胆总管结石综合手术治疗：2 当前对胆管结石症的理解：临床表现和术前评估

胆总管结石综合手术治疗：2 当前对胆管结石症的理解：临床表现和术前评估

发病率和病理生理

胆结石极为常见，可影响多达20％的人口。在胆石症患者中，有20％的胆总管（CBD）中也会有结石。当胆囊中形成的结石迁移进入导管系统（继发性CBDS）时，会发生CBD结石（CBDS），而在胆管本身内原位形成结石时（原发性CBDS）则发生CBD结石[1]。

胆汁成分

胆汁盐和胆汁酸是正常胆汁的主要成分，占其含量的67％。肝细胞羟化酶作用于胆固醇，形成伯胆汁酸。肠细菌在肠肝循环中进一步将胆汁酸修饰为仲胆汁酸。胆汁盐是牛磺酸或甘氨酸与肝细胞胆汁酸结合产生的。胆汁酸和胆汁盐均是水溶性的，并且像去污剂一样将游离胆固醇保持在溶液中。磷脂占胆汁的22％，也有助于溶解胆固醇。其他成分的含量很少，包括蛋白质（4.5％），游离胆固醇（4％），结合胆红素（0.3％）和痕量的水，电解质和碳酸氢盐[2]。


图2.1胆固醇结石

胆固醇结石

胆固醇结石（图2.1）占所有胆结石的90％[3]。 当胆汁中胆固醇过多（如肥胖症）或胆汁酸/盐不足导致胆汁中游离胆固醇过饱和时，它们就会形成。 胆汁酸/盐缺乏症可能是由于：

1.产量下降（例如肝硬化）

2.细菌过度生长引起的破坏（例如自主神经病）

3.结合和从肠肝循环中去除（例如，胆甾胺）

4.末端回肠缺乏重吸收（例如克罗恩氏病）

结石的危险因素

胆固醇结石的主要危险因素包括女性，40岁以上的年龄，肥胖，体重迅速减轻和美国原住民血统[2]。 具体的风险因素如下。

雌激素通过多种机制增加胆固醇结石的形成。它增加了肝细胞从循环中摄取脂蛋白的能力，从而导致胆汁中排泄的膳食胆固醇含量更高。它上调HMG-CoA还原酶，这是内源性胆固醇合成中的限速步骤。它还会减少胆固醇中胆汁酸的合成，从而进一步促进胆汁中游离胆固醇的过饱和[2]。考虑到雌激素的作用，可以得出结论，怀孕是一种众所周知的结石状态。值得注意的是，分别在产后的第一年中，分别有多达60％和28％的女性出现了淤泥甚至胆结石的消退，这表明雌激素增加的潜在可逆作用[4，5]。

快速禁食，指的是每周禁食，低热量饮食或减肥手术，可能导致体重迅速减少，每周减少1.5公斤以上。患有这些疾病的人中约有30％会形成胆结石。在减肥手术患者中，结石形成的特定危险因素包括低纤维或低热量饮食，长期禁食和胆囊运动不足。减肥手术后，每日摄入7-10 g脂肪的饮食可改善胆囊排空，并可对抗症状性结石的形成。每天至少服用500 mg熊去氧胆酸是一种经济有效的疗法，可防止减肥手术后形成胆结石[5]。

遗传学也影响结石的形成。已显示特定人群的胆结石患病率很高（例如，高达65％的美洲原住民和高达35％的具有本土背景的智利人）[3]。瑞典双胞胎登记处对43,141对双胞胎进行了分析，结果表明，遗传因素占形成胆结石风险的25％。最近的全基因组关联研究已经确定了多种基因异常，这些异常也可能导致结石形成。肠道胆固醇转运蛋白ABCG8的变异占估计的25％遗传风险的大部分，将来可能为个性化药物治疗提供降低这种风险的机会[6]。

颜料石

颜料石（图2.2）有两种：黑色和棕色。它们主要由胆红素钙组成，当胆红素以异常高的浓度存在时，胆红素钙会从胆汁中沉淀出来。黑色色素结石是一种慢性血管外溶血过程的迹象，例如遗传性球囊病或镰状细胞性贫血。在胆道感染的情况下，棕色胆结石通常在胆管和胆道系统内形成，在亚洲人群中更为常见[2]。


