胆总管结石综合手术治疗：17 胆总管结石治疗的经济学问题

胆总管结石综合手术治疗：17 胆总管结石治疗的经济学问题

介绍

在优化护理和控制成本的巨大压力下，手术程序正在接受审查。新计划，例如Medicare综合关节置换计划，通过将一次护理的总付款额限制在指定的金额（包括技术和专业组成部分），从而将风险转移到医院和从业人员[1]。即使在没有创建捆绑包的情况下，在分担风险的环境中照顾更多患者的责任也会增加。随着医疗环境演变为人口健康模式，而不是按服务付费模式，医疗中心越来越多地接受给定患者群体的预付费用。并且随着患者使用服务，这些服务的费用不会超出最初的人为支付费用。在其他章节中，作者讨论了用胆总管（CBD）结石治疗患者的方法。本章将研究涉及的经济学，并尝试量化CBD宝石两阶段和单阶段管理之间的差异。

清楚地确定成本和收入是非常困难的。收费与真实成本之间几乎没有关联，或者对于激励措施如何驱动从业者行为的清楚理解。护理CBD结石患者所需的程序可以是两阶段或单阶段的干预，可以在住院，门诊或两者结合的情况下完成。报销费用因个人承运人，地理位置和交付系统的集成而异。

但是，与分阶段进行腹腔镜胆囊切除术或ERCP联合结石摘除的腹腔镜胆囊切除术相比，必须尝试检查腹腔镜胆总管探查的真实成本。

会计术语

为了更好地理解所涉及的问题，一些基本定义是必要的。收入是承运人偿还所提供服务的实际金额。它包括支付给医生的专业组成部分，以及支付给进行服务的组织的技术组成部分或设施费用。将为这些组件中的每个组件创建费用。但是，由于合同调整和费用表，实际支付的金额通常要少得多。收入更加复杂，因为不同的医疗中心将为患者提供不同的付款人组合，此外，每个机构的收费表或合同规定的报销率可能与其他机构所收取的率不同。

对真实成本结构的理解更为重要。大多数医疗机构采用差异财务会计的形式，将各种成本分为直接或间接的费用。直接成本是可以公平分配给所提供服务的成本。例如，疝气修补术中的缝合线与该修补术直接相关，如果不进行该程序，则不会计入费用。就CBD结石的管理而言，直接成本将包括一次性腹腔镜套管针，篮子，扩张球囊以及用于ERCP的各种内窥镜仪器。另外，许多组织将包括参与患者护理的工作。病房中一名护士分配给四名患者的患者的术后护理将包括相当于0.25 FTE（全日制）的费用。其他直接费用包括患者的药物治疗，进餐和实验室检查。直接成本很重要，因为直接成本是可以通过与供应商谈判以及改善临床效率和适当性来控制的领域。

间接费用也是整个护理服务的重要组成部分。这些项目包括建筑物的供暖和制冷，行政和支持人员的薪水以及其他费用，例如维护，洗衣服务，客房清洁和折旧。这些成本使用各种公式（包括平方英尺，预算或数量）分配给每个参与者。重要的是要记住，即使不执行该程序，间接成本也不会消失。

总成本反映了直接成本和间接成本。在学术机构中，它可能还包括用于教学任务的拨款。

如果所有机构都具有长期生存能力，则必须在其总营业额中产生正利润。保证金有几种形式：

贡献边际定义为收入减去直接成本。对于机构而言，这是提供服务所涉财务问题的最基本反映。您不能有负边际，而不能“弥补”。对医生来说，边际分会有些深奥。医师的机会成本是选择进行一种手术替代另一种手术所获得的收入差异。

例如，如果花费额外的2小时做一次LCBDE并产生100美元的额外费用，那么外科医生在进行2个小时的费用为600美元的操作时，将权衡该费用，而不是再做一次简单的腹腔镜胆囊切除术。随着越来越多的医生转向采用的模型，这种情况可能开始发生变化，并且为提高整体护理成本的效率而创建了收益共享安排。

