胆总管结石综合手术治疗：15 经皮治疗胆道结石

胆总管结石综合手术治疗：15 经皮治疗胆道结石

介绍

对于包括介入性胆结石治疗在内的各种干预措施，可以采用多种经皮的胆道系统治疗方法。经皮进入胆道系统的选择包括直接穿刺胆囊或肝内穿刺胆道。在进行了胆道手术的患者中，可以通过在手术时放置的留置导管或T型管进行进入。如果胆道手术比较复杂，例如肝空肠吻合术，可以通过穿刺手术产生的肢体或肠loop来获得通路。如果由于医学合并症而认为手术方法具有较高的风险，或者由于解剖学原因，常规途径如经口内镜逆行导管胆管造影（ERCP）不可行，则经皮途径可能会成功。

经过许多人的工作，在先前研究人员的工作基础上，随着时间的流逝，发展了目前可用于经皮胆道结石治疗的工具和技术。本章简要介绍了经皮经皮治疗胆道疾病的技术。尽管并非详尽地叙述该领域的作品，但这些精选作品有助于指明过去几十年来经皮治疗胆结石疾病的方向。

经皮胆囊造口术

Elyaderani和Gabriele [1]于1979年首次报道了一例72例患有梗阻性黄疸的女性胆囊穿刺和引流。细菌血症和发烧使手术不可行。通过超声（US）对胆囊进行定位，并用20 ga（规格）的带鞘针进行穿刺，并使用带有端孔和侧孔的6.3 Fr（法式）直导管进行引流。胆囊被吸出，表明脓液在培养中生长了大肠杆菌和克雷伯菌。患者临床情况有所改善，最终因恶性远端胆总管阻塞而进行了胆总管空肠吻合术。

Shaver等。 [2]报道了经皮经胆囊造口术治疗的13例患者的技术和临床随访，其中5例为急性胆囊炎，8例为总管梗阻。急性胆囊造口术患者被认为是较差的手术候选者，而胆道梗阻患者经肝引流失败。他们的技术是使用带预载5 Fr铁氟龙护套的针头系统穿刺，以进入腹腔前壁或右腋中线的胆囊。然后将6 Fr或8.3 Fr引流导管放置在导丝上，所有13例患者均成功放置了导管。

经皮胆囊吻合术现已广泛用于急性胆囊炎的患者，这些患者被认为紧急胆囊切除术的风险过高，通常是在急性疾病解决后作为间隔胆囊切除术的桥梁。尽管许多患者最终继续进行了胆囊切除术，但高达50％的患者在引流后的头2年内因其潜在的合并症而经历了死亡-对于这些患者，经皮胆囊造口术可能是其胆道症状的唯一干预措施。经皮胆囊造口术在某些情况下也有用，因为在某些情况下，急性胆囊炎与急性胆管炎的诊断可能不确定，因为它可以暂时性急性胆囊炎，并且在胆管炎的情况下，只要胆囊管已获得显露，就可以使胆道系统减压。

经皮治疗胆道结石：

通过T型管访问

Lamis等。 [3] 1969年提出了3例在胆囊切除术后保留了保留的总管结石的患者。他们描述了将T型管更换为粗尖的橡胶导管，并使用盐水冲洗和管操作清除肝内导管和结石普通导管的过程。该技术在三分之二的患者中获得了成功。

Fennessy和You [4]在1970年通过将T型管更换为14 Fr的软橡胶导尿管，解决了术后T型管胆管造影所显示的保留性结石，然后将其用于推动结石穿过Oddi括约肌和进入十二指肠。

Burhenne [5]在1973年描述了一种新颖的技术，该技术使用为修复输尿管结石而设计的Dormia篮来提取保留的结石。他们通过一个T管束插入了一个14 Fr弯曲的末端聚乙烯导管，该导管带有侧面端口，用于注入造影剂。弯曲的尖端使他们能够操纵导管，以便它们可以到达肝或公共导管中的结石。为了接合太大而无法放入Dormia篮子的宝石，他们制作了定制的导丝圈套圈。

