胆总管结石综合手术治疗：12 内镜括约肌切开术治疗胆管结石症

胆总管结石综合手术治疗：12 内镜括约肌切开术治疗胆管结石症

介绍

内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是一种用于治疗胆总管结石的方法，起源于40多年前。该领域的许多创新者已将其推进到作者今天所知道的过程中。在1960年代初，首次进行了非手术性胰腺造影。将柔性导管盲目插入十二指肠；重复进行几次，直到成功插入胰管。这个想法最终导致William McCune首次使用光纤十二指肠镜插管Vater壶腹。但是直到1970年代，几位著名的内镜医师才提出了内镜括约肌切开术的概念。现在，这项技术已从诊断程序转变为胆道减压的可行治疗选择。该领域技术的进步导致今天作者称为现代介入内窥镜检查。

胆结石病是美国最常见和代价最高的消化系统疾病之一，估计每年直接和间接费用为62亿美元[1]。据报道胆总管（CBD）结石的发病率也很高，在西方国家，高达20％的胆结石病患者中存在结石[2]。此外，在评估良性胆道疾病期间，偶然在多达10％的患者中发现了胆管结石。如果不治疗，CBD结石会导致潜在的并发症，因此，显然需要有效的结石提取方法。

当结石从胆囊通过胆囊管或在CBD本身内部形成的结石经过时，胆石症会引起CBD阻塞。胆石症是肝外胆道阻塞的最常见原因，患者通常表现为胆绞痛，胰腺炎，黄疸或胆管炎。胆管结石分为两类：（1）主要的（形成于导管本身）和（2）次要的（形成于别处并进入导管）。大约85％的胆管结石本质上是继发于胆囊的。相反，原发性结石是胆汁淤积的结果，可能与胆道狭窄，硬化性胆管炎，胆总管囊肿或壶腹憩室相关。这些疾病有一个共同的问题结果：它们减慢胆汁流动的能力，继而促进细菌过度生长。反过来，这会导致胆红素解偶联和胆汁脂类分解-导致色素结石的形成。

表现，诊断和适应症表现

胆总管结石症通常同时出现在有症状的胆石症或胰腺炎患者中。胆石症可以并发胰腺炎和急性胆管炎。这些患者可出现严重胆管炎的极端情况，可能需要紧急胆道减压。急性胆管炎主要是由细菌感染引起的。细菌从十二指肠升起，最终进入门静脉系统，最终进入全身循环。当正常的屏障机能失调或破坏时，由于阻塞所致的胆汁淤积，细菌能够在胆道系统中壮成长。胆道阻塞导致胆道内压力增加（正常胆道压力范围为5至15 cm H2O），导致胆管的通透性增加，从而使细菌和/或毒素向全身循环转移。发烧和发冷的全身症状是由于细菌转移到平行于胆管系统的静脉和淋巴系统而引起的菌血症。

胆石症可以多种方式出现，但是许多患者是无症状的。症状的出现主要取决于结石的大小。小石头通常进入十二指肠而不会产生主要导管系统的主要阻塞。当患者出现胆总管结石症时，他们最常见的主诉是位于右上腹或上腹部的急性发作性疼痛。疼痛是由CBD扩张引起的。这种膨胀可能是由于导管部分或完全阻塞。疼痛通常在上腹部或右上腹，但疼痛可位于上腹部的任何地方，范围从轻度到严重。疼痛通常伴有恶心和/或呕吐。

