胆总管结石综合手术治疗：4 术中胆道造影

胆总管结石综合手术治疗：4 术中胆道造影

介绍

在1800年代末期胆管成像出现之前，胆管探查术是基于直接手术触诊胆管。这种方法在大约一半的情况下导致不必要的导管探查。胆总管结石的丢失和保留是胆道疾病发病率和死亡率的最大原因。 Mirizzi于1937年[1]引入了胆道造影术，这是一项重大技术进步。它既减少了胆管阴性探查率，又减少了经探查后保留胆管结石的发生率。

1974年，随着内镜逆行胰胆管造影术/内窥镜括约肌切开术（ERCP / ES）的问世，外科医生开始不再依赖手术胆道造影，因为当时的静态胆道造影既费时又不十分准确。到1990年代采用腹腔镜检查时，许多外科医生都没有接受过胆管造影的培训，也没有掌握进行腹腔镜导管探查的必要技能。直接的结果是，术前获得的ERCP数量激增，大多数为阴性。通过内窥镜检查去除已鉴定的结石。那么在这个腹腔镜时代之后，为什么作者要进行胆管造影？

术中胆管造影（IOC）的性能允许实时识别胆总管结石，可在胆囊切除术期间或手术后立即解决。如果正确执行的胆管造影阴性，如果患者继续出现症状或出现新的症状，则可以避免术后不必要的检查。此外，在进行原始手术时，可以识别并纠正不正常的解剖结构和/或及时识别错误放置的夹子，导管损伤和/或横断面，从而获得更好的结果[2-5 ]。

进行IOC不需要冗长，令人沮丧或困难的过程。便携式数字荧光镜可在能够支持胆道造影的手术室（OR）中使用。当按常规执行时，IOC无缝集成到操作流程中。设备已经准备就绪，可以随时使用，手术室的工作人员都知道如何提供帮助，而且放射技术人员也得到了更好的培训。此外，放射科医生将在阅读和解释图像方面有更多经验。如果采用严格的选择性方法，则在遇到困难的情况下，外科医生和医务人员可能未掌握执行胆管造影的技能。

常规使用的原理和好处

多年来一直在争论是否应常规进行胆道造影或“何时需要”胆道造影。 技术的进步，尤其是移动荧光透视检查仪的进步，使得该过程更快速，更安全地执行，并可以更准确地评估胆管。

进行胆道造影的理由是：

1.胆囊管横切/分割前胆道解剖图

2.术中胆管损伤的鉴别

3.证明胆结石的存在，然后胆囊切除术时可将其冲入十二指肠或取出

4.在执行和解释胆管造影以及在教学计划中进行腹腔镜胆总管探查方面有丰富的经验，这对于培养训练有素的外科医生至关重要

大量基于人群的研究表明，常规的胆道造影术与较低的胆管损伤率相关[6-9]，而其他人则认为常规的胆道造影术是不必要的，并且会导致额外的费用和额外的程序[10，11]。 。对40项研究的荟萃分析显示，常规使用IOC，术中胆总管（CBD）损伤的发生率为0.21％，而选择性使用为0.43％。此外，在初次手术时立即诊断出这些损伤的比例为87％对45％[12]。瑞典最近的一项大型住院患者登记研究[6]，涉及152,776例患者，表明进行了胆道造影的外科医生胆管损伤的发生率较低。这是否代表对解剖学的了解或对普通导管探索技能的了解尚不清楚。最近，在一项对856位连续患者进行的常规胆道造影前后的比较研究中，主要胆管损伤发生率从1.9％降至0％（p = 0.004，n = 435常规IOC vs n = 421选择性IOC）[13]。

尽管如此，胆管造影术是否可以提供足够的信息来防止受伤仍存在争议，例如可视化右肝导管上的胆囊管插入或确定螺旋穿过胆总管的胆囊管。特定患者解剖结构的清晰路线图可以证明导管结构的几种变化之一（图4.1）。仅17％的胆囊管以90°角直接排入胆总管。绝大多数人向后，螺旋状或平行于总管引流，或直接引流到右肝管[14、15]。由于造成胆管损伤的唯一最重要因素是对患者解剖结构的误解，因此在进一步解剖或放置夹子之前积累正确的解剖学知识可以避免受伤（图4.2）[16，17]。

