T管腹腔镜端到端胆道重建术治疗腹腔镜胆囊切除术中横断胆管损伤

概要
目的
该报告描述了在腹腔镜胆囊切除术中经横穿胆管损伤（BDI）的T型管腹腔镜端对端胆道重建术。

方法
作者在一家机构中对所有BDI切除患者进行了回顾性描述性分析。作者收集并分析了有关损伤部位和类型，重建方法，转化率，以前的干预措施和结果的数据。

结果
在2014年1月至2017年12月期间，共有2901名患者在一家机构接受了腹腔镜胆囊切除术。其中，有8例患者在腹腔镜胆囊切除术中发生了BDI横断，因此，外科医生使用T管对腹腔镜进行了端对端胆道重建术。作者的患者系列由6名女性（75％）和2名男性（25％）组成，平均年龄为48.3岁（中位数49岁；范围29-77岁）。 2例转为开腹手术。最常见的受伤部位是胆总管（8个中的5个，占62.5％）。使用Bismuth的分类系统，最常见的伤害类型是I型（8分之3，37.5％）。平均操作时间为136.8分钟（中位数为135.0分钟；范围为0-180.0分钟）。平均住院天数为7.0天（中位数为4.5天，范围：3.0-21.0天）。平均随访36.4个月（中位34.0个月；范围16.0-63.0个月）。作者在随访期间观察到一种术后并发症。该患者发生了吻合口漏，术后吻合口漏，再次手术后痊愈。

结论
腹腔镜胆囊切除术中采用T管行腹腔镜端到端胆道再造术切除BDI似乎是安全可行的。但是，长期随访以识别胆管狭窄引起的并发症仍然很重要。

关键词：胆管损伤，腹腔镜检查，胆囊切除术，T管

介绍
1985年进行了首例腹腔镜胆囊切除术，自1990年代以来越来越受欢迎。腹腔镜胆囊切除术现已成为包括胆石症在内的良性胆囊疾病的金标准。然而，在1990年代，许多报告显示，与开腹胆囊切除术（0.20％–0.51％）相比，腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤（BDI）的发生率显著增加（0.33％–1.09％）[1]。对此，已经引入了许多有效的修复和预防BDI的方法，例如术中胆道造影和允许更好的手术视野以减少医源性BDI [2]。不幸的是，最近的研究报道，腹腔镜胆囊切除术中的BDI率已经稳定（0.30％–0.60％）[3]。一项研究表明，腹腔镜胆囊切除术中34％的BDI发生在进行了100多次腹腔镜胆囊切除术的外科医生进行的手术中[4]，这表明即使是专业的外科医生也可能导致需要手术的重大BDI。

BDI与多种围手术期发病风险增加有关，包括频繁的胆管狭窄，复发性胆管炎，生活质量下降甚至死亡。在腹腔镜胆囊切除术中，沿胆道会发生多种损伤，横断胆管损伤是最常见的损伤之一。重要的是，重建这种类型的伤害并不容易。当前，Roux-en-Y胆总管（或肝）空肠造口术是横断胆管损伤最常用的重建方法。然而，端到端重建（这是一个简单得多的过程）可以在选定的患者中安全有效地进行[5,6]。特别地，由于先进的腹腔镜技术的发展，可以在手术期间对BDI进行腹腔镜重建。然而，腹腔镜横断式BDI端到端胆道重建的评估非常少见。

该报告描述了在腹腔镜胆囊切除术中对横断的BDI进行的8例成功的T管腹腔镜端对端胆道重建术。

方法
患者
在2014年1月至2017年12月之间，医院对2901名患者进行了良性胆道疾病的腹腔镜胆囊切除术。良性胆道疾病包括息肉样胆囊病变，胆石症，胆囊炎，胆总管结石症，胆道运动障碍和急性胰腺炎。

作者对2014年1月至2017年12月期间在同一机构接受过横断BDI手术（n = 8）的所有患者进行了回顾性描述性分析。作者收集并分析了每位患者的人口统计学数据，损伤部位和类型，重建方法，转换为开腹手术（是或否），以前的干预史以及包括手术时间，住院时间和并发症在内的手术结局。作者使用了Bismuth分类系统对BDI类型进行了分类[2]。