诊断

实验室异常有助于诊断胆总管结石。患者通常会出现碱性磷酸酶升高，结合胆红素血症，并可能患有转氨性炎。当患者出现急性腹痛时，应在进行影像学检查的同时进行实验室检查。超声是典型的一线检查，通常是胆绞痛，是右上腹疼痛。超声波的优点很多：它用途广泛，无创且成本低廉。超声检查的一个局限性在于其效果取决于操作者的经验和技术，并且无法有效地成像远端胆总管以寻找结石。超声检测胆管扩张的敏感性为55-91％[3]，这是间接提示潜在的CBD结石[3]。但是，负超声波无法消除CBD结石的诊断。对于计算机断层扫描（CT）扫描，据报道识别CBD扩张的能力的灵敏度为87％[4]。内窥镜超声（EUS）和磁共振胰胆管造影（MRCP）可以检测到5毫米及更大的结石。两种研究的敏感性和特异性均约为95％[5]。

适应症

ERCP和括约肌切开术的一般适应症是有症状的胆总管结石，术前发现患有CBD结石的择期胆囊切除术患者，或经胆囊切除术但被怀疑保留CBD结石的患者（表12.1）。对于正常解剖且处于胆囊切除术后状态的患者，ERCP是清除胆总管结石的主要方式。对于原位有胆囊的患者，ERCP的作用取决于患者的病情以及是否可以使用胆总管探查（CBDE）（当选择术中影像学检查和CBDE时，推荐的算法请参见第3章）。将讨论仅可使用ERCP或优先使用ERCP的中心对原位胆囊患者的护理。接受超声检查且发现胆囊结石但肝功能检查（LFT）正常且无CBD扩张或结石迹象的患者应进行胆囊切除术，因为他们需要ERCP的可能性较低。发现胆囊结石和CBD结石的患者应在胆囊切除术前接受术前或术中ERCP。属于经超声检查证实的胆囊结石，CBD扩张或LFT异常的患者可能会受益于额外的检查，尤其是如果他们的疼痛得到控制并且没有明显的胆管炎迹象。例如，一些机构获得了非对比CT扫描，如果发现了CBD结石，他们会进行术前或术中ERCP。被发现具有超声检查证实的胆囊结石和CBD扩张和/或LFT异常的患者将获得MRCP，这种方法现在变得越来越广泛。如果MRCP的发现支持CBD结石，则患者应进行术前或术中ERCP。术前ERCP的经典适应症包括影像学-经证实的胆囊结石以及以下任何一项：肝酶升高（主要是直接胆红素和碱性磷酸酶升高），CBD扩张或CBD中可见结石，或急性胆结石性胰腺炎。现在有证据表明，大多数胆结石性胰腺炎患者不能从术前ERCP中获益，建议ERCP只保留有并发胆管炎证据的患者。胆囊切除术后的ERCP适应症主要适用于术中影像学检查或由于术后问题而怀疑诊断时发现的残留胆总管结石。保留的胆总管结石可导致明显的发病率和死亡率。持续的术后疼痛比典型的术后疼痛，持续的黄疸，不良的口腔摄入或LFTs恢复正常的患者更为严重，应检查保留的结石。越来越多的证据表明，无症状的CBD结石并不像以前想象的那样良性。当在胆囊切除术中发现时，有一种努力解决并去除所有CBD结石的趋势[6]。因此，外科医生有责任对所有接受胆囊切除术的患者进行可能的CBD结石风险分层，并制定评估和管理计划以应对这一潜在问题。

内镜逆行导管胆管造影剂的适应症

在急性胆管炎和全身性感染迹象无法通过药物治疗解决的情况下，急诊ERCP和胆道减压是必要的。胆管炎不仅可以由胆管结石（占所有原因的> 70％）引起，还可以由良性和恶性狭窄或肝外肿块或Mirizzi综合征引起的外部压迫引起。一线治疗是静脉内（IV）补液和抗生素，然后进行胆道减压术。当不治疗急性胆管炎时，该疾病过程最终导致败血症和败血性休克。减压的类型通常基于阻塞发生的程度。 ERCP和带支架放置的括约肌切开术通常用于缓解梗阻，当梗阻位于肝外导管系统且位于Vater壶腹水平时。

