胆总管结石综合手术治疗：9 胆总管探查的辅助工具

胆总管结石综合手术治疗：9 胆总管探查的辅助工具

介绍

高达5–20％的胆结石病患者有胆总管（CBD）结石。仅在美国就有超过2000万人患有胆结石疾病，胆总管结石症是一个重要的全球性医疗保健问题[1]。传统上，胆石症是在“开放”手术时代由外科医生通过开放胆总管探查术（CBDE）专门处理的一种疾病。放射学，内窥镜检查和腹腔镜手术的进展增加了清除CBD结石的选择，同时避免了开放手术的风险[2，3]。尽管普通患者中CBDE的成功率（无论是开放式还是腹腔镜）均超过90％，但包括结石大小，胆管直径，结石数量以及是否存在解剖结构改变（周-鼻憩室，Billroth II胃空肠造口术，和Roux-en-Y配置）使某些患者的结石清除更具挑战性。本章讨论了CBDE的附件，包括胆管引流，胆道支架，球囊乳头扩张和顺行括约肌切开术。这些技术在处理更具挑战性的胆总管结石病例中可能具有重要价值。

胆漏

胆管引流允许胆道系统的外部引流，并为胆管提供通路，从而可以进行随后的胆管造影，在某些情况下还可以进行经皮胆道干预。

T-管

T型管是长的橡胶管，其末端有一条水平的短肢，位于胆管内，可引流。 T形管放置需要开腹或腹腔镜胆总管切开术。从胆管清除结石后，通过胆总管切开术将单杠置于胆管内。需要注意确保单杠的直径适合胆管的大小，并且近端（头）肢的长度合适。不合适的大横杠或长的近肢可能会导致胆道阻塞。远端肢通常比近端肢更长，一些外科医生甚至更喜欢将其留得足够长，以便在Oddi括约肌进入十二指肠时将其打开。可以修整单杠的后壁，以利于管子的放置和拆卸，并改善引流效果（图9.1a-e）。胆总管切开术应用细密的可吸收缝线紧密缝合在管子周围（以防止胆汁泄漏），注意避免无意中夹住胆管切开术。


图9.1完整的T型管（a）是通过将水平肢修整成短的近端段和长的远端段（b）而形成的。可以修整（c，d）单杠的后壁，以利于管子的放置和拆卸并改善引流。 T形管可以通过胆总管切开术固定，也可以通过单独的导管切开术外露，例如在Mirizzi综合征（e）的情况下（e）需要使用残余胆囊瓣封闭胆囊胆管瘘

闭合期间的T型管。 T型管应放置至少2周，以使管周围的管道成熟。进行T管胆管造影以确认在清除T管之前的导管间隙。如果在胆道造影上看到结石，则可以通过T管束经皮插入胆管以清除结石。当无法通过普通导管探查作为救助措施清除CBD结石时，可以放置T型管以允许患者进行胆道引流。这可以使胆道减压，并为随后的碎石术和扩张和抽出球囊和篮的通行提供经皮通路，或者直到可以尝试进行内窥镜检查清除为止。或者，外科医生可以使用通过胆囊管放置到胆总管（C型管）中的直管排泄胆管，并用围绕胆囊管的扎带固定在适当的位置[4，5]。

尽管T管是普通导管探查的有价值的辅助手段，但初次胆总管切开术也已被证明是安全有效的[6-15]。由于对并发症的担忧，包括胆漏，胆汁性腹膜炎，体液和电解质失衡以及管移位，近年来，在T管上常规的胆总管切开术已受到严格审查。三项荟萃研究比较了腹腔镜导管CBDE后原发性导管闭合和T型管上的导管闭合，发现与原先导管闭合相比，并发症少，手术时间短，住院时间短，成本降低T形管的导管闭合[16-18]。 Cochrane的一项系统评价（包括6个试验和359例患者）发现，在打开CBDE后，原发性导管闭合与T形管闭合之间的死亡率和严重发病率相似。但是，T型管组手术时间更长，住院时间更长。尽管对于简单的病例，常规的T型管使用可能不会比单纯的闭合治疗更具优势，但对于困难的病例，结石受累，术后胆道引流最为重要的败血症或术后解剖结构改变的患者，它仍然是有价值的辅助手段否则将难以进入和胆道引流。

