胆总管结石综合手术治疗：13 内镜超声在胆道结石治疗中的应用

胆总管结石综合手术治疗：13 内镜超声在胆道结石治疗中的应用

介绍

胆囊结石患者中常发现胆管结石症，发生胆囊切除术的患者中占5-15％。胆总管结石的发生率随着年龄的增长而增加，并且在进行胆囊切除术的70岁以上的患者中，多达30–60％的患者确定胆总管结石（CBDS）。 CBDS可能是隐性的和无症状的，可能与生化异常无关[1-4]。尽管人们普遍接受高达30％的CBDS自发通过，但无法可靠地预测哪些患者将通过CBDS，或者无需干预即可清除所有结石。 CBDS在临床上具有重要意义，因为它们可能引起黄疸，胆源性胰腺炎和胆管炎，每种疾病都可能与发病率甚至死亡率相关。

CBDS分为原发性结石和继发性结石。原发性结石形成于肝内或肝外胆管中，通常由胆红素钙，胆固醇和钙盐组成。原石也称为颜料石。继发性CBDS是在胆囊中形成然后通过胆囊管进入胆总管的那些，通常由胆固醇，胆汁盐和磷脂组成。在美国和其他发达国家，二级CBDS往往比初级CBDS更为普遍。

CBDS可以在术前，术中或术后进行管理，具体取决于临床情况，患者的个人需求和可用的专业知识。

在治疗胆结石疾病的患者时，尤其是那些具有高于平均CBDS风险的患者时，对CBDS的评估始于高度怀疑。治疗胆结石疾病患者的主要目标是减少复发症状的可能性并限制相关并发症（如败血症和胰腺炎）的发生。

内窥镜超声检查（EUS）是一种有效的识别CBDS的技术，在解剖结构改变的患者中，可以有效地提供替代的胆总管切除途径。为了选择适合EUS的患者，必须对各个患者的CBDS风险进行分层，并使用算法方法来指导临床管理。

内窥镜超声作为诊断手段

由于当超声内窥镜进入十二指肠时超声换能器靠近胆道系统，因此消除了由于距离引起的回声损失。因此，可以使用高频（最高10 mhz），从而使分辨率明显优于经腹超声（TUS）。已经证明EUS在CBDS的诊断中具有出色的准确性。鉴于灵敏度为89–98％，特异性为94–100％[1、5、6]，EUS与内镜逆行胰胆管造影剂（ERCP）相当，但EUS发生不良事件（AEs）的风险较低比ERCP。诊断性EUS是一种有效的工具，可以预防没有CBDS的患者不必要的ERCP，从而消除了经EUS显示没有CBDS的患者中与ERCP相关的AE。使用基于EUS指导的ERCP的分阶段方法，最初怀疑患有CBDS的患者中30–75％的患者可以避免不必要的ERCP，与使用直接ERCP相比，并发症更少，成本更低[7-9]。对于已经证明具有CBDS的患者或因胆道败血症需要胆管减压的患者，直接ERCP仍然更具成本效益[7，8]。

EUS已成为鉴定CBDS的极好的诊断手段，并通过除其他需要治疗干预的情况之外的所有方法消除了ERCP，从而提高了内镜治疗胆结石的安全性。当将EUS与可疑CBDS患者的临床评估中常用的其他诊断方式进行比较时，会更好地理解EUS的价值。

竞争性诊断方法临床表现

CBDS可能无症状且无临床症状，或表现为胆绞痛，黄疸，胆道狭窄，胰腺炎，胆管炎和败血症，或与胆胰胰腺癌同时出现。传统上，某些临床疾病（例如胆源性胰腺炎和急性胆管炎）已被接受为仅凭其存在就支持CBDS诊断的证据。然而，与直觉相反，胆源性胰腺炎可能不是CBDS存在的良好指标。胆汁性胰腺炎发作和康复后，持久性CBDS的风险均已降低，这可能是因为CBDS已经自发通过壶腹[10]。一项基于人群的前瞻性队列研究对1171名患者进行了研究，结果表明胆汁性胰腺炎或胆囊炎对CBDS的预测无明显意义，而选择性治疗的肝化学指标升高且无胰腺炎或胆囊炎的患者，CBDS的可预测性最高[11]。这些数据表明，考虑到CBDS在这种临床环境中很少出现，表现为胆源性胰腺炎的患者比有必要进行侵入性胆道干预的次数更多[10]。 EUS是评估胆源性胰腺炎以及被认为是CBDS高危患者的一种安全有效的替代方法，它避免了在这些临床情况中经常使用的直接ERCP的相关风险和并发症。