如果在手术期间发现胆管损伤，则在初次手术中对损伤进行治疗的能力会降低其后期识别和治疗带来的更大的发病率[18]。例如，可以立即卸下横跨公共导管的夹子。部分横断可通过将胆管支架放置在受伤区域和初级闭合处进行治疗。更完整的横断损伤可能需要具有这种专门知识的外科医生立即或延迟进行肝空肠吻合术。如果在初次手术时不能立即进行，建议进行引流，结扎或引流，并转介具有复杂胆道损伤修复经验的外科团队进行护理。胆管损伤的延迟识别导致死亡率为11％，并有严重的发病率，对于某些人来说，这是终生的，可能需要多次纠正手术和/或程序，例如球囊扩张和支架置入术[19]。


图4.1平行于胆总管的胆囊管构型的正常变体


图4.2当胆囊管短时可以提供正常的侧向缩回，可以使胆总管侧向活动，从而容易无意间夹住或横切

尽管有几位作者指出，与进行“不必要的”胆管造影术相关的直接成本增加了，但据估计，进行常规的IOC可以防止每10,000名患者发生2.5例死亡，每位挽救生命的成本为390,000美元。从纯粹的财务角度来看，这不仅可以弥补该程序的额外成本，而且执行起来比没有更具财务吸引力[20]。如果减少了术后磁共振胰胆管造影术（MRCP）/ ERCP的订购量，则该成本分析不包括实现更大的经济节省的潜力，因为已对5-25％的持续患者进行了术中胆道造影检查术后出现疼痛症状[21]。

胆管造影期间发现胆结石可以在手术时对其进行治疗，或更准确地指导术后治疗[13]。大约2–12％的患者会在常规IOC上发现疑似的胆总管结石症，而经过深思熟虑的选择性胆管造影会被遗漏[10，22-24]。小石头可以用温盐水冲洗，通常还需要额外使用胰高血糖素。其余大部分可通过腹腔镜导管探查术去除：通过经囊或胆总管切开术。与有症状的患者相比，未经检查的导管结石往往更小，更少，是磨练腹腔镜导管探查技能的完美案例。同样，通过识别这些结石并在手术时对其进行治疗，可以使患者免于额外的ERCP / ES手术。 ERCP / ES发生胰腺炎的风险为3–6％，出血，穿孔或狭窄的风险为1％，并且需要进一步的随访，可能还需要更多的程序来放置和随后移除胆道支架和/或治疗基于十二指肠镜的碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌传播。与术前或术后ERCP / ES相比，在胆囊切除术中采用单一手术治疗结石可缩短住院时间并节省成本[25，26]。

熟悉设备设置和程序步骤的支持人员以及在解释荧光镜图像方面有经验和信心的外科团队将促进IOC的性能。两者都只能通过常规胆道造影术的重复步骤来实现。从多个案例中获得的经验将在困难案例中被要求。如果仅偶尔进行胆道造影，则可能无法开发整个团队在关键和挑战性情况下所需的技能。通过重复操作，可以快速完成胆道造影，而不会中断手术流程。常规胆道造影的执行也为获得更困难的腹腔镜技术（例如导管探查或胆道支架置入）奠定了基础[27，28]。这在教学机构中尤为重要[29]。

技术

当手术室全体员工都熟悉所需的设备和正确的材料设置时，可以快速而可靠地进行术中胆道造影。具有专用仪器托盘，其中包含所需设备的叠层照片，可以使再加工，预包装和组装更加可靠（图4.3a，b）。提供了推荐的设备列表（表4.1）。

返回表准备生理盐水和造影剂（如Omnipaque（Novaplus）或等渗Visipaque（Novaplus））的50/50混合物，并向两个30 ml注射器中注入混合物。将三通旋塞阀连接到延长管（理想长度为96英寸），一个装满的30 ml注射器和另一个装满盐水的第三个注射器，并贴上标签。将延长管的另一端连接到胆管导管。最重要的是要注意不要将气泡引入系统。与消除气泡相比，花时间并避免引入气泡更容易。用生理盐水注射器冲洗管道，同时用止血器轻敲管道以清除残留的气泡，然后将其放在一旁。

导管切开一旦确定了胆囊管，就在近端胆囊管-胆囊交界处放置一个夹子。在夹子的远端进行部分前导管切开术，注意不要完全横切导管。理想情况下，胆汁将开始从输卵管切开术中流出，但如果没有，应将近端的小结石和碎屑挤入切口中并取出。要从胆囊切开术冲洗碎屑和结石，请小心地从患者左侧向下朝十二指肠放置一个抓紧器，轻轻施加内压力，然后沿肝门和胆总管向上扫。如果最终没有产生胆汁，可以使用钝头抓紧器将胆囊管从远端向近端方向轻轻挤压，以将内容物挤向开口。进行此操作后，应再次轻扫肝总管/肝门。


图4.3（a）进行胆管造影的设备，以及（b）在后面的桌子上的设置

胆道造影导管的选择可以使用多种胆管导管，但是4Fr端孔输尿管导管效果很好，而且价格便宜。如果使用输尿管导管，则需要通过胆管造影术固定钳/钳夹或在胆囊管上应用简单的夹子将胆囊管固定在其周围。其他变化包括略带倒刺的拉紧的Taut导管或球囊导管，它们通过吹入胆囊管壁来固定自身，或用于注入胆囊本身的Kumar夹具。

胆囊/胆囊管的缩回取决于胆管造影导管的引入部位。通过右上象限端口放置它通常可以提供最佳插入角度。或者，可通过剑突下端口引入导管。在不使用额外工作口的情况下引入胆管造影术导管的另一种有效方法是将＃14号血管导管插入右上象限的腹壁。对于右上象限的插入，应将胆囊/胆囊管连接处向侧面缩回，以使导管在轻柔的张力下出现。胆囊管中的切口应考虑到最终将结扎导管的位置和瓣膜的位置。锋利的钩状剪刀或微剪刀是首选。导管进入导管的最佳角度约为130°。通过使用附加的工作端口或使用允许双手操作的血管导管，可以更轻松地用抓紧器将导管插入导管中。

应当注入盐水而不会泄漏或极强的抵抗力。如果不是，则应重新插入导管。如果使用了胆管造影术固定钳，则应将其手柄支撑在一叠折叠的无菌巾上，并将手柄夹紧在安全的位置，以免进一步牵拉导管。管路应牢固地固定在手术单上，以免意外牵引。应在手术区域上铺上无菌半盖布，或使用透明的塑料无菌移动C型臂盖。无菌披巾的价格较低：在患者剑突的整个过程中，可在盖巾上加上一个扭曲标记，以帮助放置C型臂并减少定位导管所需的图像数量。如果胆管造影导管距图像顶部的距离大约为三分之一，并且在图像的右侧以垂直方式可以看到一半的椎体，则C臂处于良好位置以查看早期充盈发现大部分结石的远端导管阶段。

注射将胆管导管放入胆囊管时，应将盐水缓慢地通过导管滴入，以使空气或二氧化碳不会滴入导管中。一旦将导管固定在胆囊管中，应使用另外的30 ml充满造影剂的注射器小心地替换盐水注射器，以免在三通旋塞阀和胆道造影管中引入任何气泡。固定好胆管造影钳或导管并放置无菌盖布或睑后，如有可能，应将C型臂从患者的右侧带入手术区域。桌子应回到中间位置，然后在患者右侧将其从C型臂顶部滚动10–15°。这样可以使患者的椎骨从图像平面中旋转出来，从而使胆道树不重叠在骨结构上，从而使图像的解释更加容易。一旦对操作人员进行了适当的防护，并与C臂保持了安全距离，就可以得到悬垂帘布扭曲区域上的定位图像。可能需要其他图片来定向和定向C臂图像，以便在野外观察胆囊管，胆总管和十二指肠。


图4.4注入很少对比度的第一个静态图像

首先，在实时荧光检查下只能注射几毫升的对比剂，并应捕获视频或静态图像（图4.4）。过早注入过多的对比度可能会掩盖小石头的任何填充缺陷。在实时荧光透视下，注入额外的造影剂，该造影剂应向远端填充总导管，并自由流入十二指肠。再次，太快地提供对比度会掩盖石头的填充缺陷。 C型臂可以放大感兴趣的区域，以便于解释。在十二指肠中观察到染料后，应重新放置C臂以观察肝内区域。左肝管和右肝管都必须可视化（图4.5）。通过将患者置于特伦德伦伯卧位来促进逆行充盈，这是有帮助的。最终的静止图像（不放大）是整个胆管系统和十二指肠的图像，以得出胆管造影照片（图4.6）。诸如十二指肠造影和肝内胆管造影等重要发现的检查表可能会有所帮助。