内外胆漏

胆道引流的另一种选择包括经皮放置的内外胆道引流管（图9.2和9.3）。 这些尾纤导管经皮放置在肝实质中，并通过肝内胆道系统引导至肝外胆道系统，进入十二指肠，在那里，尾纤部分阻止近端移入胆管。 这些引流管有一个胆内段，该段具有胆汁进入胆管的侧孔以及尾纤部分的侧孔。 胆汁进入胆管内段的侧孔，然后通过尾纤段排至外袋或十二指肠。 从外部夹紧管子优先使胆汁通过“猪尾”部分排入十二指肠。 这些引流可用于将梗阻性胆管第二段引流至胆总管结石，或用于解剖结构改变或内窥镜治疗失败的患者引流胆管损伤/泄漏。


图9.2内外胆管引流。 导管具有不透射线的近端标记（蓝色箭头），标记了胆汁内引流段的最近端部分（可见侧孔）。 导管的远端部分为猪尾形状，带有十二指肠内的侧孔（黑色箭头），可防止近端迁移并允许胆汁排入十二指肠


图9.3内外胆管引流。在这种情况下放置引流管，以处理由医源性胆总管损伤引起的狭窄（在手术夹处）

还已经描述了在开放的CBDE时逆行放置内胆管引流的外科手术技术，作为T管使用的替代方法[4，19]。在开放的CBDE逆行进入肝管后，将导管通过胆管切开术推进，直到可以通过肝旁静脉触诊为止。然后在超声引导下进一步穿刺肝实质以避免任何主要血管。然后通过腹壁拔出导管。如今很少使用这种技术。

鼻胆漏

鼻胆管引流是外部胆汁引流的另一种形式。内镜逆行胰胆管造影（ERCP）期间，引流管的远端通常以逆行方式放入胆管。然后，引流管的近端部分通过鼻子引出，并与重力引流管连接。鼻胆管引流管在亚洲比在美国更频繁地使用，并在特定的临床情况中起作用。例如，在严重的胆管炎需要紧急ERCP的情况下，它们允许暂时性胆道减压，以替代使用更昂贵的塑料胆道支架，从而避免在不稳定患者中遇到困难的结石时长时间尝试内镜清除结石，或者凝血病患者括约肌切开术的更安全替代方案。最终治疗前，鼻胆管引流通常足以在患者​​稳定后提供胆道引流。可以使用造影剂或什至空气进行间隔性胆管造影，以检查结石的大小和管的位置，并计划进一步的治疗，例如内镜下结石清除，普通导管探查，或在某些情况下在明确内镜下清除体外冲击波碎石术（ESWL） （图9.4）。在腹腔镜或开放式跨导管CBDE期间将引流保持在适当位置，可以关闭在胆道内胆道引流上进行的胆总管切开术。在这种情况下使用时，已证明与T管相比，鼻胆管引流是安全有效的。像T管一样，鼻胆管引流使外科医生可以进行术后胆管造影术，以在移开管之前确认结石清除率。鼻胆管最适合用于短期引流（以减少患者从鼻管产生的不适），与T形管不同，T管消除了在移开管之前等待导管成熟的需要，从而缩短了患者的管持续时间[ 7，20-22]。但是，鼻胆管引流管的不利之处在于，与使用T管束不同，它们不允许经皮结石清除，并且还需要进行内窥镜检查。

胆道支架

胆道支架允许胆汁向消化道内部排泄。 支架横穿乳头定位，其近端部分在胆管中，而远端部分在十二指肠中。 胆管支架最常在内镜下放置于ERCP内，并用于在明确CBD结石清除，胆囊切除术后胆漏，医源性胆管损伤以及良性和恶性胆管狭窄之前进行临时引流[23]。 胆道支架也可以通过经膀胱的方法进行外科手术，以进行暂时的内部引流，通过胆总管切开术作为导管闭合的辅助手段，或作为促进术后ERCP的普通导管探查的替代方法。 存在并且将讨论不同类型的胆道支架。