即使在当前的“腹腔镜”手术时代中，T型管已变得罕见，但允许通过经皮管进行干预的技术和仪器仍在继续发展。现在有无数的进入鞘，扩张系统，支架，球囊，篮子和导丝，以允许进入胆道系统并促进通过经皮导管的干预。在其他情况下难以通过ERCP进入胆道系统的情况下（例如在解剖结构改变的患者中），严格的经皮技术（例如乳头球囊扩张，随后将石块冲洗出总管）是有效的选择（在第9章中讨论）。 ）。随着经皮技术的发展，灵活的内窥镜技术取得了巨大的进步，它充分利用了数字时代廉价，高清摄像机技术的小型化和广泛应用。对于胆道干预，最近已经推出了超薄（直径2.8 mm），超柔性（270度双向屈曲）胆道镜和“尖端芯片”视频技术（Karl Storz，德国图特林根），以及它将取代前几代依靠脆弱的光纤束（产生“蜂巢状”图像）且屈曲能力有限的柔性内窥镜。这些新的视频内窥镜可通过经皮进入来取回结石，通过导线，活检可疑的导管病变以及使用using激光等技术进行碎石术。

经肝通路

佩雷斯（Perez）[6]在1979年报道胆囊切除术后一名患者发烧和高胆红素血症。经肝胆管造影显示胆总管远端有可透射线的结石。由于患者胆管炎的临床状况不佳，因此再次手术的风险被认为很高。在16 ga针上用5 Fr鞘获得跨肝进入胆道系统。石头被捕获在杜尔米亚篮中。在尝试将篮内的石头压碎失败后，将石头和篮成功地推入了壶腹，并将石头释放到了十二指肠。

Mueller等。 [7]在1980年讨论了经皮肝穿刺胆管造影（PTC）技术的改进，并报告了450例的丰富经验。扩张系统的患者胆道系统浑浊的成功率为99％，非扩张导管的患者为74％。大多数手术仅在荧光镜引导下完成，但它们描述了超声（US）和计算机断层扫描（CT）的补充使用，特别是在胆道阻塞的情况下，需要选择性穿刺结石，炎症或肿瘤引起的右或左叶。他们还提倡在胆道系统充盈时使用位置操纵，以免误解后管中的分层作为对肺门水平的阻塞。这种“周围假性阻塞”可以通过倾斜患者以使头低脚高卧位并将患者转向左侧卧位或两者兼而有之，以使较重的造影剂溅入胆总管中来解决。这是确定阻塞的程度和根本原因的潜在解释陷阱的一个很好的例子。位置操纵的使用可以使造影剂从导管系统的一部分“溢出”到另一部分，以产生更完全的乳浊感，并避免过度加压导管系统的危险，这可能导致手术后败血症的风险增加。

Ferrucci等。 [7]描述了经皮肝内胆管内/外引流技术作为外科手术治疗胆道梗阻的有效方法。他们对胆道疾病非手术治疗的新选择的讨论还包括胆道结石摘除。

当前，PTC是一项成熟的技术，当使用常规经口ERCP无法访问胆道系统时，可以放置外部或内部/外部胆道引流管（图15.1和视频15.1）以及经皮治疗胆道结石的方法否则已经失败或无法通过内窥镜治疗接近的疾病。


图15.1经皮肝穿刺胆管造影和胆管内外导管置入。 （a）选择合适的肋间隙来插入针头。 （b）在透视下通过注射监测针的前进以使肝内结构不透明。 （c）对比注射显示出肝静脉分支中的位置。 注意在下腔静脉的方向上排空对比。 （d）重新放置针头并重复注射使胆道系统变得不透明。 （e）将导线推进到胆总管远端。 （f）导管进入十二指肠，用一根硬导丝进行导线交换，在该导线上推进内外胆管引流，十二指肠的尾纤末端


图15.1（续）

PTC有时也用于执行会合程序，其中放射科医生会访问胆道系统，并将一根导线穿过胆总管，经过乳头，然后进入十二指肠。然后，电线可以被ERCP操作员缠住，并用于在电线上实现深层胆道插管。当由于壶腹腹腔恶性肿瘤或远端狭窄而无法通过ERCP插入乳头时，最经常需要这些会合程序。

小肠直接穿刺进入胆肠吻合术

Russell [8]描述了通过手术产生的空肠通路进行经皮通路，其中Roux肢体的远端（称为“ Hutson环”）标有金属夹并固定在腹前壁上，旨在允许直线进入胆管有望在未来进行经皮介入治疗。这些患者需要反复接触以扩张球囊扩张良性疾病，包括硬化性胆管炎和创伤后狭窄。