胆囊和胆总管的解剖异常

胆囊管排空胆囊并加入CBD。在此交界处上方是肝总管，在下方是CBD。胆囊管的长度约为5厘米，但可以短至几厘米，直径通常为1-5毫米。胆囊管插入有几个解剖异常（表12.2）。这些措施包括直接从右肝管开始，与肝总管平行的过程，其中胆囊管被封闭在低起飞的纤维鞘内，短胆囊管<5 mm，双胆囊管，极低的内侧插入，以及在前肝或后肝路径中向内插入，围绕肝总管的螺旋形走向。 CBD由常见的肝脏和胆囊管形成。它的长度在8到10厘米之间。它的直径通常在5到9毫米之间，并且通常会随着年龄的增长而增加。当管道的尺寸大于10 mm时，被认为是扩大的。 CBD通常分为三部分：上三分之一是十二指肠上段，其从十二指肠上缘，门静脉前，肝动脉外侧行头突。中间三分之一是十二指肠后，位于十二指肠后，门静脉外侧，下腔静脉前面。较低的三分之一是胰内节段，它沿着胰腺向后延伸，进入十二指肠，然后连接胰管成为十二指肠内。一旦进入十二指肠，CBD便成一定角度穿过Vater乳头。从横截面看，CBD的血液供应在3点钟和9点钟位置。由于CBD与胰管之间的可变性，因此了解CBD与胰管之间的共同关系非常重要（表12.3）。通常，两个导管平行延伸，然后与十二指肠壁相连形成一个公共通道。但是，它们也可以在进入十二指肠壁之前就加入，而且很少会形成进入十二指肠的两个单独的进入端口。当它们进入十二指肠壁时，Oddi括约肌的特殊肌肉将这些导管的末端部分包裹起来。

表12.2胆囊管的解剖变异

1.直接从右肝管开始

2.与肝总管平行行进，胆囊管封闭在低开始的纤维鞘内

3.短胆囊管

4.双胆囊管

5.低位内侧插入，肝总管周围呈螺旋状

表12.3胆总管正常解剖位置的变化

胆总管正常解剖位置的变化

1.进入胃或十二指肠的各种分叉导管

2.分开的CBD和分开的胰管进入十二指肠

3.一条进入底水平的普通导管

4.一根总管进入幽门水平

CBD胆总管

内镜逆行胰胆管造影术全身麻醉与中度镇静

镇静和控制疼痛对于成功的内窥镜检查程序很重要。大多数内窥镜检查程序（结肠镜检查和上腔镜检查）均在中度镇静下进行。 ERCP中度镇静的总体使用率高于全身麻醉。它通常不涉及麻醉师，但需要术前和身体史，美国麻醉医师学会（ASA）分类，静脉输液，补充氧气，实时生命体征监测（心电图，血压和脉搏血氧饱和度） ，获得基本生命支持（BLS）/高级心脏生命支持（ACLS）认证的人员，并且熟悉所用镇静剂的逆转剂。与镇静有关的最常见并发症是由于吸入，通气不足，低血压，心律不齐或气道阻塞引起的缺氧引起的心血管损害。常用的镇静/镇痛方案包括阿片类镇痛药，短效苯二氮卓类药物或抗组胺药的组合。研究表明，在中等镇静状态下接受ERCP的患者中，有三分之一至二分之一在手术过程中会感到疼痛和不适[7]。这可能是由于ERCP比上内镜或结肠镜检查更复杂，并且持续时间更长。比较中度镇静与全身麻醉时，一项大型回顾性研究未显示ERCP的发病率或死亡率有差异[8]。对ERCP进行全身麻醉的典型原因是先前在中度镇静下未进行过ERCP尝试的患者。在一般的内窥镜检查程序套件中表现出高抽吸风险，担心呼吸道通畅并且缺乏合适的辅助人员的患者；或由于手术和相关干预措施的复杂性而可能需要长时间镇静的患者。全身麻醉的缺点有三方面：增加了时间和额外的人员，增加了全身麻醉特有的额外风险，并增加了整个手术的费用。选择适当使用中度镇静而非全身麻醉才能成功获得ERCP时，必须考虑所有这些因素。

房间设置

ERCP通常在医院内窥镜检查套件中执行，在某些医院中可能与介入放射科共享，以节省空间。根据患者的敏锐度和合并症，也可以在手术室中进行。除了内窥镜医师之外，镇静/麻醉人员，内窥镜护士/助理和透视技术人员也应在房间内提供帮助。

设备

十二指肠镜是专用的侧视内窥镜，带有用于操纵附件设备的控件。这些内窥镜配备有升降控制装置，可通过改变附件从内窥镜离开的角度来促进乳头的插管（图12.1）。治疗范围通常是长度为125厘米的大通道范围。示波器的工作通道具有2.8、3.2、4.2和更大的4.8 mm通道的各种尺寸。较大的通道范围允许操作员在使用附件时通过直径10–11.5 Fr的导管进行治疗性干预和十二指肠内容物的抽吸。它还允许同时使用两条导线或附件。成年人最好使用带有4.2毫米通道的较大内窥镜，而当怀疑管腔变窄以及2岁以上的儿童时，可以使用带有3.2毫米工作通道的较小内窥镜。具有2.0毫米通道的婴儿可用于新生儿。对于解剖学改变的患者，例如Billroth II重建术后或Roux-en-Y肝空肠造瘘术，最好使用前视镜，例如小儿结肠镜。有时可以使用上部内窥镜穿过先前的胆总管十二指肠造口术以进入肝内导管。胃旁路手术后患者可能需要腹腔镜协助进入残胃。


图12.1十二指肠镜头的特写视图，显示了90度侧面观察摄像头，光源和仪器通道升降器。

对比

市场上有几种可用的选项。所使用的对比度是基于碘的并且是水溶性的。当前，与ERCP一起使用的对比度的不利影响的数据有限。以前，主要使用高渗透压剂。现在，低渗透压形式可用，但成本高出大约十倍。人们认为这些较新的低渗透压形式更安全，但这是基于放射学文献对IV对比数据的推断，这可能不适用于ERCP。造影剂相关反应的危险被认为主要与造影剂被系统吸收的能力有关。类似于CT扫描所使用的基于碘的口腔造影剂，肝胆系统内的造影剂仅具有静脉内造影剂所见的全身吸收的一小部分。造影剂成像的质量是其总体粘度，密度和重量克分子渗透压浓度的直接结果，在使用高渗透压浓度对比低渗透压浓度的对比度时，似乎没有明显变化。有文献报道使用造影剂会产生不良反应，但总体发生率未知[9]。对于被认为是高风险的患者或先前已有对比相关反应的文献，可以考虑进行标准的预防和预处理；但是，在这方面，没有针对ERCP的基于证据的标准实践。大多数机构已经建立了主要基于IV介导的对比反应的方案。这些方案通常涉及全身性皮质类固醇和抗组胺药的联合治疗前后。

配件

导丝

与大多数介入放射学程序一样，导线是ERCP的关键组成部分[10]。将Seldinger技术与荧光检查法结合使用，可使用导丝进入乳头，维持胆管和胰管的进入，并放置不同的诊断设备（测压设备，组织采样和造影剂注射）或治疗性附件（气球） ，篮子，支架，括约肌等）。特殊的导线特性有助于引导乳头和导管系统的插管。建议首先选择柔软，有弹性但柔软度不要太高的短而直的电线，但是在某些情况下，建议使用尖角电线。通常，最好使用0.89毫米（0.35英寸）的线材，以提高可推动性和稳定性。导线长度可在260至400厘米之间变化。较长的电线用于交换设备，特殊涂层的电线用于电子外科设备。线材具有各种长度和柔韧性，可以涂上亲水性树脂，以轻松穿过乳头。通常，较柔韧的钢丝用于初始进入导管系统，而较硬的钢丝用于使扩张器和/或支架通过。随着导线的刚度增加，内窥镜检查人员能够在保持导线更强的向前运动的同时最小化横向偏差。用于治疗设备部署的导线具有距离标记，可通过荧光镜轻松查看。

括约肌切开术 / 乳头切开刀

括约肌可以大致分为“推”，“拉”或“针刀”。标准的括约肌是“拉型”塑料导管，其裸露的2-3 cm钢丝圈部分封闭在导管中以进行凝结和切割（图12.2）。对于“拉型”，可以识别出乳头并用括约肌切开术进行插管，然后将其插入并缓慢拔出，直到露出部分金属丝。一旦暴露，括约肌弓就弯曲了。线的切割部分与乳头的上部接触。使用十二指肠镜的升降机并使用短时间的热能爆发，即可完成乳头切开术。它们还具有一个或两个用于注射和导丝的通道。 “针刀”括约肌切开器是一种简单的导管，其中心短而可延伸的切割线伸出导管尖端约5 mm。当标准方法失败时（有或没有留置支架），它可用于进入胆管。也有可以旋转的括约肌切开器，可能有助于更好的括约肌切开术和切丝方向[11]。


图12.2看到了“拉型”括约肌刀头。切割线在括约肌刀的侧面可见。

导管

导管是长塑料管，用于注入造影剂和插入导丝。多通道导管是更有效的并且是优选的。标准导管和括约肌切开器之间的主要区别是括约肌刀在导管的远端具有电外科切割线。选择插管括约肌时，可使用短切丝使示波器保持靠近乳头并保持器械稳定性，同时改变括约肌的角度[12]。

采石气球和篮子

气球和篮子用于从胆管或胰管中清除结石，具体取决于结石的大小和位置以及出口通道。球囊可以是双腔或三腔（允许通过导丝和/或造影剂注射），并以封闭的方式前进至结石上方，然后膨胀使其与胆管壁齐平，然后通过括约肌抽出-扫出石头（图12.3）。提取球囊也可用于执行阻塞性胆管造影，其中将球囊充气以形成抵靠胆管的密封，同时注入造影剂以扩大胆管。通过将膨胀的10 mm气囊拉过括约肌切开术并观察其是否变形（足够的括约肌切开术不应使气囊变形），气囊还可用于测试括约肌切开术的适当性。球囊抽取器还可以用于检查胆管狭窄的扩张是否足够。检索篮（图12.4）通常具有六边形配置的四根金属丝，用于捕获较大的石头，其中一些设计用于碎石术（碎石术请参见碎石术部分）。


图12.3取石球囊的特写视图。 可见内腔，允许球囊通过导丝并注入造影剂。


图12.4取石篮的特写视图。

支架

支架大致分为塑料支架和自扩张金属支架。这些用于阻塞性结石和/或胆管炎患者的胆道系统临时引流。对于需要紧急引流但因其他原因有括约肌切开术的禁忌症（由于出血风险，双重抗血小板治疗，血小板减少症等）的胆管炎患者，应将支架放置在阻塞性结石之外。常用的胆道支架尺寸为7和10Fr。它们可以是笔直的，两端带有折翼以固定，或者末端带有尾纤组件以防止迁移。

内镜逆行胰胆管造影的基本技术

1.应当将侧视十二指肠镜轻轻地插入食道上括约肌上方。一旦确定食道，范围将逐渐扩大至十二指肠，在此确定Vater的壶腹。

2. CBD的插管通常使用导管或括约肌刀进行；导丝可用于促进进入。通过避免对胰腺导管造成创伤或向其注入造影剂，可以降低发生ERCP后胰腺炎的风险[13]。表12.4 [12]列出了其他用于困难的胆管插管的常用技术。可以在荧光透视下观察导丝的路径，以推断出哪个导管已被插管。穿过中线的相对水平的路径与胰管插管一致。圆形的头状路径与普通导管插管一致。然后，通过将造影剂注入胆道系统获得胆管造影，以识别解剖结构并确认正确导管的插管。

3.括约肌切开术：括约肌切开术的目的是打开CBD或胰管的末端孔。这是通过破坏乳头和相关的括约肌来实现的。完成此操作后，就可以对导管进行治疗性干预了。通过将括约肌切开器放置在整个乳头上可以进行直接的括约肌切开术。乳头内的括约肌切开线的长度的三分之一左右，通过张紧钢丝来弯曲括约肌-切开刀，使其与乳头壁朝11点位置并置。电外科能量通过切割线传递，将乳头切成大约10毫米（最大但不超过第一横粘膜折叠）（视频12.1）。当导管被受冲击的石头阻塞或难以插管时，使用“预切”括约肌切开术。这项技术被用于最初的访问，然后是常规的括约肌切开术。在深部插管之前首先切开乳头。括约肌切开术使用最广泛的技术是徒手的“针刀”技术。该技术使用内窥镜切割针刀而不是标准的括约肌切开刀，内镜医师在行进的乳头上切开一个切口。难于进行ERCP的技术的讨论（例如，由于异常的解剖结构或由于Roux-en-Y胃旁路手术引起的手术改变的解剖结构）超出了本章的范围。

表12.4胆道插管技术

胆道插管技术

1.放置胰管（导线或支架）以协助胆管插管

2.预先切入的括约肌切开术

3.内窥镜剪刀，内窥镜解剖技术

4.括约肌切除术

冲击波碎石术

多年来，碎石术一直不受欢迎，现在仅在其他方法失败时才使用。有两种主要的设置类型：范围内和范围内设备。目前可用的碎石术类型有机械，体外冲击波（ESWL），电液，化学溶解和激光。这些设备的作用是将大块的石头切成较小的，更易于处理的碎片，然后用篮子将其取出。机械碎石机用于清除大于15毫米的结石，其工作原理是通过用拉紧的曲柄把紧紧在金属导管套上的篮子金属丝之间的残渣压碎。多项研究表明，机械碎石术的成功率> 75％，成功的主要预测因素是结石是否在胆管中受到影响[14]。已证明ESWL和激光碎裂的成功率相似[15]。激光碎石功能是通过使用一定波长的放大光能将激光聚焦成一个单一的光单元，然后投射到CBD石头上以破碎石头。有研究表明，在70％至95％的病例中成功破碎了肿瘤[16]。 ESWL（最早在泌尿科中用于碎裂肾结石）在1980年代首次应用于胆结石的治疗。它通过荧光镜检查或超声引导下经皮管理声波聚焦在胆结石和CBD结石上。由于大多数结石主要是胆固醇结石，因此它们不是不透射线的。放置一个鼻胆管以防止阻塞总管，并使用造影剂可视化结石并监测进展。据报道，该技术可将胆总管结石成功碎裂[90]。一旦治疗完成，患者将接受ERCP取回较小的结石。总体而言，这种治疗耐受性良好，但可能需要数次疗程才能达到所需的破碎效果。电动液压碎石术（EHL）使用双极探头在水下释放火花。这会产生高频压力波，通过附近的胆管结石平均分散能量。这种能量在碎石方面非常有效。该技术可以在透视引导下或直接在胆管镜引导和可视化下完成。尽管碎片的形式多种多样，并且技术更新，但最常见的形式是机械碎片。这主要是由于成本，可用性，安全性和培训模式。

内镜逆行胰胆管造影在小儿患者中

在儿童人群中，需要ERCP治疗胆总管病的患者发生率相对较低。常见的导管结石最常见于溶血性疾病，导致胆红素钙和原发性CBD结石的形成增加。儿科ERCP的其他适应症包括对胆总管囊肿，胆囊切除术后胆管损伤和创伤的评估。最近的研究表明，受过良好训练的成人内镜医师可以安全可靠地在儿科人群中进行ERCP [18]。

孕妇内镜逆行胰胆管造影

ERCP在怀孕期间尚未得到很好的研究，大多数数据来自观察性研究。如果不进行干预会对母亲或胎儿造成伤害，则应在怀孕期间进行侵入性手术[19]。在需要治疗干预的情况下，内窥镜检查确实可以为手术或放射学程序提供更安全的替代方法。胆源性胰腺炎，胆管炎和有症状的胆总管结石症都需要及时干预，因为如果不及时治疗可能会导致胎儿流失。

如有可能，应在妊娠中期进行干预，并应始终咨询产科医生。应尽量减少辐射，或采取不使用透视检查法来确认深层插管的策略，例如通过抽吸胆汁的导线插管以确认在胆总管中的位置。最好使用双极电外科设备，但是在正确放置返回电极的情况下，仍可以安全地使用括约肌切开术的单极设备，以使子宫不在单极设备和返回电极之间[19]。在这个人群中以及在社区医院中，发生ERCP后胰腺炎的风险明显更高。在这些情况下，应考虑转移到第三级转诊中心。

并发症与处理

胰腺炎

胰腺炎是与ERCP相关的最常见的严重不良事件[20，21]。在系统评价和荟萃分析中，胰腺炎的发生率为3-10％[20，21]。 ERCP后胰腺炎（PEP）构成与需要住院的高淀粉血症相关的腹痛综合征（表12.5）。仅发现胰腺酶升高并不构成胰腺炎，因为它们可能在超过75％的患者中升高。涉及胰腺炎的两个重要因素是导管器械引起的机械损伤和造影剂注射引起的静液压损伤。

在围手术期进行静脉补液可以降低灌注不足的速度和随后发生的胰腺炎。减少PEP的方法包括适当的患者选择和导丝插管。在困难的情况下，通过预先插管尝试，早期的括约肌切开术可以降低机械性创伤的风险，并可以降低胰腺炎的风险[13]。另外，应考虑在发生PEP的高风险患者中放置胰管支架。吲哚美辛的药理学预防作用还可以通过中断炎症级联反应来显著降低PEP发生率[21]。

出血

胆道或胰括约肌切开术后最常出现出血。它可能会在手术后立即发生，或者可能会延迟几个小时甚至几个星期出现。根据输血次数以及是否需要手术或血管造影干预，将出血分为轻度，中度或重度（表12.6）[22]。

预防步骤可最大程度减少出血，包括避免不必要的括约肌切开术（在胆管炎的情况下，当括约肌切开术后出血的风险很高时，可采用内窥镜乳头大球囊扩张术和仅放置支架而不进行括约肌切开术），而是采用混合电刀术而非纯切割波形，并预防性注射高渗盐水和肾上腺素。

感染

ERCP是治疗胆管炎的首选内窥镜方式，但它也可能导致这种并发症[21]。在0.5–3％的个体中，执行ERCP进行胆总管结石时可能会发生感染，并且胆道引流不完全。与ERCP后感染相关的最常见微生物是肠细菌。但是，近年来，与范围相关的感染传播有所增加。 2013年，美国食品药品监督管理局（FDA）确定并调查了与十二指肠镜相关的对碳青霉烯耐药的肠杆菌科（CRE）感染的暴发。鉴于十二指肠镜提升的独特设计，得出的结论是，该仪器的这一部分难以在十二指肠镜中有效清洁和消毒，并且很可能导致患者之间的感染传播。 FDA随后在2015年发布了内窥镜再处理指南，以减少感染传播的风险[23]。根据疾病控制和预防中心（CDC），目前，只有有限的数据支持监测文化的常规表现，以评估公认的暴发环境之外的内窥镜再处理。考虑到感染传播的可能性，内镜医师必须坚持适当的ERCP适应症，以尽量减少这种并发症的发生[24]，这一点很重要。