图9.4鼻胆管引流对于胆道系统的临时引流很有用。在这张照片中，鼻胆管引流到位的患者经历了外部冲击波碎石术，以分解大块的普通导管结石，从而使随后的内镜结石清除成为可能。鼻胆管引流确保持续的胆汁引流，并允许间隔的胆管造影剂在明确清除结石之前评估结石破裂的进展

内窥镜支架置入

出于多种原因，可以在ERCP期间将内窥镜支架置入CBD结石中。在紧急情况下，在胆管炎的情况下可以放置支架，以代替括约肌切开术（对于凝血性疾病患者）或不稳定患者的结石清除，以使胆汁持续引流并稳定患者。一旦患者康复，就可以重复进行ERCP以完成结石清除。

胆道支架在难以清除的CBD结石（例如大块和多块结石）的治疗中的使用也得到了很好的描述，这是一种临时性的引流方法，可预防黄疸或胆管炎，直到所有结石都可以通过后续干预（包括重复内镜检查）清除，经皮或手术取石。内镜下结石清除失败的患者中，有63–96％的患者在支架置入成功后3– 6个月重复ERCP清除结石。胆道支架本身的存在被认为可导致结石尺寸减小，并可能导致结石碎裂或软化，这可以促进碎石术和用气球取出结石[24-27]。相反，添加药理学的霍乱剂（如熊去氧胆酸）似乎并没有减少结石的大小，增加结石的碎裂或促进随后的结石提取[28，29]。支架对内镜医师也有帮助，因为它们的存在会促进乳头的重复插管以及在深层胆管插管困难的情况下（例如，存在胆道狭窄时）。

与临时使用相反，对于那些具有高手术风险的CBD结石患者（例如老年人或合并症多发且内镜下导管清除困难或失败的患者），支架也可作为括约肌切开术的长期辅助手段[30-36]。支架可使胆道系统减压，从而消除黄疸并预防胆管炎，并且可以作为脆弱患者或寿命有限的患者的明确措施。对201例经括约肌切开术和7 F双尾钉支架置入的不适合内镜摘除的结石患者进行的研究发现，支架中位通畅性接近5年，复发胆管炎发生率7.4％，复发性黄疸发生率18.5％[36]。 。在选择长期支架疗法的策略时，一些内镜医师更喜欢常规更换支架以防止阻塞和胆管炎，而另一些内镜医师则认为无需进行常规支架更换即可获得安全的长期结果。使用两个或多个塑料支架作为胆总管结石的最终治疗方法可能有助于减轻支架闭塞的风险[28，36–39]。

塑料胆道支架

临时性塑料支架是治疗胆总管结石最常用的支架。这些支架使用不同的固定系统来防止支架迁移，包括瓣和尾纤末端。装有皮瓣的支架是直的塑料管，其利用瓣将支架固定在近端和远端，以防止意外的逆行或顺行迁移。支架的尺寸从7 F到12 F不等，长度从5到15 cm不等。将支架放入胆管，使含瓣的远端伸入十二指肠（图9.5）。尾纤支架利用环形柔性末端将支架锚固在适当位置（图9.6）[40]。胆汁通过毛细作用流经支架以及在支架周围。在发生阻塞和随后的胆管炎增加的风险之前，塑料支架最多可以保留3个月[23]。