Martin [9]使用千叶针穿过前腹壁，在10个不同的患者中13次刺穿了空肠四肢。在两名患者中，将手术产生的烟囱带到腹膜上，并用夹子标记以在荧光透视下识别。在其余患者中，千叶针的通行证是以针对肝门的解剖学标志为基础的。然后用对比剂注射确认针成功进入空肠环。这些手术的适应症是复发性胆管炎或高胆红素血症。其中两名患者使用篮进行了结石取回。

Perry [10]报道了直接穿刺空肠环进入患者术后胆道系统的情况。患者接受了胆总管空肠吻合术或肝空肠吻合术进行的Roux-en-Y环loop术，但没有诸如固定于腹壁以方便随后经皮穿刺的手术技术。

经胆囊通路

Mazzariello [11]于1978年报告了14年内1086例患者的非手术性残余残余胆结石摘除术。大多数患者通过T管扩张治疗。但是，他还描述了经胆囊切除术同时提取胆囊和胆总管结石。他描述了通过48例患者使用的胆囊和胆囊管进入胆总管可使高手术风险患者感到非常满意。他指出，成功率不及经胆道入路的成功率高，而且该过程需要更多的时间和奉献精神。他用弯曲的导管和声音向胆囊管插管。一旦建立了胆总管，他就使用连续扩音和开放式声音，每隔几天将其逐渐放大到更大的规格。

经皮胆囊造口术的长期结果涉及高风险或虚弱的患者，随后进行了扩张术和结石清除术，以替代外科胆囊切除术，表明平均生存期约为33个月。尽管40％的患者在超声检查中发展为复发性胆结石，但总体上只有12％的患者发展为结石复发的复发症状[12]。这些结果支持了该手术在非手术患者中作为一种有效且安全的姑息手术的作用。

胆道镜和碎石术

Nimura等。 [13]讨论了经肝胆管镜检查对恶性和良性疾病的价值。他们于1977年开始进行经肝胆管镜检查，治疗了82例胆总管结石和70例肝内结石。从1982年开始，他们使用经皮肝穿刺胆囊镜检查术治疗了胆囊结石。机械碎石机，Nd-YAG激光和电液冲击波可通过胆囊镜可视化破碎大胆结石。从那时起，已经有许多系列描述了使用PTC来访问胆道系统并用作柔性小直径内窥镜执行治疗的通道的混合方法。这些程序有时会结合使用多种方法，例如经皮乳头球囊扩张术来打开括约肌，碎石术来破碎大块结石，并使用胆囊球囊提取器通过进入鞘将结石推入十二指肠。据报道，经皮经肝胆管镜大系列治疗肝结石病是一种常见于亚洲但在西方罕见的疾病，同时也治疗了胆总管结石[14，15]。在日本大量的916例患者中，使用乳头球囊扩张术清除胆结石，然后通过扩张的乳头推入或冲洗胆结石[16]。扩张技术被描述为对于未扩张的导管使用8–10 mm，对于扩张的胆管使用更大（根据最大的结石的大小），但绝不大于胆管的大小。充气持续时间为10到20 s，无胰腺炎发作。这些技术已报道成功率超过95％，并发症发生率约为7–9％。次要并发症包括恶心，呕吐，腹痛和非手术治疗的胆道疾病，主要并发症包括胆管炎，囊下胆瘤或血肿，胆汁性腹膜炎，十二指肠穿孔，胃十二指肠动脉假性动脉瘤和右肝动脉横断。 PTC手术自然很适合进行创新，如两项使用胆管镜进行括约肌切开术的报道所阐明的那样，第一个报道早在1982年[17，18]。这些报告描述了使用“推压型”括约肌剪断器，将其粘贴在通过膀胱乳头并后屈的柔性膀胱镜的外部。括约肌切开术然后通过膀胱镜在反屈视觉下使用以产生括约肌切开术。这些程序的有效性和安全性尚待确定。尽管如此，这些报告还是这些有趣和具有挑战性的案例经常需要的多学科团队合作的例子。

经皮胆道介入治疗的安全性和并发症

Venkatanarasimha等人于2017年发表了对经皮胆道干预可能并发症的详尽综述。 [19]。他们注意到总体并发症发生率为3-10％。潜在的并发症从相对较小的（例如，在管插入部位的疼痛）到严重的或危及生命的（例如，大出血和败血症）不等。与通路相关的并发症包括疼痛，胸膜侵犯，由于胆漏和腹膜炎无意进入肝外胆道系统，以及当结肠介于肝脏和肝脏表面之间时出现肠穿孔。非血管并发症包括胆漏，急性胰腺炎，胆汁瘤和胆管炎。血管并发症包括假性动脉瘤，胆道瘘和胆道静脉瘘。这些条件中的许多可以通过经皮技术来控制。他们还根据对并发症进行根本原因分析的经验教训，介绍了预防措施。