总利润是收入减去总成本。分摊间接费用后，护理阶段的缴费边际为正但总边际为负的情况并不罕见。

胆总管结石治疗的相关费用

本章将重点介绍护理CBD宝石的实际费用。费用由机构承担技术部分的费用，并由向医生和机构付款的保险公司承担。作者在截至2016年6月30日的2016财年确定了Cedars-Sinai医学中心（CSMC）进行腹腔镜胆囊切除术（有或无胆管造影术）的患者（CPT 47562或47563）。然后，将这一大队列缩小为那些LCBDE（CPT 47564）或ERCP带石子提取（CPT 43260、43262或43264）。为了衡量专业成本，作者使用了已公布的Medicare CPT报销，四舍五入到最接近的美元。其中包括91个不同的地理位置[2]。从作者的内部财务数据库中，作者还量化了直接费用和总费用，不包括学术部分以及住院时间（LOS）。提供的数据包括中位数，最小值和最大值，并以美元表示。

结果

作者确定了14例接受了一次胆囊切除术和LCBDE手术的患者，并将它们与23例在胆囊切除术之前或之后分阶段处理了总胆结石的患者进行了比较。表17.1、17.2、17.3和17.4仅代表同时在CSMC进行了两种手术的那些患者。其中一种程序完全有可能在非Cedars私人环境中执行。

讨论

从设施的角度来看，分阶段管理CBD石头的成本更高并不奇怪。有趣的是，单阶段LCBDE的专业费用类似于腹腔镜胆囊切除术和单独的ERCP并取石的附加费用。但是，按需付费服务实践的当前动态正在发挥作用。外科医生依赖胃肠病医师的推荐，尤其是对于其他高价值的程序，例如肠壁切除术。这些因素可能会使外科医生不愿进行单阶段手术，这取决于所需的额外时间和精力。在封闭式工作人员模型中，这并不是一个大问题，因为临床医生可以分享临床效率方面的收益。随着更多的临床条件转向捆绑付款，并且修改了Stark法律以允许在医生和医院之间共享风险和收益，因此这些激励措施可能会发生变化。

作者选择不讨论各种情况下的利润率，因为根据付款人的组合，当地地理位置和医院的谈判，报销的差异很大。在以前的付款范例中，通过分期程序使报销最大化可能是适当的，但随着人口健康的发展，这种做法是不合适的。

还存在与患者护理直接相关的含义。分阶段手术需要单独的麻醉剂，并增加患者并发症的风险。高达5％的患者发生ERCP后发生胰腺炎或穿孔，导致住院时间延长和费用增加[3]。 LCBDE还具有风险，主要与放置胆道镜所需的扩张以及胆汁泄漏有关[4]。可以产生各种情况，包括治疗每种并发症的费用以及发生这种情况的可能性。此外，在第一次尝试中，这两个过程都不是100％成功的，需要后续干预[5，6]。在本研究中，作者选择关注“从苹果到苹果”的比较，假设没有并发症和最佳成功率。

缩短住院时间对患者和医疗机构都有利。 LCBDE患者较早出院并参加活动，与ERCP消毒相关的医院感染风险较低[7]。机构腾出了床位，以提高患者的吞吐量。在作者的机构中，超过三分之一的LCBDE患者被视为门诊病人，不需要卧床。

最后，还有其他费用与胆道镜和十二指肠镜的购买和维护有关。这些设备的预期寿命有限，必须根据执行的程序数量以及清洁和维修的需要来摊销。在最近出现的耐药菌丛生性暴发之后，对ERCP的审查越来越严格[8]。作者也不包括在分阶段出现的情况下与多种麻醉药或其他放射学研究（例如，磁共振成像或内窥镜超声检查）相关的专业费用。

作者的分析存在局限性。每家医院都有其自己的成本结构，医师组成和患者统计数据。 CSMC的劳动力成本和供应成本较高，因为它必须在LA市场上竞争。晚期腹腔镜和内窥镜病例倾向于聚集到一些医师，这从成功和手术时间的角度都优化了结局。作者还拥有多元化的医生聘用模式，无法直接获得专业费用或向作者的个人工作人员报销。尽管如此，与设施成本相关的成本差异似乎很直观。

结论

单级LCBDE为降低成本，缩短住院时间并改善患者体验提供了重大机遇。为了实现这些目标，扩大对外科住院病人进行CBD结石管理的培训以及改变激励措施至关重要。

参考：Choledocholithiasis Comprehensive Surgical Management