图2.2颜料结石

临床症状

从良性，无症状到危及生命的败血性休克，胆管结石症可产生多种症状和病理。体征和症状取决于胆道梗阻的解剖学水平和感染的存在[1]。有关临床综合征特征的摘要，请参见表2.1。

无症状的

CBDS约占总人口的4％，其中多达一半是无症状的。这些石头的绝大多数是在胆囊中形成的，小到足以穿过壶腹的石头遵循胆汁进入十二指肠的正常路径[1]。无症状的CBDS的自然病程很难研究，因为术中胆管造影术上注意到的结石通常会被清除。但是，最近的研究表明，在进行胆囊切除术后，无症状的CBDS最多可通过三分之一[7]。

胆绞痛

胆绞痛的定义为持续时间至少20–30分钟的发作性，严重上腹痛或右上腹痛。疼痛通常会辐射到背部或右侧肩部，并通过止痛药缓解。胆绞痛通常归因于胆囊内的胆结石，而胆结石引起的CBD阻塞可能具有相同的症状。 CBDS引起的疼痛是胆道系统扩张引起的，症状通常伴有肝功能检查改变，以及影像学上胆管扩张。阻塞性结石进入十二指肠或结石逆行进入扩张的导管可缓解胆道系统的压力和相关症状（图2.3）[5]。因此，假设由于患者的疼痛已缓解而结石已经过去，这不是一个安全的假设。

胆绞痛本身没有死亡的危险，发病率仅限于经常需要麻醉性止痛药的疼痛。然而，在一项研究中，约有一半患有复杂性胆结石疾病（胰腺炎，CBDS或胆囊炎）的患者曾发生胆绞痛，因此该症状应被视为更严重情况的潜在先兆[8]。

黄疸

梗阻性黄疸最常见的原因是胆总管结石症。黄疸是由结合的胆红素沉积在皮肤，粘膜和巩膜中引起的。通常，血清胆红素必须高于3 mg / dL才能使变色可见[9]。阻塞性CBDS可能伴有无痛性黄疸，但更常见的是出现胆绞痛症状（图2.4）。黄疸引起的阻塞性结石的发病率仅限于胆红素沉积引起的瘙痒以及由于胆道系统压力升高而引起的轻度肝细胞损伤。然而，胆汁淤积会增加感染的风险，壶腹处的阻塞性结石可能引起胰腺炎。这些条件将在下面详细讨论。


图2.3瞬态CBDS可能无症状或引起胆绞痛


图2.4受影响的CBDS可能引起疼痛，胆结石性肝炎，黄疸和胆管炎

胆管炎

由于胆汁的顺行流动，胆道上皮紧密连接和粘膜免疫球蛋白A（IgA），通常可以保护胆道系统免受感染。[10]当十二指肠中的细菌以逆行方式穿过壶腹时，就会发生细菌菌落，这在无症状的CBDS患者中很常见[11]。胆管炎当胆汁淤积被并发细菌感染，阻塞性CBDS是迄今为止胆管炎的最常见的原因发生。 CBD内的正常压力为7–14 cm H2O。当压力增加到> 20 cm H2O时，细菌细胞和毒素会穿过胆管上皮转移到全身循环中，从而引起败血性休克。风险因素胆管-TIS包括糖尿病，年龄> 70岁，和胆道系统[10]外近期感染。

截至存在与夏科三联征胆管炎病例的75％：黄疸，右上腹疼痛，发热[9]。夏科三联征的存在具有高度的特异性，但只有50-70％的敏感性考虑到并非所有的患者并发胆管炎发展所有三个症状。实验室分析反映了与升高的肝功能测试（肝功）中并用升高的白细胞计数和C反应蛋白（CRP）的全身性炎症胆道梗阻。可能会发生胆管扩张，并且可能有问题的石可能会在成像[12]中可以看出。感染的进展会导致败血性休克，其特征在于低血压和精神状态改变。