作者医院是一家三级教育和培训医院，现有八名肝胆外科医师。进行腹腔镜胆囊切除术的外科医生从住院医师到教授都有。其中，肝胆外科的洪医生在腹腔镜胆囊切除术中进行了所有与BDI相关的重建手术。首尔圣玛丽医院伦理委员会（KC18RCSI0341）审查并批准了该研究，该研究由于进行回顾性研究而放弃了知情同意的要求。

手术技巧
腹腔镜端到端吻合术是在没有拉力的情况下可以近似于胆管的近端和远端，并且两端的直径可比较时进行的。根据肉眼观察，导管的两端必须健康，没有肉眼可见的炎症，纤维化或缺血性损伤迹象。在这些情况中的任何一种情况下，都没有进行降低导管两端张力的Kocher动作。

步骤1.在操作近端和远端胆管后，清除受损或变窄的胆管末端。作者在胆管的两个角处放置2个锚定缝合线以进行近似计算。

步骤2。在后壁以中断的可吸收Monosyn 5-0缝线在单层中进行吻合。根据胆管直径，后壁吻合需要缝合2或3针。

步骤3.将8-10F橡胶制成的T型管插入吻合部位。

步骤4.放置两针或三针，以完成T形管周围的前壁吻合。 在使用盐水或龙胆紫染料对T型管进行泄漏测试后，如果需要，可以在T型管上进行额外的缝合（图1）。 T形管从外部引流，并在肝下腔中放置一个闭合的引流管，以检测术后出血或胆漏。 取决于临床病程，在手术后24–48小时取出引流管。


图1
腹腔镜手术中用T管端到端重建T形管以治疗胆管损伤的视图：（A）步骤1：操作和清理胆管两端，并在两个角锚定缝合线； （B）步骤2：在后壁缝合； （C）步骤3：在吻合部位插入T型管（8-10F橡胶）； （D）步骤4：完成前壁吻合并锚固T管。

随访
一旦关闭了封闭的引流管，所有患者就回家了，只有在确认没有胆汁渗漏的证据后，作者才将引流管移开。在所有8例患者中，有5例因T形管引流胆汁袋出院。两名患者使用T形管夹钳出院，无外部引流，这是因为一天排出的胆汁量很小，并且在夹钳后患者没有任何症状。术后第21天，一名患者因急性髓细胞白血病的进展而死亡。

出院后，通过T型管进行了2次胆道造影（手术后4周和8周）。在5例胆囊袋通过T管引流的患者中，如果胆管造影显示在术后4周没有胆管阻塞或渗漏，则将T管夹紧。在2例使用T型管夹钳出院的患者中，作者还在术后4周进行了胆道造影，以评估是否有胆管阻塞或渗漏。如果胆管造影未显示胆管阻塞或渗漏，则在手术后8周内将T管保持夹紧状态。术后8周检查胆道造影后，所有患者均取出T管。

在进行了8周的随访胆道造影后，作者在门诊诊所拔下了导管（图2A，B）。在术后第一年中，每隔4个月检查一次有无影像学检查的生化数据，此后每年进行随访。随访数据来自门诊记录。症状，生化数据，影像学结果，长期并发症，术后诊断和治疗干预进行了审查。


图2
T管胆囊切除术端到端重建后第4周的管形图； （A）用T管重建胆总管； （B）用T管重建右肝管。

结果
在此期间，对13例（0.45％）患者进行了腹腔镜胆囊切除术期间发生的医源性BDI治疗。所有13例患者都需要修复或重建胆管，并且由一位肝胆外科专家进行所有这些操作。五名患者有部分BDI，他们接受了腹腔镜初步修复。另外8例患者切除了BDI（图3），他们接受了腹腔镜下端对端胆道重建术并插入了T型管。在这8例病例中，有一名30岁的女性患者，在腹腔镜胆囊切除术中经历了BDI横断手术后被转诊到院，为此她接受了腹腔镜右后肝导管端对端吻合术初次手术后48小时内使用T型管。院在腹腔镜胆囊切除术中另有12例受伤，但所有这些损伤均在术中被发现，并立即通过1期手术治疗。