完成如果确定了一条普通风管结石，此时可以对普通风管进行勘探（图4.7）。通过在压力下注入造影剂或盐水，通常可以将在壶腹处识别出的小石头和碎屑冲入十二指肠。通过要求麻醉师静脉内注射1 mg胰高血糖素来辅助此过程，这可促进Oddi括约肌的平滑肌松弛。等待3分钟，使这种效果发生。这种胶树胶注射可以重复一次。可以执行其他技术，例如对壶腹进行顺行球囊扩张，冲洗，在荧光镜引导下通过跨囊丝篮取回普通导管，通过胆囊管进行胆道内窥镜检查或胆总管切开术（请参阅后续章节）。如果胆管造影效果不明显，则在直接腹腔镜下取下导管，然后将胆囊管剪断或结扎至膀胱切开术的远端。如果胆管造影由于胆汁泄漏或夹子阻塞而异常，则是时候识别可能的医源性错误并加以解决了（图4.8）。


图4.5肝管的早期充盈与对比


图4.6完全胆道造影显示两组肝内导管均可见，并且造影剂流入十二指肠


图4.7在远端胆总管中观察到多个结石


图4.8可以看到对比度的溢出现象，必须立即进行处理

术中胆道造影解释：

亮点和陷阱

胆道造影的正确表现是必要的，但其正确的解释是必不可少的。即使已经获得了胆管造影照片，其误解也可能导致严重的导管损伤或使之丢失。

将导管放入胆囊管的困难：

1.阀门：必须确保仪器的内腔真实，而不是错误的通道或阀门折叠。胆囊管的内部瓣膜可能会阻止胆管导管的通过。可以通过将微剪刀小心地以闭合方式小心地插入输卵管切开术并将其轻轻推入阻塞瓣膜，从而打开这些瓣膜。遇到瓣膜时，可以用微剪刀将其切开，或者可以选择将切牙术重新定位到瓣膜的远端。请注意，如果微剪刀的开口太大而无法扩张或破坏瓣膜，则它们可能会刺破胆囊管的壁。

2.导管的尺寸：如果导管较小，通常远端解剖会发现较大直径的胆囊管。如果不是这种情况，通常进行胆囊造影是比较安全的选择。

3.胆囊管内的结石和碎屑：通常可以通过闭合切开的钝器沿肝门，普通肝胆管和胆囊管轻扫，通过导管切开术清除这些结石和碎屑。胆囊钝器的钳口可将胆囊管（及其内部的结石）轻轻地压碎，并将其结石挤出。用胆管造影导管将结石推入胆总管（或在胆囊切除术后将其掉入胆总管）是不理想的，因此通过回流操作使透明胆汁返回非常重要。即使无法安全地识别胆囊管，胆囊胆管造影仍可通过胆囊进行（图4.9）。这种技术通常用于婴儿或儿童人群，因为它们的体积小，使胆囊管的插管更加困难[30]。定位夹可以放置在胆囊管/总管被认为覆盖的区域。然后，用针刺胆囊。像常规的胆管造影术一样，将胆汁吸出并注入造影剂。

4.无法识别胆囊管，肝门或安全性的严格观点：另一种选择是在胆囊主体的中途横向将胆囊分开，小心放置海绵以控制胆囊内容物的溢出装在莫里森（Morrison）的小袋中，靠近肝脏的标本袋中。胆囊分开并取出内容物后，从打开的胆囊腔内进行检查即可确定胆囊管的起源，并可以从胆囊内插入胆管导管。最后，可以将25号针头插入被认为是普通导管的针头中。如果胆汁被抽出，可以进行胆管造影。如果吸入血液，应抽出针头并施加压力直到出血停止。


图4.9当难以识别胆囊管时，通过将造影剂注入胆囊进行胆囊胆管造影

胆道图解释：

1.无法在胆管造影术上显示近端胆管：这种类型的最常见错误是在不使肝管浑浊的情况下将下胆道系统解释为正常。如果已经安装了胆总管或放置了一个夹子，以使造影剂无法流入肝管，则可能发生这种情况。当仅可视化导管的下部时，可以重新放置导管，可以取下错误放置的夹子，或者可以使处于头低脚高卧位偏斜和/或静脉内吗啡的患者使用以增加Oddi括约肌括约肌展示头血流。另外，在注入造影剂的同时，可以在远端胆总管/肝门上施加轻度的侧向或中间压力的钝器。然后将抓紧器取下并进行X射线检查。同样，如果导管排空太快以致无法填充上导管，则可以使用静脉内（IV）地美洛尔来提高括约肌压力。如果仍然无法可视化肝管，应立即考虑采取纠正性的外科手术措施。

