胆总管结石综合手术治疗：8 碎石技术与冲击石的处理

胆总管结石综合手术治疗：碎石技术与冲击石的处理

介绍

纯胆固醇和纯色素结石仅占胆结石的20％，混合结石被认为是胆固醇结石的变体，因为在西方国家，它们通常含有50％以上的胆固醇，约占胆结石的80％。化学分析显示出连续的石材成分光谱，而不是三种互斥的石材类型，并且10–20％的钙含量足以使射线不透。色素，胆固醇和混合的胆结石比胆管内形成的继发性棕色结石更致密。

色素性胆结石主要由胆红素氢钙组成，呈“黑色”结石形式呈聚合和氧化形式，呈“棕色”结石形式呈非聚合形式。在无菌胆囊胆汁中形成黑色的结石，而胆道系统的任何部分则在瘀滞和厌氧感染之后形成棕色的结石。东方肝结石综合征是褐色色素结石病最严重的表现[1]。

结石碎裂技术的开发主要是为了更常见地表现出比胆结石更密集的阻塞性肾结石，因此，随着时间的发展，解决肾结石碎裂的技术在胆道系统中运作良好。

在过去的30年中，胆结石碎裂技术的发展范围很广，这源于开放式手术的开创时代，即使用触觉鳍片压缩碎裂术，胆管和壶腹损伤的可能性很高，Desjardins钳采用触觉引导压碎或成角度的刚性胆道镜-引导镊子破碎，然后引入视觉（“范围”）引导的气动，电动液压和激光破碎。偶尔使用体外冲击波碎石术（ESWL）补充了这些技术[2]。

碎石技术仪器碎裂

在胆管开放探查期间，通过胆总管切开术插入Desjardins钳子可使经验丰富的外科医生抓住受累远端石块并取回它们（图8.1）。这通常是不成功的，因为Desjardins镊子在胆管范围内相对较笨重，并且没有足够的空间购买受冲击的石头。笨拙的持久性可以使胆管穿孔。在视觉指导下快速有效，安全，便宜的碎石术（如气动碎裂术）的视觉技术并不太难使用，应成为胆外科医师技能的一部分。

螺旋弹簧导管中的内镜逆行导管胆管造影剂（ERCP）引导的破碎篮也是早期ERCP方法处理大而受冲击的结石（机械碎石）的一部分。将螺旋弹簧导管和坚固的提篮推进到胆管中，在荧光镜控制下将结石接合，然后曲柄将提篮向螺旋弹簧导管上推回，使结石碎裂。去除碎片并重复该过程，直到达到管道清洁度为止（请参见第12章）。

气压弹道碎石

机头中的弹道力是由压缩空气产生的，它会导致放置在半刚性输尿管镜（图8.2）或半刚性胆总管镜（图8.2）的操作通道中的直径0.8–1 mm的实心棒快速向前和向后微小运动。 8.3）。可以通过脚踏板将设备设置为单发或多发模式（图8.4）。与胆管壁接触不易导致胆管壁穿孔，并且在胆道镜内激活不会对其造成损害。该设备可在大多数医院中广泛使用，并且相对便宜的可重复使用组件具有更多好处，对操作人员没有任何风险。


图8.1用于开放式CBD探查的Desjardins钳


图8.2半刚性短输尿管镜在操作通道中带有气动探头。在使用过程中，手机必须与操作通道保持一致

这与电液和激光碎石术相关的风险形成鲜明对比。

胆道镜需要第二套仪器，摄像头，光源和温盐水冲洗。它是通过最外侧的肋下或上腹端口插入的，使用起来非常容易。该技术易于学习，大多数医院都随身携带该设备。

电液碎石

电动液压碎石术（EHL）系统由双极探头和电荷发生器组成。当电荷跨探针尖端的电极传输时，会产生火花。这引起周围流体的膨胀和压力冲击波使石材​​碎裂[3]。盐水灌洗为冲击波能量的传输提供了一种介质，并通过冲洗掉碎屑来确保可视化。该过程是在直接的柔性胆管镜引导下完成的，以避免错误施加容易引起导管伤口和穿孔的冲击波。探头直接对准石头，最佳位置是距内窥镜尖端5毫米，距石头1-2毫米。使用脚踏开关进行激活。在工作通道内激活探头会立即破坏胆道镜。


图8.3半刚性胆道镜（Storz, 德国斯）。 请注意，双操作通道以及目镜和光源的连接均应远离操作通道，以方便使用。 远端弯曲需要直接通过皮肤，短的12 mm端口或柔性端口插入


图8.4气动冲击波发生器。设置单发或多发模式，并通过脚踏板启动

激光碎石术

几种内窥镜激光碎石术系统已用于胆道应用[3]。将高功率密度的激光聚焦在石材表面上会产生带有气泡的等离子气泡，从而使石材表面破碎。

:：钇铝石榴石（YAG）激光广泛用于泌尿科适应症，对胆结石非常有效。激光波长在2100 nm处处于近红外光谱中，并提供约500–1000 mJ的相对高能量的脉冲。与EHL一样，通常建议直接观察结石，以防止导管创伤。

倍频，双脉冲钕：YAG（FREDDY）激光器使用532和1064 nm的波长，并产生高达120-160 mJ的能量（在532 nm处约为24 mJ）。激光脉冲持续时间为160 ms时为1.2 ms，单脉冲或双脉冲的可调频率为1、3、5或10 Hz。建议开始的设置为120 mJ单脉冲和3-5 Hz重复频率，可以将其增加到160 mJ和10 Hz。 120或160 mJ的双脉冲将比单脉冲设置更容易使光纤烧回到缓冲区中。

目前，对于一般的辅助手术来说，激光是不熟悉或不常用的技术，需要操作员的许可，并且必须在激光安全的手术室中使用，并且要有经过激光培训的护理人员。保护患者和手术室人员的眼睛至关重要。另外，必须格外小心，以免将激光错误地对准胆管壁，因为这会导致胆管穿孔。如果在传送光纤的尖端靠近或处于胆道镜操作通道内时激活激光，昂贵的胆道镜也会被破坏。

使用Dormia提篮快速取回石头碎片，才足以使石头碎裂成大块。

体外冲击波碎石术

ESWL使用冲击波产生，外部源聚焦在导管内的结石上，鼻管，经肝或偶尔使用T型管引流通道，以进行荧光镜下的结石鉴别，破碎和清除。自1980年代以来，设备的设计得到了发展，第一代水-浴用电液（HM3，Dornier，排放极限2000），第二代（HM4 Dornier）和第三代使用荧光镜石的电磁（Dornier，排放极限3000）。识别和定位。 Dornier MPL 9000使用超声瞄准系统。

胆囊结石的影响方法

通常在解剖胆囊远端时怀疑这定义了胆囊切除术中胆囊管和安全性的严格观点。胆囊管的隆起可能与该区域周围的组织硬结有关。一旦定义了关键视图，胆囊管的近端修剪就可以切开胆总管造影图。胆汁反流的失败将证实阻塞胆囊管的结石。为了按摩结石回到胆囊管，可以将蠕动的肠抓钳轻轻地应用到结石之外的胆囊管，将其从胆囊管切开处挤出，并用胆汁回火确认间隙。胆管造影现在可以照常进行。

胆囊下方向下的石头撞击，有时进入胆管的通道很低，可能仅在胆管造影剂上可见。对以下技术的了解将通过按需从一种稳定地转移到另一种来节省时间：

对于明显受到冲击的石头，第一步是使4F或5F Fogarty 气球导管通过，但不能经过石头。使用透视引导，将球囊膨胀到刚好大于导管直径。充气气球的急剧缩回通常会使明显受冲击的石头脱落，如反差流所示，可以取回篮子。仅在此操作失败后，才应尝试将导丝，Fogarty气球或篮子推到受影响的石头周围。这是因为这些步骤都具有加重碰撞而不是成功的风险。

如果胆囊管结石的荧光镜检查失败，则下一步是使用胆道镜。这种情况非常适合半刚性胆道镜或输尿管镜[4，5]，因为沿着胆囊管进入阻塞点的可能性非常大（图8.2和8.3）。用气动碎石机可以快速，轻松地将石头开裂，并用Dormia篮去除碎片（图8.5a–c）。

替代方法是使用3毫米柔性胆道镜，并进行激光或EHL碎裂（请参阅下文）。

在Dormia篮通过胆囊管取走胆管结石的过程中可能出现的另一种情况是胆囊在胆囊管-肝总管交界处的篮中结石受到撞击。如果使用半刚性胆总管镜的第二个操作通道，则可以轻松解决此问题，该通道允许插入气动探头并使石头在篮中破碎（图8.6）。

胆管结石
 
在进行胆囊切除术时，透视C型臂胆管造影剂仍然是选择术中工具以勾勒胆管，评估结石负荷和结石部位的选择。目的是要彻底清除活动的石头，然后清除受影响的石头（图8.7a–c）。根据胆管直径，大小和结石数目，可以通过跨囊或胆总管切开术来实现。


图8.5（a）撞击石头的半刚性胆道镜视图。 （b）通过从手机向后和向前移动毫米而使气动探针碎石。 （c）一旦受到冲击，碎片将被Dormia篮除去。这比完全破碎并洗入十二指肠要快。它还减少了碎片被移入近端胆道系统的机会

对于明显受到冲击的石头，第一步是使4F或5F Fogarty 气球导管通过，但不能经过石头。使用透视引导，将球囊膨胀到刚好大于导管直径。充气气球的急剧缩回通常会使明显受冲击的石头脱落，如反差流所示，可以取回篮子。仅在此操作失败后，才应尝试将导丝，Fogarty气球或篮子推到受影响的石头周围。这是因为这些步骤冒着加重碰撞而不是成功的风险。

裂开结石的最快技术是使用气动碎石术。它确实需要通过半刚性胆道镜或短输尿管镜进行输送，并且不能在柔性胆道镜下工作（视频8.1a和8.1b）。


图8.6通过第二操作通道插入气动探头将残存在Dormia篮中的石头破碎

根据患者的身体习性和胆管的方向，设置第二个光源，照相机和屏幕，进行冲洗连接，并通过右肋下或上腹端口插入胆道镜[4，5]。通过鼻胃管可避免回流的冲洗液引起胃扩张，这可能需要很长时间才能发生。胆囊管横切促进了跨囊性技术的发展，然后将其内环化为系绳，以指导插管。气动手机需要方便地安装和启动踏板。可以使用间歇或多击发模式（图8.4）。破碎性能差将归因于探头与手机的组装不正确。一旦破碎并受到撞击，就用Dormia篮将其去除（图8.5a–c）。

如果使用柔性胆管镜检查，则在安装光源，摄像头和冲洗设备之后，再安装EHL探头或激光。对于跨囊性3 mm胆道镜，长轴“细菌性” 5 mm端口可作为套管，将胆道镜输送到靠近胆囊管的位置，以最大程度地缩小范围（图8.8）。观察时，EHL和激光光纤头必须远离操作通道的末端，然后正确对准，然后再考虑发射。盐水灌洗可以使视野清晰。撞击后，碎片用Dormia篮除去（图8.9）。

到目前为止，ERCP是最常用的冲击石方法，本章将不对其进行详细介绍[6]。方法从直接预切到鼓起的壶腹结石，机械篮碎石术到通过操作通道插入胆管镜并进行激光碎石术不等。困难的ERCP与急性成角度的胆管，短的远端胆管，大结石，十二指肠憩室以及碎片的使用有关[7]。


图8.7（a）胆管上方多处结石在受影响的远端结石上方的胆管造影轮廓。 （b）使用Dormia篮从最接近胆囊管的那些依次取出近端结石。 撞击的石头不能用气球移动或用导线穿过。 （c）气动破碎和清除后的胆道造影图（见图8.5）

当使用灵活的示波器提供的EHL和激光碎石术时，虽然它们是最优雅的技术，但必须谨慎行事，以防止伤及剧院人员。 此外，请记住，在胆道镜的操作通道内激活会损坏它。 意外的不良瞄准和激活胆管会导致穿孔。


图8.8通过使用5毫米长的肥胖口来充当3毫米柔性胆道镜的稳定状态，以作为手术助手控制的外套。 这有利于胆囊管的插管并最大程度地减少了不受控制的循环


图8.9使用3 mm柔性胆道镜经囊内切除碎石

肝内结石

术前使用对比的计算机断层扫描（CT）扫描和MRI成像（MRI）进行成像，可以绘制出受累结石和狭窄部位的位置。基于肝结石的分布和狭窄的存在进行分类（表8.1 [8]）很有用[9]。通过经肝穿刺引流，鼻胆管引流或T型管的胆道通路可对受累结石进行对比成像。进水管需要成熟4至6周，导丝通过，引流管被拆除，并用合适的口径进水管代替。适当大小的胆管镜下通入盐水冲洗，可以使气压，激光或EHL结石碎裂并取出，随后球囊扩张狭窄。

25年的结局报道，结石低负荷病例的清除率高达99％，需要进行1次干预，而复杂的多结石病例有时需要多达15次干预[8]。欧洲使用EHL的最新经验也反映了这一使用激光破碎的日本系列[9]。胆管炎和出血的并发症很少见。患有恶性狭窄的病例通常会继续将支架永久放置。随访2年后，复发的结石形成是15％的患者长期遇到的问题，并且已通过再次干预成功治疗[9]。

T型管牵引石提取

尽管在此时代使用频率较低，但T管引流减压仍可选择性地引流并随后进入胆管。对于以前曾进行过胃旁路手术的患者，ERCP尚不可行，在进行了胆总管切开术和复杂的胆管探查后，插入T型管可能非常有用。如果存在残留的结石，则将T管束成熟6周，并使用硬性输尿管镜或柔性胆道镜进行非常简单的操作。

体外冲击波碎石术

通常将患者仰卧放置，使冲击波向后进入。在肝内结石患者中，左斜或右斜位可能会改善碎石术中结石的识别。同样，如果透视显示脊柱靠近目标区域，则左或右斜位会将脊髓移出目标区域。常规使用预防性抗生素。

为了进行结石鉴别和崩解控制，可通过鼻胆管，经皮引流管或带有荧光检查的T型管进行造影剂定位，并每200次放电监测结石碎片。在使用所有碎石机的情况下，放电能量都设置在上限：碎石机HM3，23 kV；碎石机HM4，23 kV;碎石机Dornier，90％；和碎石机MPL9000，23 kV。继续施加冲击波，直到观察到足够的碎石或直到达到各个碎石机的放电上限为止。在后一种情况下，可以在1周内重新治疗。缓解电击波时的疼痛可与深层镇静或全身麻醉相结合。通过鼻胆管或经皮引流器以大约200次冲击波放电的间隔抽吸胆汁，并检查其是否有胆道疾病。

ERCP失败后使用ESWL的常见征兆是胆道狭窄的大胆结石[10]。在本报告中，中位结石尺寸为20 mm，随后的ERCP提取碎片或自发通过导致结石清除率达到90％。狭窄的存在或结石是肝内还是肝外都不会影响成功。发病率包括心律不齐11％，肝胆病4.4％，胆管炎1.3％，ERCP穿孔1.9％和严重胆囊炎0.9％。

结论

本概述涵盖了影响石料及其管理的各种设备和方法。 大多数外科医生都无法使用所有这些工具来管理患者。 通过仔细的成像和计划，个性化的治疗可以最佳地利用可用的设备。 通过熟悉设备，了解如何从一种技术发展到另一种技术，排练，然后再更常规地使用这些知识，将为外科医生提供单阶段管理和令患者满意的奖励[6]。

参考：Choledocholithiasis Comprehensive Surgical Management