝的网状修复应始终旨在将假体材料置于腹膜外，或理想情况下置于腹膜前-肌膜前位置。大网膜至少应放置在任何不可避免的腹膜内网与内脏之间。腹膜内网状患者随后进行开腹手术的经验表明，与腹膜外网状组织相比，粘连的致密性要高得多，因此通常仅需进入肠腔即可进行小肠切除。尽管很少见，但作者都看到自发性肠瘘在与网孔的接触点处发展。 “双重”型网片（内部光滑，外部多孔）的制造商声称，他们的产品可安全地用于腹膜内使用；但是，在这种网眼中也观察到肠损伤。

一种相对较新的可修复污染区域腹壁疝的产品是一种生物材料，尽管抗感染性强，但易于在后期形成“弱点”和“凸起”。

在危重病人中，当认为修复很复杂或被判断为明显增加腹腔内压力时，作者将简单地闭合皮肤，使病人切开疝较大。切记：患者并非死于疝气，而是死于肠道并发症或闭合过紧（>第40和43章）。

“在持续呕吐的情况下，总是探查是否发现一个肿块（无论多小）占据了一个腹环之一，并且其性质不确定。”  (Augustus Charles Bernays, 1854–1907)

参考：Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery