胆总管结石综合手术治疗：6 腹腔镜胆总管探查术

胆总管结石综合手术治疗：6 腹腔镜胆总管探查术

概观

胆囊结石患者中约有10％存在胆管结石症[1，2]。历史上一直期望外科医生在一个环境中同时解决这两个问题[3]。如今，许多外科医生都觉得腹腔镜胆总管探查（LCDE）既费时又困难，特别是考虑到与此相关的报销不足。然而，已经开发了许多技术和手段来促进LCDE [4-9]。无需购买昂贵的柔性胆道镜设备即可完成许多此类操作。这些技术包括在给予胰高血糖素后冲洗导管系统，远端胆总管/括约肌扩张和冲洗，球囊导管操作和篮式操作（有或没有荧光镜引导）。胆管镜LCDE显然需要投资购买更昂贵的设备，但是从患者的角度来看，这项投资非常值得。

通常，如果可能的话，采用经胆囊切开术清除胆总管（CBD）结石的侵入性较小的技术优于经导管切开术，因为其发病率更低，手术时间更少，对外科医生的压力也较小（即，在大多数情况下，需要缝合胆总管和/或使用经膀胱的方法放置T型管）。对于外科医生而言，最重要和最基本的要求是确定哪种方法最适合给定患者。接下来是决策的首选算法，必要的设备，房间设置以及最后最有可能成功的技术操作的描述。

胆总管结石患者的治疗

术前确定CBD结石时，可以选择术前内镜逆行胆管造影和术前或不进行括约肌切开术（ERC +/- S）进行提取，但是腹腔镜胆囊切除术（LC）和腹腔镜总胆管探查术（LCDE）更为有效且成本更低的方法。成功清除CBD结石以及独立的发病率和死亡率与这两种选择等效。然而，在40–60％的病例中，对怀疑患有CBD结石的患者进行常规的术前使用ERC +/- S与正常检查有关，并使患者的ERC +发病率增加（约8％至15％） /-S [10]。

腹腔镜胆囊切除术中发现的胆总管结石在同一手术中最经济有效地去除，但是同时进行或随后进行ERC +/- S是一种选择，尽管更昂贵且效率低下。将程序转换为“开放式”普通导管探查术还是将结石留在术后进行ERC +/- S取决于患者的状况，外科医生的能力以及内窥镜专家的当地情况。

术后遇到CBD结石时，大多数情况下最好用ERC +/- S进行初步治疗。如果这样做不成功，则可能需要重复手术干预（图6.1）。

设备和房间设置

表6.1列出了执行LCDE可能需要的设备。在大多数情况下，只需要少数几个项目。 LCDE设备应位于进行胆道手术的手术室附近的中央位置。这样可以防止医师和护士感到沮丧，并避免了护士不必在整个供应室中翻找所需物品的时间。在手术室中，LCDE设备应尽可能放置在靠近医生的单独的Mayo架子上。我发现，与腹腔镜胆囊切除术一样，最方便的是站在患者左侧的同一位置（图6.2）。

尽管这些考虑似乎是多余的，但大多数成功的胆道外科医师都会同意，适当的术前组织可显著促进LCDE。


图6.1 CBD结石的外科手术处理算法

进入公用管道

LCDE的侵入性最小的方法是通过胆囊管。腹腔镜胆总管切开术可通过胆总管切开术完成，但与发病率，手术时间和住院时间增加有关，这在许多研究中均已证明。可能影响最佳治疗方法的条件包括结石大小和结石数量，Calot三角的解剖结构，胆囊管-常见导管结的位置，胆囊管的走向，每个导管的直径，结石的位置（例如，肝管与CBD的关系）以及肝门的炎症程度。负面因素比正面因素对进入选择的影响更大。例如，直径> 6 mm的结石和肝内结石最好通过胆总管切开术进行治疗。同样，如果胆囊管的直径小于4 mm，则首选胆总管切开术。但是，如果胆总管的直径小于6毫米，则经囊肿入路可能会更安全。如果胆囊管在内侧，后侧或远侧连接总管，则可能需要进行胆总管切开术。如果肝门有巨大的炎症，则进入总管可能会更加困难。最后，如果缺乏外科医生的腹腔镜缝合技术，那么不宜进行胆总管切开术（表6.2）。


图6.2瞄准镜操作的外科医生位置

手术细节

导管成像：定义解剖结构并找到结石

荧光术中胆道造影术（IOC）可以实时扫描导管，提供稳定且可访问的解剖图，并且在大多数情况下相对容易执行。对于大多数外科医生来说，这是对导管系统进行成像的首选方法。一些外科医生更喜欢腹腔镜超声检查（LUS），但LUS不会给外科医生提供导管图，并且在检测肝内结石方面可能不如IOC有效。确定胆囊管的解剖结构及其与CBD的关系对于确定最合适的治疗方法是至关重要的（图6.3）。例如，如果胆囊管又长又曲折并且很远端地进入胆总管，那么即使不是不可能，进入胆总管结石也将更加困难。另外，如果胆总管直径小于6 mm，则进行胆总管切开术并缝合而不产生狭窄，可能会出现更多的错误空间。第4章详细介绍了执行IOC的技术细节。


图6.3术中胆管造影

准备胆囊管和/或普通导管

当尝试通过胆囊管进行胆道镜操作时，将需要接受直径为9或10法式的柔性镜。如果胆囊管的直径还不够大，无法接受范围，则可以使用钢丝上的机械式刻度扩张器或气动扩张器来扩张胆囊管（图6.4和6.5）。

无论使用哪种类型的扩张器，首先都要将一根导丝（直径为0.028英寸或0.035英寸）穿过锁骨中端口，通过胆囊管并插入总管。使用带刻度的扩张器时，通常会首先使用9法式尺寸的导线将导线推入导管。每个相继较大的扩张器在金属丝上前进，直到导管足够扩展以容纳范围为止。我发现，如果最初使用9法式线控扩张器无法轻易地进入胆囊管，那么安全扩张到足够大的直径以去除结石（11或12法式）的可能性就很小。气动扩张器价格昂贵且不可重复使用，也可以通过导线进入胆囊管。使用螺杆式Levine注射器填充扩张球囊，同时观察视频监视器上的导管变化和附接到扩张器注射器上的压力计上的压力变化。


图6.4将胆管导管插入14号血管导管


图6.5使用金属丝扩张器扩张胆囊管


图6.6将线插入示波器工作通道可方便导管进入

扩张后，可将导丝取下或留在原处，以便随后将胆道镜引导到导管系统中。当用于引导内窥镜时，将金属丝装入内窥镜工作通道的远端，然后将其通过金属丝推进到导管系统中（图6.6）。

在胆囊管进入CBD的环行回曲折的困难情况下，可以释放十二指肠外侧和导管附件，以“展开”导管系统。在经胆囊镜检查期间，保持胆囊和胆囊管的适当收缩以保持系统尽可能线性也非常重要。通常，这意味着助手在将胆囊眼底朝右上肌移位的同时，手术中的骨干进行胆总管镜和/或篮子操作。这不仅可以拉直肝外导管系统，还可以向前移位，从而可以更好地观察腹腔镜。如果不遵循这一关键步骤，胆囊管和总管会以“手风琴”方式塌陷和起皱，从而消除了任何有效的胆道镜检查的可能性。这是手术外科医生必须应对的额外紧急情况之一，当最初的胆总管镜对CBD的初步大视野消失“无明显理由”时，这是造成挫败感的非常普遍的原因。因此，不断检查是很重要的。并重新检查助手是否对手术外科医生的多任务腹腔镜和胆道镜技术感到迷惑（图6.7）。


图6.7胆囊底向右缩回

胆总管切开术

一些作者更喜欢通过胆总管切开术进入普通导管。 当胆囊管不能扩张到足以接受范围镜或最大的胆总管结石通过或怀疑肝内病理时，其他人则采用这种方法。 大多数作者建议采用纵向切口，避免长约1 cm或与最大结石直径一样长的CBD血液供应（图6.8）。 这限制了以后将在关闭胆总管切开术上花费的时间。 在LCDE手术中，常用于开放式总管探查的固定缝合线不是必需的，并且可能有害，因为在LCDE操纵期间，缝合线可能会从导管上撕下，从而使随后的胆总管闭合更加困难。 另外，留缝线通常将需要额外的端口和助手来仔细管理它们。


图6.8用球囊导管进行胆道切开术和结石捕获

灌洗技术

如果怀疑非常小的结石（直径<3 mm），淤泥或括约肌痉挛导致缺乏造影剂流入十二指肠，可以由麻醉医生按顺序服用胰高血糖素（1-2 mg静脉注射[IV]）减轻括约肌压力。在给药30秒后，应尝试用盐水或造影剂对导管进行囊性冲洗，以试图将碎屑轻轻地压入十二指肠。该过程用荧光镜监测。该技术通常对1-2 mm的结石有效，但≥4mm的结石不太可能从导管中冲洗掉（图6.9）。

气球演习

为了使用该技术，将标准的4号法式Fogarty球囊导管通过14口径套管插入腹部，该套管用于执行经皮胆道造影。导管通过胆囊管被引导到共同的导管中，镊子以与引入胆管造影术导管相同的方式通过上腹上腹口引入。如果可能，将导管一直推进到十二指肠。以作者的经验，当插入导管的胆囊管孔处可见导管上的10 cm标记时，尖端通常位于十二指肠中。气球充气，轻轻拔出导管，直到在括约肌处遇到阻力。此时观察到十二指肠与导管一起移动。对球囊放气，将导管抽出1 cm，然后对球囊重新充气。这应该将其放置在导管的最远端部分，紧靠括约肌。然后，使用钳子通过内侧上腹部端口从牵引力中通过胆囊管抽出导管，并使导管与导管平行。重要的是要避免简单地从皮肤水平处将其从插入处拉出，以免损坏胆囊管。通常通过较大的端口之一清除胆囊管中表达的结石。在结石移位进入肝近端导管的罕见情况下，导管的冲洗结合手术台位置的改变通常会使结石返回远端导管（图6.10）。


图6.9麻醉师给予胰高血糖素


图6.10通过14号套筒将Foggyty插入腹部

当需要进行胆总管切开术时，即使在通过胆总管镜的直视下，胆总管镜和球囊导管的结合使用对于无法用篮筐捕获的结石也特别有用。引出序号将插入到示波器旁边（不在示波器通道中）。气球前进经过石头，然后膨胀并抽出，使石头撞击示波器。然后将整个范围镜-气球组合通过导管孔撤回。该技术在处理肝内结石时特别有用。对于肝内结石，通常使用3 French Fogarty&#8482;，因为肝根的直径较小。

篮筐动作

取石篮可以在有或没有胆道镜的情况下使用。单独使用时，将篮子插入用于胆管造影的14号套筒。使用通过上腹上腹引入的镊子，通过胆囊管将其推进到总管中。篮进入近端胆总管后立即打开。展开的金属丝不仅为导管提供了一个“柔软”的远端，而且当导管到达胆管的远端时，也提供了增加的阻力。当篮筐位于远端公共导管中时，它会以较小的增量来回移动，同时随着篮筐的线被关闭而缓慢地将其撤回。当篮子无法完全关闭时，识别出石头捕获。如前所述，通过胆囊管将捕获的结石取出，并从腹部取出结石。用这种方法必须格外小心，以免意外地“捕获” Vater乳头。

荧光镜可以用来更准确地定位结石和篮筐尖端（图6.11），但是这种技术要求荧光镜的定位应避免干扰钳子在上腹内侧的运动。 这可能难以实现，尤其是在肥胖患者中。


图6.11荧光透视的篮筐操纵。篮穿过腹壁进入

胆道镜

当先前描述的保守措施未能清除总管时，将使用胆道镜技术（视频6.1）。有趣的是，在护理人员准备胆道镜及其附件时，经常采用上述技术。而且，胆道镜甚至没有打开之前，总管也经常被清除。

胆总管镜以最直接的方式插入到Calot三角（通常通过锁骨中端口），并在有或没有导线引导的情况下插入胆囊管或胆总管切开术。保持示波器插入的端口朝向胆囊管-公共导管连接的方向非常重要。在“战斗热”中，外科医生通常会在不知不觉中将镜插入口的尖端从该区域转移到右侧腹部。这确保了胆道镜在进入CBD之前必须至少旋转两个90°，在该位置通常需要做更多的旋转，这使得该操作几乎是不可能的（图6.12a，b）。

当采用跨胆囊管方法时，如果示波器不能穿过胆囊管-公共导管的交界处，则沿着胆囊和胆总管的侧向边界进行进一步解剖或进行Kocher动作可能会减少进入普通导管的回旋路径。但是请注意，除非胆囊管非常短或延展并且与公共导管成90°取向，否则通常无法接近近端肝导管系统。使用胆总管切开术时，可将瞄准镜对准近端系统或远端胆管（图6.13）。

胆道镜的操作必须准确，极其轻柔地完成，以完成手头的任务而又不破坏昂贵的仪器。 （当后者发生时，通常三级医院经理会认为LCDE不值得，并拒绝提供新的手术范围。）在皮肤水平，外科医生最初使用通过内侧上腹端口插入的无菌钳来进行手术。有助于将示波器引导到普通导管中。这本质上是用于插入胆管造影导管进行胆管造影的操作类型，因此执行常规胆管造影以实施该操作的重要性（图6.14）。为了扩大共用导管并提供更好的可视化效果，目前通过内窥镜的工作通道进行了盐水注入。在大多数情况下，进一步的操作需要外科医生用双手在示波器上进行操作。一只手在端口部位控制观察镜主体上的扭曲动作，而另一只手握住观察镜头部，并通过位于那里的偏转杆来引导观察镜的顶端。示波器在进入端口时必须对其进行安全控制，以避免在该点造成严重的角度弯曲和损坏示波器（图6.15）。胆道镜和腹腔镜图像必须保持可见，或者在单独的监视器上显示，或者最好在与视频切换器相同的屏幕上显示-作者在1990年引入的技术应用（图6.16）。


图6.12（a）示波器端口方向错误。 （b）正确的示波器端口方向


图6.13胆总管切开术的范围 胆管切开术有助于肝内镜检查，如下图所示


图6.14将示波器插入胆囊管


图6.15小心作用域操作； 注意：用外科医生的右手和左手轻柔地操作对于避免损坏示波器极为重要。

如前所述，至少有两个极为必要的考虑因素来促进胆道镜检查的成功：（1）胆囊的眼底必须朝胆管移位，否则胆总管会塌陷； （2）胆道镜应通过最直接进入胆总管的端口插入，并且外科医生必须使端口尖端指向胆总管，而不是侧向移位，这通常是在尝试操作胆道镜失败的情况下经常发生的情况。 在胆总管中。 尽管这些概念似乎是合理的，并被认为是理所当然的，但在LCDE期间违反其中一个或两个都并不罕见。 因此，给外科医生带去的信息是要经常监视这两者，尤其是当“良好”的胆总管镜视图变得“不好”时。


图6.16同时查看两个段

外科医生在头部及其在插入口处的插入点处操作内窥镜，以便直接看到石头。外科医生将篮子插入内窥镜的工作通道中并捕获石头，如前所述。听起来很简单，但实际上这需要耐心和勤奋，并持续不断地监视前面提到的所有参数：组织牵开，腹腔镜和胆道镜图像的画中画评估，范围操作和篮子捕获操作（图。 6.17）。

碎石

自从引入腹腔镜胆总管探查术以来，术中电液或激光碎石术的应用受到限制（见第8章）[11-14]。术中碎石术的主要指征仍然是受侵袭的结石，缺乏积极的去除技术，或者结石太大而无法通过胆囊管或胆总管切开术捕获和去除。电动液压碎石机（EHL）的价格比激光模型便宜得多，因此使用频率更高。必须非常小心地使用EHL设备，因为如果EHL探针的尖端未正确贴在石头上，它们可能会造成有害的导管损坏。这些设备通常不用于不受影响的石头，因为它们会使胆总管中的颗粒数量成倍增加，从而使石头和碎片的捕获更加复杂。这与泌尿外科的过程不同，在泌尿外科中，颗粒被冲洗并且更容易从膀胱中去除。


图6.17管理石头捕获的所有方面：左手的示波器位置，篮插入和右手的石头捕获，同时保持石头在视野中

有时，通过示波器的工作通道使用Waterpik&#174;（Teledyne，Fort Collins，CO）–脉动盐水喷射流–穿过示波器的工作通道可能对从管道壁释放石头或碎屑有用。外科医生将必须配置自己的适配器才能将设备连接到示波器，因为该应用程序没有现成的适配器。

完成胆管造影

导管探查后重复进行胆道造影检查，以确保已经完成导管清除并保持导管完整性。如果胆管造影显示残留结石，则外科医生必须决定是否再次进行LCDE，转换为开放性CDE，进行胆道旁路手术或将结石留在原位以用于随后的ERC +/-S。

完成胆囊切除术

结扎胆囊管

胆囊管残端在胆总管探查过程中或在完成胆管造影后被固定（图6.18）。如果胆囊管扩张（> 5 mm）或计划进行后续的ERC +/- S，则应考虑绑扎（代替夹子或除夹子外）以固定导管，以防止随后发生泄漏（图7）。 6.19）。

胆囊切除术

在完成胆总管探查和随后的胆管造影之后，将胆囊管固定，并进行胆囊切除术。 胆囊通过脐部切除，脐伤口在筋膜层闭合。


图6.18完成胆道造影


图6.19 Ligate胆囊管

引流布置

经囊性腹腔镜胆总管探查后通常不使用引流管，但经导管探查后通常使用引流管。如果存在严重的炎症，感染或污染，已进行了胆总管切开术或组织完整性可能存在问题，则可能表示引流。如果使用，则将封闭的系统吸油口通过10毫米端口整体插入腹部。近端放置在公共导管附近，远端通常通过最直接的5毫米端口之一通过腹壁引出。

结果

一般

随着外科医生经验的提高，人们应该期望在大约90％的胆总管结石病例中成功完成导管清除。这与Cochrane对一项仅104名患者的随机研究的评论相反，该研究中LCDE仅成功完成了69％的患者，而ERC成功完成了97％[15]。根据作者的观点，具有600多个LCDE的经验和97％的清除率，这些评论显示出学习曲线或研究人员缺乏经验，因此不应被视为可接受的护理标准。 LCDE在有经验的双手中的发病率和死亡率已被证明与开放手术相似或更好[14，16-19]。

进入路线

在可行的情况下，首选行囊性导管穿刺术，因为它具有较低的发病率，更短的住院时间和更好的患者满意度。如果需要进行胆总管切开术，则需要在腹腔镜缝合中具有专业知识的外科医生。

手术时间

腹腔镜胆总管探查通常将执行腹腔镜胆囊切除术所需的时间增加一倍或两倍。在大多数情况下，有经验的手会在腹腔镜胆囊切除术中增加大约60分钟的时间。

住院

尽管大多数患者在腹腔镜胆囊切除术后不到24小时即可出院，但接受LCDE治疗的患者的住院时间为1.3到7天，具体取决于疾病的严重程度，合并症，进入途径，是否接受T-放置试管，是否创建了胆道肠吻合术。对于经囊性胆道镜检查，平均住院时间为1.5天。通过胆总管切开术的LCDE的住院时间通常比经囊性入路的住院时间更长[4，18]。

发病率和死亡率

在许多随机试验中，腹腔镜胆总管探查后的发病率和死亡率与开放手术相当，分别为10％至15％和<1％。

未来

在开展腹腔镜胆道手术之前，预计进行胆囊切除术的外科医生会在90％的时间内完成切除胆囊和清除结石的整个系统的工作。大多数腹腔镜外科医师将腹腔镜胆囊切除术作为治疗胆囊疾病的首选外科手术方法而忽略了这一要求。采取这种立场的原因很多，但由于一阶段程序（腹腔镜胆囊切除术和腹腔镜胆总管探查及CBD结石探查）的有效性已被证实优于二阶段程序，即ERCP + S和腹腔镜胆囊切除术，在费用，住院时间和患者满意度方面。

如今，自腹腔镜胆总管探查技术问世以来已经过去了二十年，该程序的技术方面已经以多种格式广泛发布，包括这种格式，并已通过众多临床研究验证。二十一世纪的胆外科医师有责任在一种情况下发展专门知识来治疗胆结石引起的良性胆道疾病，就像作者在介绍之前所做的那样，在90％的病例中无需进行第二次手术微创手术。

参考：Choledocholithiasis Comprehensive Surgical Management