这些发现加到Charcot三联征上，被称为雷诺兹·彭塔德（Reynolds’Pentad），大约5–7％的病例可见[10，11]。

根据《东京指南》，可根据标准将胆管炎的诊断分类为可疑或明确，并可分为严重，中度或轻度[12]。诊断标准包括：

A.全身性炎症：发烧和/或发冷，炎症反应的实验室证据（白细胞增多或白细胞减少，CRP升高）

B.胆汁淤积：黄疸（总胆红素> 2 mg / dL），肝功能异常

C.影像学检查：胆道扩张，影像学病因学证据（例如，结石，狭窄或支架）

如果存在标准“ A”中的一项，再加上标准“ B”或“ C”中的一项，则怀疑是胆管炎的诊断。如果全部三个中均存在一项，则胆管炎的诊断是确定的。标准（A，B和C）。

至少以下器官系统之一的器官功能障碍的迹象定义为严重的胆管炎：

  心理状态改变
  低血压
  PaO2 / FiO2> 300
  急性肾损伤
  凝血酶原时间（PT）或国际标准化比率（INR）升高
  血小板计数<100,000

中度胆管炎缺乏器官功能障碍，但包括以下两种：

  年龄> 75岁
  白细胞（WBC）计数> 12,000或<4000
  发烧> 39°C或102.2°F
  血清总胆红素> 5 mg / dL
  血清白蛋白低于正常下限的70％
在诊断时，轻度胆管炎不符合上述标准。 在人群水平上，由于胆结石引起的急性阻塞性胆管炎相对较少，因此其绝对发生率难以确定。 一项研究发现，在无症状或轻度有症状的胆结石患者中，有0.3–1.6％的人会在5-10年内患上急性胆管炎。 根据《东京指南》，约有12.3％的胆结石相关性急性胆管炎病例表现为某些终末器官功能障碍，并属于严重[13]。

胆管炎导致的死亡率随疾病的严重程度而异。 胆管炎，器官衰竭的征兆和对药物治疗缺乏反应的个体若不立即进行胆道减压，将无法生存，而轻度至中度的胆管炎可能对最初的全身抗生素治疗反应良好。 报告的死亡率随着时间的推移而下降，1980年之前报告的死亡率超过50％，而最近的研究则以2.7-10％的死亡率[14]。


图2.5壶腹受到的CBDS可能引起疼痛，胆结石性肝炎和胆结石性胰腺炎

胆结石性胰腺炎

胆结石是西方世界急性胰腺炎的最常见原因。 CBD和胰管在Vater壶腹汇合，在胆汁自然流动后胆结石可能会受到影响（图2.5）。导致的胰管阻塞导致胰内消化酶的活化，胰腺和周围组织的炎症以及胰腺炎的典型上腹部胃痛。在大多数情况下，冒犯的结石仅在进入十二指肠之前受到短暂的冲击，并且在检查过程中的成像中并不明显。在诊断为胆石性胰腺炎（GSP）的人中，有90％的人发现粪便胆结石，而总人口中只有10％的人有胆汁结石。石头永久性阻塞或石头通过后的壶腹水肿会增加GSP的严重程度。危险因素包括女性，年龄> 60岁，直径<5 mm的多发性胆结石，胆囊管扩张，餐后胆囊排空良好，以及胰腺导管的解剖异常，例如非显露性副导管[11， 15]。

GSP的发病率和死亡率取决于其严重程度。有多种评分系统可用于对GSP的严重程度进行分层，包括Ranson标准，格拉斯哥标准和急性生理与慢性健康评估II（APACHE-II）评分系统。但是，严重GSP的发生率相对较低，将这些临床工具的阳性预测值降低到不足50％[11]。通过Ranson标准进行的分类如下[12]：

  年龄> 55岁

  血清葡萄糖> 200 mg / dL

  乳酸脱氢酶（LDH）> 350 mg / dL

  天门冬氨酸转氨酶（AST）> 250单位/ L

  白细胞计数> 16,000

中度至严重GSP：

  四个或以上Ranson标准

  器官衰竭的证据

轻度GSP：

  临床稳定性

  血红蛋白过多

  血液尿素氮（BUN）<15

  心率（HR）<110 bpm

  <4 Ranson标准

APACHE-II分数也大于7也可预测严重GSP。

亚特兰大分类法是一种基于临床的工具，可将严重疾病与器官衰竭，胃肠道出血，胰腺坏死/假性囊肿或全身性并发症（如弥散性血管内凝血）的发现相关联。这些临床因素会对死亡率产生重大影响。轻度急性胰腺炎的死亡率为1-3％。在轻度病例中，15-25％会发展为胰腺坏死，而感染的坏死组织的存在会使死亡率上升至30％。器官衰竭的持续时间也是死亡率的重要预测指标。持续少于48小时的器官衰竭会导致36％的死亡率，而在最初症状的前72小时内出现的进行性多系统器官衰竭会导致死亡率大于50％[11]。