穿孔

据报道，ERCP穿孔的发生率为0.05-1.0％[25，26]。穿孔通常与括约肌切开术相关，但也可以与内窥镜插入十二指肠或从导丝的放置相关联。它们分为以下几种类型：（1）肠壁游离穿孔，（2）壶腹损伤继发的腹膜后穿孔，（3）胆管或胰管穿孔，以及（4）腹膜后隔离空气[26 ]。最常见的穿孔是位于腹膜后十二指肠的1类。这是由内窥镜穿刺十二指肠侧壁引起的。括约肌切开术通常发生3级损伤；例如，如果切口沿胆管距离太远，会导致十二指肠壁全层损伤，从而导致穿孔。穿孔也可能是由于插管，扩张或导丝本身引起的。取出大而困难的结石也可能导致导管系统内穿孔。患有ERCP相关穿孔的患者的临床表现范围从无症状的肺腹膜和腹膜后空气到全身性腹膜炎。大多数症状从上腹部轻度疼痛开始，并在数小时内恶化，具体取决于损伤的类型和严重程度。穿孔的管理始于识别。在手术过程中可以看到或怀疑这些伤害中的大多数。由于持续的疼痛或影像学发现异常而确定了其余患者。处理始于肠蠕动，静脉补液和覆盖近端胃肠道（GI）中发现的典型生物的广谱抗生素，并且应包括抗真菌药。进行了对比上消化道研究（UGI），以帮助确定穿孔的大概位置，并在一定程度上确定穿孔的程度。这很重要，因为可以通过密切观察和使用抗生素来控制小泄漏。非手术治疗失败（持续性白细胞增多，发烧和疼痛），硬件保留，UGI造影剂外渗过多，影像学检查中发现大量积液或显示败血症迹象的患者应进行手术。在ERCP后影像学上发现的孤立的腹膜后空气并不罕见，并且没有相关的临床症状，本身也不是手术干预的指征[26，27]。

内镜逆行胰胆管造影：

培训，能力评估

ERCP是目前最常见的复杂内窥镜检查程序，并带有很大的失败，不良事件和可能的法医学危险的风险。因此，必须认真地授予执行ERCP的证书。为了进行培训和认证，将ERCP的成功表现定义为胆管深部插管。历史上，被培训者必须具备180道手术的基准，最低插管率达到80％，才能获得诊断和治疗性ERCP能力。最近，已经提出了至少200种程序[28]。尽管有这些最低病例数建议，但是，人们越来越认识到，病例数并不总是等同于技术能力，并且使用经过验证的评估工具和合格的无偏见内镜医师对病例的直接观察可能是评估能力的更好方法[ 29]。此外，插管只是ERCP的诊断成分之一，还必须评估该过程的其他方面，包括括约肌切开术，结石摘除，狭窄扩张，支架放置和组织采样技术。还需要足够的活动量来保持熟练。已经证明，每年进行40次以上内窥镜括约肌切开术或每周至少进行1次内镜切开术的个体内窥镜检查者的并发症发生率低于进行较少手术的内窥镜检查者。

训练

ERCP培训通常是介入胃肠病学研究金或高级内镜手术研究金的一部分。在许多国家，尤其是在美国，对培训职位没有限制，导致受训人员的培训经验和程序数量有很大差异。此外，动手参与不同研究金的程度也存在很大差异，结果许多研究金毕业生可能会觉得自己在执行程序方面不够充分，需要额外的研究金来获得信心。培训计划有责任确保受训人员能够达到可接受的安全独立实践能力水平。越来越多的程序通过模拟和动物实验室经验来补充临床动手工作经验。这些培训模型可以提高受训人员对解剖学，内窥镜附件以及范围处理，附件的操纵以及与助手的协调的基本技术的了解，而无需涉及患者，并可以增加临床经验。

参考：Choledocholithiasis Comprehensive Surgical Management