实例探究

以下病例说明了经皮胆囊切开术与胆道结石摘除术的主题差异。全科医生，介入放射线医师，肠胃病医师甚至泌尿科医师之间的协作工作强调了这些病例的多学科性质，以协助结石的激光碎石术。在每种情况下均附有一系列技术提示，包括对某些导管，线材和使用工具的利用，这些工具目前在市场上可以买到，并且发现作者很有用。

情况1

一名61岁的男子出现腹痛和碱性磷酸酶升高。 CT扫描显示出急性胆囊炎的发现以及位于胆囊颈部的1.2 cm胆结石。包括肥胖症在内的多种医学合并症，在家中通过鼻插管需要4-6 L氧气的慢性阻塞性肺疾病（COPD），严重的肺动脉高压和抗凝治疗的心房纤颤使患者极有可能接受手术或麻醉。

由于结肠与诊断性CT上可见的胆囊眼底接近，因此在CT引导下进行了经皮胆囊造口术。 使用5 Fr Yueh（库克，布卢明顿，印第安纳州）护套的针头/导管，通过肝内穿刺入胆囊进行穿刺（图15.2）。 在80厘米的Amplatz Ultra Stiff导丝（库克，布卢明顿，印第安纳州）上进行连续扩张后，放置12 Fr锁定尾纤导管（库克，布卢明顿，印第安纳州）（图15.3）。 将导管固定在重力袋上，用于外部引流。


图15.2在CT引导下经皮胆囊造口术期间的针头放置。 注意：肝前和肝前部分结肠（白色箭头）


图15.3胆囊中的引流导管。注意锁定环在胆囊颈部区域的位置，胆囊腔内较长的导管可以减少无意摘除的机会

放置后第5天通过胆管造影显示胆囊扩张的间隔减压，持续的管腔内充盈缺损（与结石和碎屑一致），以及胆总管开放，造影剂自由流入十二指肠。由于胆总管内没有充盈缺损提示胆总管结石，因此将该管加盖以进行内部引流试验。然而，复发的右上腹疼痛需要第二天重新铺平外部引流。

该患者在门诊介入放射学（IR）诊所接受随访，管子从外部引流，等待他的医疗状况改善。即使他在4周后康复，由于严重的合并症和死亡风险，他也不被认为是进行胆囊切除术的候选人。考虑到每当管子被盖住时他的复发症状，以及无限期地使用胆囊造口术管所带来的不便和不适，同意了经皮取石的计划。制定了一项麻醉，手术和介入放射学计划，试图通过柔性内窥镜通过经皮胆囊造口术在受监控的麻醉护理下进行结石摘除。

在手术过程中，患者通过麻醉服务接受了预防性抗生素和镇静。初始胆道造影是通过现有的尾纤导管进行的。这表明导管的尾纤部分在收缩的，呈小叶状的胆囊内腔中感觉良好，可代表炎症后的疤痕痕迹。通过直径为0.035英寸，长度为80厘米的Amplatz Ultra Stiff导丝移除现有导管。一系列从胃造口术插入套件（Cook，Bloomington，IN）中得到的扩张片被用于顺次扩张导管（图15.4）。这允许将来自同一套件的20 Fr剥离护套通过经皮道放置到胆囊腔中。然后可以将2.8 mm柔性胆道镜插入鞘管中，以便直接观察胆囊结石。冲洗冲洗胆囊腔内的碎屑。这时，患者的呼吸状况下降，以致麻醉建议中止进一步的结石摘除尝试。在导丝和用于保持进入胆囊的14 Fr锁定尾纤导管上除去可剥除的鞘。外部引流持续了一个月，并与患者就管理选择进行了多次讨论。该患者强烈希望摆脱该管，并决定进行另一次封盖试验。将该管盖上睑子1周，无复发症状，并在另一次胆管造影证实胆囊管和胆总管通畅后，将管无障碍地取出（图15.5）。