图3
腹腔镜胆囊切除术中横切胆总管的腹腔镜视图。
作者的系列由6名女性（75％）和2名男性（25％）组成，平均年龄为48.3岁（中位数为49岁；范围为29-77岁）。作者尝试对所有8例在腹腔镜胆囊切除术中具有医源性BDI的患者进行腹腔镜端到端胆道重建，并使用T管插入。但是，有2例转为开放手术。其中一名患者是一名30岁女性患者，该患者在BDI切除后被转诊到作者医院。在那种情况下，作者尝试了腹腔镜方法，但由于最初的腹腔镜胆囊切除术后胆汁渗漏超过了24小时，手术区域由于严重的弥漫性炎症很快转变为开放手术。另一例是一名51岁的男性患者，该患者在术前接受了经皮肝穿胆囊引流术（PTGBD）。在那种情况下，由于胆囊床出血的控制困难，作者转而接受开放手术。受伤最严重的部位是胆总管（CBD）（8之5，62.5％）。其他损伤部位是右肝管（RHD; n = 1），左肝管（LHD; n = 1）和RPHD（n = 1）。根据Bismuth分类，最常见的伤害类型为I型（8之3，占37.5％），其次是II型（n = 2），IV型（n = 2）和V型（n = 1），以该顺序。 3例患者接受了术前干预：2例因严重胆囊扩张而接受PTGBD治疗，另一例因CBD结石接受内镜逆行胰胆管造影（ERCP）治疗。

平均操作时间为136.8分钟（中位数为135分钟；范围为0至180分钟）。平均住院时间为7.0天（中位数为4.5天；范围为3.0–21.0天）。平均随访时间为36.4个月（中位数34.0个月；范围16.0-63.0个月）。作者在住院期间观察到一种术后并发症。该患者有一个吻合口漏，在术后第1天的再手术期间通过在T管周围放置了另外的缝合线而治愈了。作者还在术后第21天观察到了住院死亡率。但是，由于死亡是由于由于急性髓性白血病的进展而非手术并发症，作者将该患者从并发症清单中排除（表1）。随访胆管造影或磁共振图像显示局灶性胆管狭窄，吻合口处无胆管扩张或阻塞（图4）。出院后以及所有随访期间，这7例患者均未出现任何并发症，包括无胆汁渗漏迹象和实验室检查未见异常。此外，即使在随后的随访期内取出T管后，也未观察到需要手术或内镜治疗的异常情况。


图4
T形管切除术后5个月的随访图像。 吻合处显示局灶性胆管狭窄，无胆管扩张或阻塞。

表格1
腹腔镜胆囊切除术中因胆管损伤行T形管端到端重建的患者的损伤类型和围手术期结果

RPHD，右后肝管； CBD，胆总管; LHD，左肝管； RHD，右肝管；Lap.，腹腔镜手术； PTGBD，经皮经肝胆囊引流； ERCP，内镜逆行胰胆管造影剂； AML，acute myeloid leukemia。

a）根据Bismuth分类（1982）[8]对伤害类型进行分类。

讨论
BDI的类型很多，已经提出了各种各样的分类[7]。铋的分类（1982）[8]和Strasberg分类（1995）是最常用的系统[2]，在这里，作者根据铋的分类对横切的BDI进行分类。在作者的研究案例中，受伤最频繁的部位是CBD，其他损伤部位是RHD，LHD和RPHD。作者将RHD损伤和LHD损伤归为IV型损伤。患者的解剖学变异是RHD和LHD远离肺门连接（图2B）。通常，腹腔镜胆囊切除术中胆管的局灶性损伤可以用腹腔镜原发性闭合术治疗，而无需插入T管。否则，横断的BDI需要进行重建手术。已经讨论了用于手术治疗医源性BDI的不同胆道重建术：Roux-en-Y肝空肠吻合术，端对端胆道吻合术，胆总管十二指肠吻合术，Lahey肝空肠吻合术，空肠介入肝胆管十二指肠吻合术，Blumgart（Hepp）胆囊吻合术，Heink和Smith粘膜移植。

传统上，大多数经切除的BDI已通过Roux-en-Y胆总管空肠吻合术（或肝空肠吻合术）进行了治疗，因为通常认为经切除的BDI的端到端胆道吻合会增加吻合狭窄的风险，因此继发性高发修复[9]。否则，目前，胆管端到端吻合术是胆道重建的标准程序，包括成人活体供肝移植和已故供体肝移植。一些研究还表明，BDI后的端到端胆道重建可产生相似的短期和长期结果[5]。与以前的发现一致，作者在腹腔镜胆囊切除术中进行了8例经腹腔镜端到端胆道重构BDI切除术，并观察到了短期和长期结局。