实验室研究

对症胆总管结石

血液化学过程中LFT的增加表明，阻塞的胆道系统的压力升高会引起肝细胞坏死和肝脏转氨酶释放到循环系统中。阻塞性CBDS引起的肝细胞破坏和随之而来的炎症称为胆石性肝炎（GSH）。在一项对有症状的CBDS的个体进行的研究中，发现GSH在18％的患者中转氨酶升高至500-1000 IU，在10％的患者中升高1000 IU以上。肝酶γ-谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶也可以升高，但比转氨酶升高。胆绞痛样症状24小时内LFT升高不存在，表明可能不存在CBDS [5]。在内镜逆行胰胆管造影剂（ERCP）上发现的一系列不同的前瞻性CBDS患者发现，在没有胆管炎的情况下，有4.3％的个体患有GSH（定义为转氨酶> 400 IU）。在患有CBDS的个体中，有13.2％的LFT正常。这组作者能够将年龄较小，持续时间较短且更剧烈的腹痛，胆石症和较窄的CBD与GSH相关联[16]。

胆管炎

胆管炎的非特异性实验室检查结果包括白细胞增多，C反应蛋白和红细胞沉降率升高。 LFT总是异常的，但是海拔差异很大。胆管炎的胆汁培养阳性率为80-100％。阳性血液培养的报告范围从21％到71％。最常见的分离菌是肠革兰氏阴性菌：肠球菌，克雷伯菌和大肠杆菌。在先前的胆道手术中，老年患者或患有严重疾病的患者中，微生物感染更为常见，培养物会产生厌氧菌，例如梭菌。胆道手术和胆道支架与医院获得性或耐药菌和真菌感染有关[11]。

胆结石性胰腺炎

血清淀粉酶和/或脂肪酶升高了GSP中正常值上限的三倍。初次感染后约24小时，血清脂肪酶水平达到峰值，并持续数天升高。淀粉酶在受侵害后2至12小时内开始升高，并在3至5天内恢复正常。升高的程度与疾病的严重程度无关，并且每日的趋势值对预测疾病的进展没有帮助[11]。

患有急性胰腺炎的患者的LFT升高应增加对GSP的怀疑。丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高了正常上限的三倍，对GSP的阳性预测值为95％。但是，敏感性仅为48％，GSP个体中有10％的LFT正常[11]。

无创成像研究

进行胆道病理检查时鉴定CBDS对于确定适当的治疗方案至关重要。存在多种有效的成像模式，每种都有优点和缺点。成像方式和具体应用如下所述（每种方式的汇总请参见表2.2）。

超音波

考虑到可用性，便携性和低成本，通常在处理胆源性腹痛时采用经腹部超声检查（US）。 US对于直接可视化CBDS的敏感性较差，为23–65％，但可有效检测CBD扩张。但是，由于缺乏明确的胆管扩张定义，临界CBD扩张的临床意义有限。已有研究使用5至10毫米作为正常上限，CBD扩张至7毫米对CBDS有92％的特异性。最初的超声检查具有识别胆石症和其他腹腔内病理的额外好处[5，17]。图2.6显示了使用US直接可视化CBDS的一种相对罕见的实例。图2.7和2.8分别显示了扩张的肝内和肝外胆管。


图2.6 CBD的横向超声视图，远端有回声材料（右屏幕）。 在后续的ERCP期间，清除了多处10–15 mm的石头和污泥

计算机断层扫描

与超声相似，利用静脉和口服造影剂的标准计算机断层扫描（CT）在检测胆道扩张方面具有良好的敏感性（图2.9），但对CBDS的检测却很差（图2.10）。然而，CT可以有利于区分CBD阻塞的其他原因，例如恶性肿瘤，并评估并发症，例如胰腺炎或肝脓肿。 CT胆管造影利用专门排入胆汁中的口服或静脉造影剂（例如静脉注射碘化葡甲胺碘酸盐），对胆道系统进行三维（3D）重建，灵敏度为85-97％，特异性为88-96％用于检测CBDS。然而，肝内导管的可视性差，黄疸背景下的导管混浊受阻以及对造影剂的过敏率达15％限制了其广泛使用[11]。当前，在美国仅可获得静脉内胆管造影剂。不幸的是，以前在口腔胆囊造影术时代广泛使用的口服胆囊造影剂在美国不再可用，与静脉内胆管造影剂相比，其安全性更高。


图2.7在US上看到的肝内胆管扩张


图2.8双相超声将门静脉（红色）与扩张的13 mm CBD（黑色）区分开


图2.9 CT与IV对比显示肝内胆管扩张。 胆管扩张被视为暗灰色的管状结构（与门静脉分支相反，后者增强了对比度）


图2.10冠状位CT显示CBD扩张至13 mm（中心，深灰色），远端CBDS钙化

磁共振胰胆管造影

磁共振胆管造影（MRCP）是CBDS的一种高效成像方式（图2.11和2.12）。 它是非侵入性的，不需要对比，并且无需麻醉即可进行。 主要缺点是成本高昂，而没有实验室证据证明CBDS的胆道疾病常规MRCP并不经济有效[18]。 较小的结石直径（<5 mm）和胰周水肿已显示降低了CBDS识别的准确性[11，16–19]。 MRCP对CBDS的敏感性和特异性分别为93％和96％[5]。


图2.11 MRCP显示远端CBDS的CBD扩张


图2.12 MRCP显示了多个CBDS，扩张的CBD（10毫米）

胆道显像

胆管闪烁显像术通常不用于评估CBDS的存在，但胆汁胆石症的体征可从有关胆汁流经胆道的信息中推断出来（图2.13）。 结果表明，CBDS包括2小时后十二指肠缺乏造影剂，以及造影剂注射90分钟后肝外和肝内导管持续突出。 闪烁法检测CBDS的准确性略高于US。 闪烁显像仪分析胆汁流量随时间变化的能力使它能够检测出可能不会引起明显扩张的部分CBD阻塞[17]。


图2.13正常胆管闪烁显像，表明胆汁在胆囊中积聚，并且通过CBD到达十二指肠的流量正常。

术前预测模型及其准确性

在胆道疾病检查过程中预测CBDS风险的能力可以帮助告知适当的术前影像学研究和介入治疗。 从临床，放射学和实验室数据中提出了几个分数。

Lacaine-Huguier分数于1988年开发，并已通过多项前瞻性试验验证。 它仅依赖于结石性胆囊炎患者的临床和超声检查数据，从而提高了易用性。 得分计算如下：

0.04 *（年龄）+

1表示胆绞痛

3.1 for CBD> 12毫米

1.2如果最小胆囊结石<10毫米

0.7用于急性胆囊炎

3.5分或更高的分数表示患CBDS的风险从17％上升到85％，可以提出进一步胆汁评估的理由。得分低于3.5的个体中，只有不到2％具有CBDS，并且排除进一步影像学检查可能是合适的[20]。

风险类别决定了推荐的治疗和/或影像学方法。对ASGE评分的批评是，它的许多预测因素会导致广泛的中危患者。一项对109位属于中级人群的研究表明，任何一种“强”预测因子的存在都会带来28％的CBDS风险[22]。

结论

胆总管结石患者中多达20％存在胆总管结石。一半无症状，并以正常的胆汁流量进入肠道。胆总管结石的临床表现范围从胆绞痛型症状到胆石性胰腺炎或胆管炎引起的败血症性休克引起的严重上腹痛。胆管炎可预示肝功能检查会发生变化，并且在胆道或胰腺疼痛的情况下可很好地预测胆总管结石症。进行胆道疾病检查时，始终宜采用腹部超声检查，并结合临床和实验室数据有助于进一步的检查和管理。

参考：Choledocholithiasis Comprehensive Surgical Management