与胆源性胰腺炎不同，胆管炎与持续性CBDS的风险很高。胆汁脓毒症患者应接受ERCP治疗，而无需进行更多进一步的研究，因为其重点在于脓毒症的诊断而不是治疗[1，12]。

黄疸和右上腹腹痛的综合发现提示CBDS的存在。一项前瞻性研究表明，在单变量分析中，黄疸可作为CBDS的预测指标，但在进行多元逻辑回归分析时，黄疸并没有显著意义[12]。因此，伴有其他胆道梗阻体征的黄疸骰子患者应先进行非胆道性黄疸病因评估，然后再考虑胆道系统的侵入性评估。表13.1给出了美国胃肠内镜协会（ASGE）的风险分层标准，该标准广泛用于根据患者的CBDS风险对患者进行分类[1]。这些标准的敏感性和特异性受到质疑；但是，一项研究表明，满足高概率标准的患者最终仅发现54.9％的患者患有CBDS，而满足中低概率的患者31.4％的时间被诊断为CBDS，从而导致总体敏感性和特异性分别为54.9％和68％[13]。

生化测试

CBDS的阻塞可能并不代表静态过程。 CBDS的阻塞可能是间歇性的，并且可能与通过胆总管（CBD）的结石迁移有关。 CBDS可能以完全阻塞，部分阻塞或无阻塞的方式被困在CBD中。由于这些原因，肝化学测量结果可能是可变的，并且仅是表明CBDS存在的不可靠指标。肝化学的诊断实用性进一步受到实际机械阻塞与化学水平上升和下降之间存在的滞后时间的限制[14]。部分阻塞性和非阻塞性CBDS可能与正常的肝化学有关，尤其是在阻塞期间，生化滞后是常见的[11]。

表13.1胆总管结石（CBDS）的预测指标

CBDS的中等风险预测指标

除胆红素异常以外的肝功能检查

年龄> 55岁

胆结石性胰腺炎

胆红素大于1.8但小于4.0 mg / dL

经腹超声检查> 8 mm时胆管扩张

胆红素> 4 mg / dL

经腹部超声检查发现CBDS

出现胆管炎

但是，假阴性肝化学结果很少发生。在一项针对胆结石病患者进行的常规磁共振胰胆管造影（MRCP）研究中，只有4％肝化学正常的患者患有CBDS，阴性预测值为96％[2]。一般认为，伴随着临床症状改善的肝脏化学物质的改善提示自发清除CBDS，同时化学物质水平升高提示保留的CBDS [15，16]。然而，将第二组肝酶纳入ASGE风险分层标准并不能提高其准确性，并且肝功能测试的下降不能可靠地预测自发性结石的通过[13]。不能仅依靠肝化学来将患者准确地引导至ERCP或其他侵入性疗法以清除可疑的CBDS。

尽管存在局限性，肝化学在选择患者以识别和治疗CBDS的进一步研究中起着重要作用。个别肝脏化学值在排除CBDS方面比在预测其存在方面具有更大的用途。胆红素，碱性磷酸酶，γ（γ）-谷氨酰转肽酶（GGT），天冬氨酸氨基转移酶（AST）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）的阳性预测值均在25％至50％之间，且各自具有阴性预测值预测值介于94％和99％之间[1-3、11、12、17、18]。总体而言，肝化学的预测效用增加，并且随着更多的个体研究变得异常，这意味着CBDS的风险增加。表13.2给出了实验室和影像学检查的敏感性和特异性范围，通常用于评估怀疑有CBDS的患者[4]。

经腹超声

经常使用有限的经腹超声来评估怀疑是胆源性的腹部疼痛。但是，TUS不太适合直接识别CBDS。 TUS检测CBDS的敏感性和特异性分别为20％至58％和68％至91％[3，14]。