2.无法在胆管造影术上看到十二指肠：第一步应该是要求麻醉师注射1 mg的胰高血糖素IV，这会促进Oddi括约肌的平滑肌松弛。等待3分钟以达到此效果，然后再次尝试进行胆管造影。另外1 mg IV胰高血糖素可以重复一次。有时，造影剂不会进入十二指肠，因为无法用适当的力注入造影剂。确保管路，导管或胆囊管没有扭结。如果可以，请用20或10毫升注射器更换充满造影剂的30毫升注射器，以施加更大的力。如果仍然没有造影剂离开胆管，可以采用经胆囊胆道镜检查。如果公共导管较小，则需要进行判断。让小块石头自然通过可能是更安全的选择，但患者需要密切随访。

3.气泡与结石：胆道中引入的气泡可能会模仿结石的外观。这些气泡通常可以通过快速注射和抽出注射器时观察到的平行运动来区分。此外，将患者置于特伦德伦伯卧位的倒向位置会导致气泡向近侧浮向肝脏，而结石则不会。而且，在冲洗过程中，气泡倾向于比结石更快地在导管中移动，并且气泡在进入较小的肝内导管时会变形。避免是更简单的方法。操作人员必须注意确保在将设备移交给外科医生之前，用盐水冲洗掉注射器和导管中出现的任何气泡，但外科医生应亲自检查导管和注射器使用之前。

术中近红外荧光胆管造影

荧光胆管造影术是一种最新开发的技术，无需进行导管切开术即可对肝外胆管系统进行成像。它使用吲哚菁绿（ICG）荧光团，该团团吸收790至805 nm之间的近红外辐射，并在835 nm的激发波长下重新发射。 ICG通常在手术开始前约1小时以单次静脉注射剂量给药。然后它与血浆蛋白结合并保留在血管内空间中，直到被肝脏代谢并在给药后15–20分钟排入胆道系统[31]。

已建议将近红外荧光胆管造影术（NIRFC）作为IOC的替代技术，以安全，简便地在术中识别胆道解剖结构并避免导管损伤。它提供了肝外胆道解剖结构的实时评估，并且可以在不使用电离辐射的情况下快速完成[32]。一项成本分析表明，与标准的胆管造影术相比，使用这种方法可以使每例病例节省大量成本，执行起来更快，并且外科团队的使用更加方便。

但是，NIRFC有几个重要限制，可能会影响其整体用途。尽管在非发炎的病例中取得了优异的结果，但在发炎的情况下，NIRFC的性能下降，部分原因是5-10 mm的近红外光的组织穿透深度有限[32，34]。在没有急性炎症的有症状胆汁性肝硬化中，据报道在解剖Calot三角之前，胆囊管的可视化率为93％，肝总管的可视化率为88％，胆总管的可视化率为91％[35]。 ]，但在第二项研究中，在存在急性胆囊炎的情况下，这一比例下降到91.6％，75％和79.1％[36]。

这项新技术的第二个缺点是它无法提供大多数胆总管结石的图像，因为无法从CBD的胰腺内部分检测到荧光[36]。区分小石头也很困难。由于这些原因，NIRFC在胆总管结石病患者管理中的作用仍有待证明。

结论

术中胆道造影可提供有关胆道树的精确解剖结构的重要信息。该知识可将胆管损伤的风险降至最低。胆管造影还可以帮助外科医生在手术时识别任何胆管损伤，这种迅速的识别可以降低发病率和死亡率。同样，通过识别公共导管结石并在手术时进行治疗，而不是作为一个单独的程序，可以使患者在医院里再呆几天，没有其他程序，也没有其他并发症的可能。

由熟悉该程序的团队执行IOC的常规程序是一个快速而轻松的过程。定期执行该手术所获得的知识和技能将帮助外科医生在困难的情况下做出最佳选择，并且是发展更高级的腹腔镜胆道手术技能的第一步。至少要进行常规的胆道造影，直到您和您的团队的技能都得到完善为止。正确执行和解释胆管造影可能是安全进行腹腔镜胆囊切除术的重要一步，这些都是传授给外科手术学员的重要技能。

参考：Choledocholithiasis Comprehensive Surgical Management