端对端胆道重建术比许多其他双肠吻合术具有一定的优势。首先，它是一种相对简单易行的重建方法，比Roux-en-Y胆总管空肠吻合术更具生理性。端到端胆道重建后，通过完整的Vater壶腹保持生理胆汁流动，如果需要，可以在手术后进行ERCP。 Jablonska等。 [5]报告说，与Roux-en-Y肝空肠吻合术相比，端到端吻合术患者的体重增加显著更高，术后早期并发症更少，并且狭窄率相似。端到端吻合组优选的较低的体重增加可能与更好地维持胃肠道的生理过程以及相应的适当吸收有关。此外，与Roux-en-Y胆总管空肠吻合术不同，经端到端胆道重建术不会引起经小肠系膜疝或空肠残端引起肠梗阻。

先前描述的端到端胆道重建最大和最重要的障碍是长期随访中的胆管狭窄[9]。即使后续影像显示吻合口处有局灶性狭窄，但在使用T管引流的腹腔镜端对端胆道重建术后，作者没有观察到任何胆管扩张或阻塞。 Jablonska等。 [5]报道了开放式和腹腔镜胆囊切除术，胆总管切开术和部分胃切除术后端对端吻合和肝空肠吻合术的相似吻合狭窄率（9.68％vs. 5.26％，P = 0.651）。 Kohneh Shahri等。 [6]也报道了腹腔镜胆囊切除术后端到端吻合术和Roux-en-Y胆道重建术的成功率相当，尽管参加人数很少。在另一项针对因BDI进行端到端胆道重建而接受并发症治疗的患者的研究中，有66％的患者通过内镜或经皮支架置入术得到了妥善处理，另有32％的患者接受了肝空肠吻合术；发病率低（5％），没有死亡。研究人员得出的结论是，当围手术期发现BDI横断而无大量组织丢失时，端对端吻合术可能是一种初始治疗选择[10]。

T型管是在BDI病例中确保胆管吻合的最常用材料之一[5]。否则，将T型管用于端对端胆道重建是有争议的。在这项研究中，作者至少将橡胶状T型管放置了八个星期。取出后，作者在吻合部位观察到局灶性胆管狭窄。否则，在任何情况下都没有胆管扩张或阻塞。作者怀疑，在愈合过程中，T形管可使胆管直径得以维持，而组织纤维化在吻合部位继续进行。以这种方式，T形管在胆管的导管中充当“铸件”。此外，即使在吻合部位出现少量胆汁漏出，也会通过加剧导管周围炎症而触发胆管狭窄。胆汁通过T型管的外部转移可消除吻合部位胆汁泄漏的风险。基于这些理由，作者在所有端对端胆管吻合中使用了T型管。

端到端胆道重建术并不适合所有腹腔镜胆囊切除术中切除的BDI患者。成功实施端到端吻合所需的第一个条件是吻合边缘应健康，没有缺血，炎症或纤维化。在晚期发现的BDI中，就像在手术后3-4天发现的病例一样，端对端胆道重建可能是不可能的，因为持续的胆汁渗漏可能由于严重的炎症和胆汁污染而使近端和远端胆管变得脆弱。因此，与作者的情况一样，BDI的早期识别和重建对于良好的预后至关重要。其次，无张力的吻合非常重要，因为在吻合部位过度张紧是吻合失败的绝对危险因素。另外，胆管导管的节段性损失有时使得近端和远端胆管末端的充分近似不可能。如果不能进行无张力吻合术，则唯一的其他选择是进行Roux-en-Y胆总管空肠吻合术以进行胆道重建。第三，不应有合并的重大血管损伤。如果横切的BDI并发严重血管损伤，则可能需要进行肝切除甚至肝移植。在这种情况下，无法安全地执行胆肠吻合术的重建方法，包括端对端胆道重建。此外，至关重要的是在解剖过程中尽可能地保留胆管壁内的轴向动脉以进行重建。

如果在腹腔镜胆囊切除术中在手术中检测到横断的BDI，并且满足上述条件，则应考虑使用T管端对端胆道重建。如果外科医生在肝胆和腹腔镜手术方面具有专业知识，那么腹腔镜手术方法也是可能的。

总之，腹腔镜胆囊切除术中采用T管行横断BDI的腹腔镜端对端胆道重建术似乎是安全可行的。但是，长期随访以识别胆管狭窄引起的并发症仍然很重要。

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