敏感性和特异性差归因于困扰TUS的许多身体限制。通常，在CBD壁和普通导管结石之间不存在折射边界，因此使用TUS很难描绘CBDS。体脂和肠道气体会干扰TUS的转导，由于这些相同的干扰因素，位于TUS上的十二指肠内和胰腺内CBD的CBDS尤其难以鉴定。 TUS非常依赖于技术人员的经验。例如，Rickes等。结果表明，与经验不足的同事相比，有经验的超声检查师在诊断CBDS方面更准确（83％对64％）。作为CBDS诊断方法的一部分，TUS可用于检测暗示CBDS的体征。例如，在正常肝化学情况下，TUS上的正常CBD对CBDS的阴性预测值为95％。在相同的临床和实验室值设置下，TUS上的CBD扩张会增加CBDS进入中间水平的风险[1、15、20、21]。 TUS仍然是胆道结石患者的重要筛查工具，但对于有CBDS风险的患者，必须考虑其超声造影的局限性和劣势。

计算机断层扫描

尽管计算机断层扫描（CT）为一般的腹部病理学提供了出色的诊断工具，但尚未证明在诊断CBDS方面特别有效。 CT技术的不断进步已导致在血管，肿瘤和一般腹部放射学中的效用得到改善，但检测CBDS的敏感性和特异性仍然有限，分别在50％至88％和84％和98％的范围内[22、23] 。当CBDS主要由胆固醇组成时，敏感性进一步降低，胆固醇是西方国家最常见的继发性结石成分。 CBDS的大小会影响CT的诊断能力，因为与5毫米以上的结石相比，小于5毫米的结石的诊断率较低（57％比81％）[22]。在评估腹痛患者时，通常会在早期进行CT检查，但是对于怀疑有CBDS风险的患者，CT阴性不能排除CBDS。在对CBDS的怀疑仍然很高的情况下，CT阴性不应排除EUS。

计算机断层扫描

CT胆管造影术（CTC）-专门为胆汁排泄而设计的造影剂给药后进行的腹部CT在临床上很少使用。 由于与CTC相关的不必要的辐射暴露，静脉内（IV）胆道造影剂特有的造影剂毒性潜力以及胆道梗阻情况下造影剂排泄受阻的事实，大多数临床医生更喜欢使用磁共振成像（MRI）和磁性 在评估CBDS时需要进行高级成像时，应采用共振胆管造影术而不是CTC术[1，24]。

磁共振胰胆管造影

MRCP最常用于评估处于CBDS中等风险的患者。低风险患者不会从MRCP中受益，高风险患者通常会从EUS指导的ERCP，直接ERCP或胆总管探查中受益最多。 MRCP检测CBDS的敏感性为85–95％，其特异性为91–100％[1、3、5、25-29]。从CT可以看出，当出现较小的结石时，灵敏度较低，但取决于用于图像采集的切片厚度。当MRCP切片厚度设置为5 mm时，检测小于6 mm的CBDS的灵敏度为33–71％[3，27]。 3 mm的切片厚度与CBDS小至3 mm的100％灵敏度有关[30]。有证据表明，临床改善，先前异常实验室检查的正常化以及MRCP阴性均表明CBDS自发清除[16]。

当怀疑CBDS且EUS不可用时，诊断算法更倾向于MRCP而不是ERCP。 MRCP是无创的，几乎没有相关并发症。它优于ERCP，后者的严重不良事件发生率为1–7％[10]。在这种情况下，使用MRCP评估怀疑具有中等危险因素的CBDS的患者有助于避免MRCP阴性的43–80％的患者避免不必要的ERCP [21，26，27，31]。在CBDS的中危情况下自由使用MRCP可能会限制某些患者对EUS的需求，但是成本，可用的专业知识以及在需要时采用治疗性ERCP进行诊断性EUS的能力可能会影响MRCP的使用。

内镜逆行胰胆管造影

ERCP在CBDS的治疗中既具有诊断性又具有治疗性，并且在该环境中使用的几乎所有其他方式均具有优势。作为一种诊断方法，ERCP对CBDS的敏感性为89–93％，特异性为98–100％[1、3、27]。 ERCP可能会遗漏较小的CBDS，但这些小结石的临床意义仍不清楚[1，32]，特别是当大多数内镜医师进行经验性胆道括约肌切开术和导管清扫术时，即使未发现结石。尽管ERCP在CBDS的管理中具有很大的实用性，但其作为诊断手段的应用与2％至7％的发病率有关。不良事件包括胰腺炎，出血和十二指肠穿孔等。患有恶性肿瘤的ERCP的死亡率约为1％。 ERCP增加了对中低风险的CBDS患者的治疗成本，无论是术前还是术后进行，但是当用于CBDS风险超过80％的患者时，ERCP成为具有成本效益的选择[33]。与ERCP相关的AEs可以通过使用非甾体类药物和预防性胰腺支架置入加以限制。在EUS期间未发现CBDS的患者中，采用侵入性较小的确认性研究或方法（如EUS指导的ERCP）可将ERCP的使用降低30-80％，这主要是因为消除了在EUS期间未发现CBDS的患者对诊断性ERCP的需求[7、21、26， 27，31]。

在可预见的将来，ERCP将在CBDS的管理中占有一席之地，但它的作用已几乎演变为完全治疗性的，因为EUS在诊断和选择需要治疗性ERCP的患者方面的优越性能和安全性参数难以忽视。

摘要

与临床表现，生化检查，经腹超声，CT，CT胆管造影和MRI / MRCP相比，EUS对CBDS的诊断具有更高的敏感性和特异性（分别为89–98％和84–100％）。它在诊断CBDS方面略优于ERCP，但为怀疑患有CBDS的患者提供了比诊断ERCP更高的安全性。 ERCP像外科胆总管探查一样，应保留用于确诊为CBDS的患者的最终治疗。如果有专业知识，EUS是怀疑患有CBDS且可能需要ERCP的患者的首选诊断程序。

内镜超声作为治疗手段

EUS是一种内窥镜工具，在胃肠道异常的评估和治疗中具有广泛的应用。靶病变是发生在前肠和直肠腔内的病变，以及与这些进入点合理接近的实体器官。超声检查评估以及通过辅助程序（例如细针刺检（FNA））进行分析的液体或组织样本，有助于诊断诊断粘膜病变，粘膜下结节，胰腺实体瘤，肝脏，淋巴结，以及其他结构。它还可以促进胸腔和腹部恶性肿瘤的准确分期，以更好地定制全身化疗，放射治疗和肿瘤外科手术。

EUS还可以用于评估炎症性疾病（例如胰腺炎）和排出炎症性集合，例如在某些情况下由于急性胆囊炎而膨胀的胰腺假性囊肿甚至胆囊。较新的技术，例如放置EUS引导的管腔内支架，可以创建胃肠道以外的通路[34-36]。在本章的其余部分中，作者将重点介绍EUS在解剖结构正常和手术改变的患者中在胆道结石的诊断和管理中所起的作用。

正常解剖

对于CBDS，EUS的主要作用是识别未使用其他方法鉴别出的常见结石患者，因此可以使用ERCP进行CBDS清除治疗（图13.1和13.2）。

图13.1和13.2展示了在EUS期间在不同患者中鉴定出的CBDS。 EUS指导的ERCP已成为治疗CBDS的标准方法，许多中心的ERCP在EUS之后立即出现[1]。

对于胆汁性胰腺炎患者，先行确诊ERCP，以确诊可疑病因，并为胆囊切除术做准备。 研究表明，EUS具有确定传统影像学分析未能定位胰腺炎来源的患者胆源性的优势，并且在病程早期进行的EUS可能有助于预测胰腺炎的严重程度，住院时间 ，以及疾病的严重程度和死亡率[37-39]。


图13.1放射状EUS检查时在扩张的胆管中发现阴影CBD结石（红色箭头）


图13.2在桡EUS检查期间在轻度扩张的胆管中发现小CBD结石（红色箭头）

内镜超声在胆总管结石患者中的治疗应用

天然胃肠道解剖学患者内镜逆行胰胆管造影失败

在已建立CBDS的患者中，成功的ERCP插管成功率超过95％。 但是，在急性胰腺炎患者中，由于十二指肠壁水肿，严重的十二指肠水肿可能会排除乳头的鉴别。 另外，老年CBDS患者常出现围乳腺憩室，即使不是不可能，也使插管困难。 在这些情况下，EUS可用于会合以促进ERCP（图13.3a，b）[40、41]。


图13.3在具有天然解剖结构的患者中，ERCP插管失败后EUS引导的会合点。 （a）透视图像，前视线性超声内窥镜位于十二指肠内，导丝通过顺行并在十二指肠内成环。 （b）十二指肠镜位于十二指肠的十二指肠镜的透视图像通过了逆行。随后移走了留石

这是使用线性超声内窥镜执行的，它可以实时可视化针头通道。将超声内窥镜放置在胃或十二指肠中，用22G或19G针将肝系统穿刺穿入左肝内系统或穿十二指肠穿刺入胆总管，然后将一根0.018英寸或0.035英寸的导丝穿过穿刺前并通过乳头进入十二指肠。取出内窥镜，将导线留在原处。然后将标准十二指肠镜通过十二指肠以抓取导线并执行标准逆行ERCP。

在具有自然解剖结构的患者中，会合的替代方法是创建胆总管十二指肠造口术，尤其是当由于十二指肠阻塞而无法进入乳头时[41]。这是胆管直径≥12 mm的老年患者的考虑因素，因为该队列中长期存在积液综合征的发展。

内镜超声引导下胃肠道解剖改变患者胆总管结石的治疗

尽管内镜医师面对着各种各样的术后解剖结构，但最常见的发生CBDS的是那些具有Roux-en-Y胃旁路手术（RYGB）的解剖结构。对于将要进行胆囊切除术的完整胆囊患者，主要方法是在进行腹腔镜胆囊切除术时进行腹腔镜辅助的ERCP。在这种情况下，术中要对排除的胃部进行手术，以使ERCP顺行。

对于胆囊切除术后或胆囊切除术手术效果较差的RYGB患者，术中腹腔镜辅助ERCP仍然是一种选择。内窥镜检查套件中可以执行的另一种方法是EUS导向治疗。

RYGB CBDS患者主要有两种方法。采取的方法取决于减压的紧迫性。对于非尿急性CBDS（血流动力学稳定，症状轻微或已解决，无胆管炎的患者），使用最近开发的可商购的管腔内金属支架（LAMS）进行EUS引导的胃造口术，可通过内窥镜进入排除的胃部以完成常规ERCP [42] ]。

使用放置在胃袋中的线性超声内窥镜，可以通过超声检查发现被排斥的胃，并使用19G针刺入胃中（图13.4a，b）。将0.035英寸的金属丝伸入排除的胃中。部署LAMS来创建胃胃吻合术（GGA）。当前可用的最大直径LAMS为15毫米，并且在GGA之后尝试立即通过标准的成人十二指肠镜通常会由于支架的阻力而导致支架移位和游离穿孔（即使进行15毫米的球囊扩张也是如此）部署后）和进入LAMS的角度。因此，在ERCP之前需要等待2-4周。可以使用小儿十二指肠镜或标准上胃镜通过LAMS执行即时ERCP。但是，前者在大多数单位中并不容易获得，配件有限。后者是可能的，但是由于前视光学系统而带来困难。当不再需要进入排除的胃部时，将GG支架移开，在放置LAMS后应将GG支架至少延迟4周以使瘘管得以建立。 20毫米LAMS最近刚刚获得美国食品和药物管理局（FDA）的批准（但尚未在市场上出售），并且可能允许立即执行ERCP。


图13.4在Roux-en-Y胃旁路手术患者中，经EUS引导的胃胃吻合术（GGA）后清除结石。 （a）建立GGA。 透视图像显示位于胃袋中的倾斜线性回波内窥镜。 有造影剂和导丝穿过排除的胃。 在整个GGA上展开后，可以立即看到直径为15毫米的内腔支架。 （b）ERCP的透视图像和扫除结石的管道。 将支架扩张至15 mm后，在同一疗程中使用标准胃镜进行ERCP


图13.5在Roux-en-Y胃旁路手术患者中，经EUS引导的肝胃造瘘术（HG）后清除结石。 （a）将标准十二指肠镜放置在胃中，并且通过HG自扩张支架顺行进入胆管。看到一块大石头。 （b）远端胆管和胆囊括约肌的大直径球囊扩张术有利于结石通过。最终清除了胆管并取出了HG支架