图9.5（a）瓣固定塑料支架的内窥镜视图。 （b）皮瓣固定塑料支架的透视图


图9.6塑料胆道支架

金属胆道支架

金属支架由金属合金组成，一旦部署到胆道系统中，该合金就会膨胀到预定形状。金属支架类型包括未覆盖的自膨胀金属支架（SEMS），部分覆盖的SEMS和完全覆盖的SEMS。裸露的SEMS不能去除，因此，由于组织向内生长会阻止安全去除，因此它们的使用应仅限于减轻恶性胆道狭窄。覆膜支架由金属l鼓室上的隐窝组成，覆有各种材料以防止组织或肿瘤向内生长。这些覆盖的支架是可移动的，因此可用于良性狭窄或难于结石的情况。已经描述了使用这些支架治疗CBD结石，其结果类似于塑料支架，其并发症包括支架移入或移出胆管，胰腺炎，穿孔和出血[41，42]。尚不清楚与较便宜的塑料支架相比，在结石清除率或并发症方面，较困难的胆总管结石病例使用较昂贵的带盖SEMS是否能带来任何益处。表9.1比较了不同类型的胆道支架。

手术支架放置

胆道支架也可以在开放式或腹腔镜CBDE手术中放置。很好地描述了在塑料胆道支架（猪尾型和直瓣固定型支架）上进行的胆总管切开术的闭合。支架可以通过胆管切开术放置或通过胆囊管顺行放置在导丝上，然后闭合胆总管切开术[7，43-50]。与通过T管进行胆总管切开术相比，支架置入与手术时间短和住院时间短有关[51-54]。为此目的使用支架的缺点是需要用于支架取出的术后上内窥镜检查。一些外科医生通过移除近端锚钉（皮瓣或猪尾环）并用可快速吸收的缝合线材料代替它来修改支架，以允许支架自发地和故意地通过消化道向远侧迁移，从而无需术后进行内镜检查[54-57]。对于解剖结构改变的患者（Billroth II或Roux-en-Y胃空肠吻合术），ERCP可能极具挑战性，而胆总管切开或胆道引流（T管或C管）的初次闭合可能比更为合适。支架在这种情况下。对于小口径胆管患者，通过胆道支架进行导管闭合可能比不使用支架的T管放置或导管闭合更好，以避免狭窄形成。但是，缺乏支持这种做法的强大数据。表9.2比较了在CBDE期间关闭胆总管切开术的不同方法。

支架相关并发症

使用胆道支架是安全的，但可能会引起并发症。最常见的包括支架阻塞，导致黄疸，肝功能酶升高和胆管炎。塑料支架的支架迁移（近端或远端）可能发生在3％到10％之间。近端迁移到胆道系统使内窥镜切除变得困难。远端迁移到胃肠道通常会导致支架完全通过而不会出现任何问题[58，59]。胆道支架的迁移[60-62]或通过胆道系统的支架腐蚀[63，64]很少会引起肠穿孔。

球囊乳头扩张

内镜下球囊乳头扩张术（EBPD）于1982年首次描述，已被用作内镜括约肌切开术的替代方案和辅助措施，以方便地清除CBD结石[65-70]。与括约肌切开术相比，EBPD（至少在理论上而言）保持了Oddi括约肌的完整性，并可以防止由于十二指肠内容物回流到胆道系统而引起的长期并发症。内窥镜球囊扩张术在具有挑战性的解剖结构患者（例如Billroth II胃空肠造口术）以及凝血病患者中尤其有用[23，71–73]。

EBPD通过在深部插管后将一个较大的桡扩张的球囊通入胆管来进行。将球囊充气（最大直径为20 mm）一段时间（30 s至5分钟），导致Oddi括约肌伸展。基于所施加的大气压，膨胀球囊可靠地膨胀至预定直径。使用手动压力泵可以将球囊的充气和放气控制到所需的直径（图9.7）。如果最初的内镜括约肌切开术不足以取回大结石，则EBPD的额外拉伸可以促进结石的去除[74]。尽管最初犹豫不决，但多项研究表明，内镜括约肌切开术后的EBPD是安全的，包括某些高危患者（例如壶腹憩室憩室的患者）[75-77]。