图15.4荧光镜引导下导管扩张术，准备放置胆囊镜检查鞘。 注意导丝环超出扩张器尖端，以防止胆囊壁被扩张器尖端意外穿刺


图15.5拔管时的胆管造影显示胆囊和胆总管。请注意，胆囊管腔已在导管环附近收缩

在撰写本文时，患者已无管无症状7个月，无需进一步干预。随后的超声和CT成像均描述了一个小而收缩的胆囊，壁增厚。该病例表明，经过长时间的外部引流的患者可能会因疤痕痕迹而使壁增厚，仅此一项发现并不一定暗示急性胆囊炎。因此，在解释此类研究时必须谨慎行事，以免误认可能导致不必要的再次干预的急性过程。

技术提示：

当结肠介于肛门和前外侧肝之间时，经皮穿刺CT有助于避免结肠穿入。

80厘米长的较短导丝足以放置和更换导管，并且避免了标准导丝长度145厘米和180厘米的繁琐长度。

要使用坚硬的导丝扩张管道，请确保使扩张器沿导线轴线定向，以免扭结导线和损坏周围的结构。

逐步扩张，一次增加2-4 Fr扩张器的尺寸。

当在导丝上推进扩张器时，请使用旋转扭曲而不是用力推动；这有助于消除摩擦，并且扩张器将更容易地跟踪组织。

扩张器的锥度不同。通常，锥度越长，膨胀越容易。但是，诸如胆囊的小结构可能不足以容纳整个锥度。较短，更子弹形的锥度很有用，尤其是在放置可剥皮护套时。

案例2

一名69岁的男性被送入重症监护室（ICU）。他的多个医疗问题包括糖尿病，肝硬化，冠状动脉疾病和最近的中风。表现为低血压，发烧和精神状态改变。腹部超声检查符合急性胆囊炎。由于较高的手术和麻醉风险，经介入放射学已经接受了经皮胆囊切除术的咨询（图15.6）。

由于最近的中风，抗凝作用与新鲜的冷冻血浆逆转。镇静通过麻醉服务进行。使用经肋下经肝方法，将21号经皮薄壁进入针（库克，布卢明顿，印第安纳州）在直接超声显影下推进到胆囊腔内。 0.018英寸金属丝在荧光镜控制下盘绕在管腔中。使用Accustick系统（波士顿科学公司，内蒂克，马萨诸塞州波士顿）对管道进行扩张，以允许0.035英寸工作线通过。将一根8.5 Fr的辫状多用途引流导管放在工作线上，并在胆囊管腔中套入额外长度的导管（图15.7）。

医学稳定后的胆道造影显示造影剂通过胆总管自由流入十二指肠。但是，囊性粉尘和胆囊的无阻塞性充盈缺陷与许多小结石一致。


图15.6超声显示使用经肝方法经皮胆囊造口术的计划针头轨迹。 注意胆囊腔充满碎屑/淤泥和相关的结石。 结石可通过后部的声音阴影（白色箭头）清楚地看到


图15.7超声引导下穿刺后的荧光透视检查。多余的导管环已在胆囊管腔中盘绕，以减少意外切除的机会。请注意，一旦确定了引流导管的位置，则将最初刺穿的微线（白色箭头）留作“安全”线，以便将其移除

每两周在门诊红外线诊所就诊该患者一次，进行换管，将试管的尺寸增大至10.2 Fr，然后再增大至12 Fr，以期在计划的结石摘除时放置更大的术中通道（图15.8）。 在每次换管时，用生理盐水大量灌洗会产生大量的砂砾和砾石，这有助于降低胆囊腔内物质的总负荷。

即使在内腔中谨慎地使导管多余，并经常进行换药检查，仍会无意中拔出导管（图15.9）。由于该管道已经很好地建立，因此通过使用圣诞树适配器将造影剂轻轻注入该管道中来使该管道变得不透明，从而重新建立了通道。使用带有倾斜尖端的定向导管（Kumpe导管，Angiodynamics，Latham，NY）和柔性，亲水性导丝（Advantage导线，Terumo和Roadrunner导线，Cook）的组合可以放置新的12 Fr引流导管。


图15.8原始放置6周后的胆管造影显示胆囊眼底和胆囊管中有结石。 胆囊管和胆总管是显露。 注意：由于患者的活动，放置时多余的导管环已部分拔出，但锁定环仍留在胆囊底


图15.9疏通引流导管。 通过“圣诞树”适配器注入的对比度使道变得不透明。 然后通过使用定向Kumpe导管和glidewire重新导管

胆结石摘除术在手术室进行。 将经皮管道扩张至16 French，以放置用于内窥镜插入的鞘管（图15.9）。 在直接的内窥镜检查下，用圈套器切除了多个结石，计数为52个（图15.10、15.11和15.12，视频15.2）。 泌尿科服务可协助较大结石的激光碎裂。