对于需要立即减压并且甚至有轻度导管扩张的患者，作者更愿意进行EUS引导的肝胃造瘘术（HG）（图13.5a，b）[43]。最初的穿刺和金属丝放置在前面介绍了通过左胃经肝-肝肝入路的方法。不必将导线穿过乳头。将导丝放入胆道系统后，将导管球囊扩张至4–6 mm，并部署6–8 cm完全覆盖的自扩张胆管支架。如果需要，这可以立即进行解压缩，也可以立即访问胆道系统。然后通过HG支架进行顺行操作来清除结石。这就需要进行胆囊括约肌和远端胆管的顺行球囊扩张术，并要求结石球囊从近端向远端推进，以将结石推入十二指肠，正如介入放射科医生所做的那样。如果需要，还可以进行胆管镜检查与导管内碎石术以利于结石清除。确保结石清除后，将HG支架移出，并且不应在4周前进行操作，以确保建立瘘管并避免胆漏。

当前仅在选定的第三中心中提供上述技术。与GG入路相关的不良事件是穿孔，通常是由于支架放错或移位（在吻合口成熟之前）所致。另外，在移除支架和旁路“逆转”导致体重恢复后，仍存在持续性GGA的问题。幸运的是，可以使用腔内缝合装置或大范围的镜夹在内窥镜下进行管理。与HG方法相关的不良事件为胆汁性腹膜炎，通常仅在穿刺和扩张导管以及无法进入或支架错位时发生。

内镜超声引导胆囊引流

EUS引导的胆囊引流术（EUSGBD）于2007年首次被报道[44]。它需要经胃或经十二指肠穿刺胆囊和经壁置入支架[45]。由于胆囊未粘附于胃泌素-胃腔，因此使用直径为10 mm的带盖自扩张支架，短胆道（4厘米长）或LAMS [46]（1厘米长）。 EUSGBD主要用于治疗临床上的严重急性胆囊炎。保留给非手术患者，因为吻合的形成会干扰或排除随后的胆囊切除术。 EUSGBD还可以考虑将非经皮手术且依赖导管的患者经皮胆囊导管内化[47]。

当ERCP失败且胆囊管已获得显露时，EUSGBD也可用于CBDS患者，因为它可以使胆道系统减压。

内镜超声引流复杂胆结石性胰腺炎后胰液的收集

胰腺积液可作为急性胆结石胰腺炎的并发症而发生。在此类患者中，胰腺炎通常在临床上很严重。出现并需要引流的集合通常是胰腺假性囊肿和围壁胰腺坏死（WOPN）（图13.6a–c）。 EUS引导的透壁引流术优于非EUS引导的胰腺假性囊肿引流术[48]，至少等同于手术性膀胱造瘘术[49]。如前所述，随着大直径（15毫米）LAMS的出现，WOPN的内镜引流得到了简化[50，51]。

大直径允许液体和碎屑流出，同时允许胃酸流入以促进分辨率，而无需绝对要求直接进行内窥镜坏死切除术（DEN）。如果需要DEN，则将标准胃镜或治疗性胃镜推入坏死腔，并使用抓取装置去除坏死碎屑。

摘要

随着EUS被纳入社区，EUS引导的结石治疗胆管结石正变得司空见惯。 这种方法对于具有天然胃肠道解剖结构且乳头可触及但ERCP插管失败的患者很有用。 使用透壁通路进入排除的胃和胆道系统的更先进的治疗技术仅限于三级护理中心。 胰液收集的引流现已广泛可用。 所有这些治疗性EUS治疗技术均用于避免经皮和更具侵入性的手术方法。


图13.6 EUS指导的胆结石性胰腺炎发生后的胰壁坏死的经胃排空。 （a）超声内镜显示坏死性胰腺集合。 （b）内腔自扩张支架展开后立即进行的球囊扩张的内窥镜检查，以促进直接坏死性切除。 （c）胃镜通过采集后坏死腔的内窥镜视图

参考：Choledocholithiasis Comprehensive Surgical Management