图9.7内窥镜球囊乳头扩张术。 （a）充气气球的内窥镜视图。 （b）充气气球的透视图。 （c）成功扩张后扩张乳头的内窥镜视图

该技术是从内窥镜领域借来的，并用作经皮和外科CBDE（腹腔镜或开放式CBDE）的辅助手段[78-80]。扩张球囊在荧光检查的引导下，通过跨囊或跨导方法穿过Oddi括约肌进行顺行。扩张完成后，使用高压冲洗（冲洗）更可能导致结石移位进入十二指肠。或者，可以使用提取球囊或胆道镜将结石通过扩张的括约肌向远端推入十二指肠。当球囊位于结石远端的括约肌处时，应小心，同时撤回放气的球囊，以防止结石近端移入肝管[81]。

EBPD清除结石的成功率超过90％，与内镜括约肌切开术清除大结石的成功率相当。该技术的10％并发症发生率也类似于内窥镜括约肌切开术。然而，内镜括约肌切开术后出血更为普遍，而球囊扩张术后胰腺炎似乎更为常见[72]。 EBPD患者发生ERCP后胰腺炎发生率增加的背后机制尚不清楚。一项回顾性研究表明，在内镜下进行球囊-乳头扩张术时，高淀粉血症的发生率为30％，而经皮进行的则为7％。球囊充气的持续时间可能对胰腺炎的发生率起作用。研究表明，在没有进行括约肌切开术的情况下进行EBPD时，气囊充气的持续时间较短（<5分钟，≥5分钟）会导致更高的胰腺炎发生率（18％比0％）。据推测，较短的球囊扩张持续时间可能导致Oddi括约肌的完全破坏不完全，从而导致胰管肿胀，痉挛和术后阻塞，从而导致胰腺炎[82]。内镜下EBPD而非经皮EBPD所见的胰腺炎发生率更高，这表明其他因素（例如，包括碎石术导管和篮在内的较大器械通过，而不是球囊扩张本身）可能导致胰腺炎的发生率更高[83]。 。 EBPD的另一种并发症包括胆管损伤。因此，所用球囊的尺寸不应超过胆管的直径。

括约肌切开术

一体化括约肌切开术是一种术中选择，可用于在术中ERCP期间促进深胆管插管或作为普通导管探查的辅助手段。外科医生顺行地将一根导丝穿过胆囊管，穿过乳头并进入十二指肠。然后将括约肌切开器通过导线，并用于进行括约肌切开术。这应在侧视十二指肠镜的内窥镜引导下进行。在与胰管位置相对的乳头的11点或12点位置进行适当大小的括约肌切开术。然后从上方冲洗或将公用导管结石冲入十二指肠（图9.8a–c）。经皮和腹腔镜均已描述了该技术[5，84–86]。此技术类似于会合过程，在该过程中，外科医生通过金属丝正行


图9.8腹腔镜顺行括约肌切开术。 （a）使用导引鞘将标准内窥镜括约肌切开术通过右上象限5.0 mm套管插入，以最大程度地减少气体泄漏。 （b）左：十二指肠镜位于壶腹的正对面，因此可以在直视下将括约肌切开器引导到正确的位置。右：括约肌弓形器被弯成弓形，露出切割丝，并进行操纵直到其位于12点钟的位置。 （c）左：可使用导丝促进括约肌刀穿过壶腹。右：凝结和切割电流的混合物用于将括约肌划分到十二指肠的第一个横向折叠处 。腹腔镜手术的手术策略。柏林，海德堡：施普林格出版社。1995：54-58）

通过胆囊管和乳头，使ERCP操作员可以将钢丝圈套住并获得用于逆行括约肌切开术的钢丝通道。然后，ERCP操作员以常规方式进行石材提取。与会阴手术相比，顺行括约肌切开术与手术时间短，结石摘除和并发症发生率相关[87]。

结论

困难的胆总管结石病例的处理需要对不同方法及其优缺点有足够的了解。手术风险高，解剖结构改变以及结石受累的患者可受益于胆总管探查的辅助手段，包括胆道引流，胆道支架，球囊乳头扩张和顺行括约肌切开术。适当使用这些不同的方法（无论是内窥镜检查，经皮手术，外科手术或方法的组合）都可以在最小化并发症的同时，优化胆总管结石的治疗。

参考：Choledocholithiasis Comprehensive Surgical Management