取石前后胆管造影表现出自由流经胆总管进入十二指肠。 在病例结束时更换了一条14 Fr的辫状导管，以保持通畅。

ERCP括约肌切开术和肠胃球囊清除术在4天后进行，以评估在器械检测过程中可能已迁移到CBD中的任何结石（图15.13）。


图15.10柔性胆道镜可观察胆囊内部。 石头筐用来包裹石头以便清除


图15.11使用Flexible激光的柔性胆道镜对残余大胆结石的碎石术


图15.12内窥镜通过鞘管进行胆囊镜检查和胆道镜检查。 注意靠近护套和示波器的安全线； 如果将护套从胆囊中撤出，这将保持通路


图15.13清除胆囊管和胆总管的球囊，将球囊推到坚硬的导丝上。注意与0.035英寸工作线相邻的0.018英寸安全线之间的直径差

患者返回手术室进行第二次检查，并在内窥镜下去除了一些残留的结石。尝试对胆囊管进行导管插入术失败。缺乏成功的原因是使用移动C型臂荧光检查法在具有大身体习惯的患者中无法很好地显示精细的解剖细节。

对于介入放射学套件中的固定血管造影单元（通用电气），该程序已重新安排。这导致胆囊管的成功插管。这样可以通过内窥镜观察整个胆总管和胆囊管。用于穿越曲折的胆囊管的技术包括使用双曲线0.018“滑线（Terumo，Somerset，NJ）和Quickcross微导管（Spectranetics，Colorado Springs，CO）。微生物穿过胆囊管后，接着是Greb装置（Vascular Solutions，明尼阿波利斯，明尼苏达州），该装置用于操纵穿过壶腹进入二重核。然后将亲水性滑线换成一对镍钛诺0.018“线（Nitrex，ev3 / Covidien，Plymouth，MN）进入十二指肠。重新插入Greb导尿管可将0.035英寸的Coons线（Cook，Bloomington，IN）放入十二指肠，然后在该十二指肠上使用胆囊将CBD和胆囊管扫回胆囊。然后，可以使用内窥镜直接观察从壶腹回到胆囊的胆道系统。由于内窥镜检查未见到进一步的结石，而透视检查也未发现进一步的充盈缺损，因此作者可以高度确定患者现在没有结石。留有睑的猪尾导管留在胆囊中以保持通路。由于患者无症状，两天后将其切除，胆管造影显示胆道系统通畅，切除过程中的胆管图显示尿道形成良好，无腹腔内渗漏。

拔管后12个月的随访中，患者无症状，超声检查显示胆囊收缩，胆囊壁预期轻度增厚，无胆囊周围积液，结石复发，超声造影墨菲征或胆管扩张。现在，患者离开手术的时间已超过12个月，无需进一步干预。

技术提示：

介入放射学会（SIR）指南将经皮胆囊造口术分类为具有中等出血风险的手术，并建议将国际标准化比率（INR）校正为≤1.5且血小板> 50,000。

三轴Accustick（波士顿科学公司）系统允许将0.035英寸工作线放置在原始微线的旁边。可以将微型线留在原处，作为安全线。

微型线通常会具有不透射线的铂金尖端，以帮助在透视下可见。

不锈钢微丝比镍钛诺更硬，在初始扩张器前进过程中不太可能向侧面弯曲。但是，如果它们扭结，则弯曲是永久性的，将使后续使用变得困难。

镍钛诺微丝与标准的不锈钢丝相比具有出色的抗扭结性。此外，与不锈钢丝相比，它们增加的灵活性将使它们更容易在曲折的结构中穿行。

胆囊管腔内多余的导管缠绕可能会减少意外切除的机会。

如果意外切除，如果导管足够成熟（通常2-4周），定向导管和亲水性导丝的组合可以挽救通道。

如果内窥镜护套退回，则镍钛诺微线在结石取出时可作为安全线，以帮助重新进入胆囊。

柔性微丝结合定向导管和低剖面交叉导管可以以挠性方式横穿胆囊管内的瓣膜。

同轴的Greb套件允许在微丝上放置短方向的导管，从而使系统具有良好的可操纵性。内腔足够大，可将第二根微线与原来的安全线并排放置。然后，将Greb组同轴导引器卸下，然后重新插入单根0.018“导线上，以放置0.035”导线。

参考：Choledocholithiasis Comprehensive Surgical Management