基于证据的拇囊炎手术对当前和新兴概念和技术的批判性检查：16

基于证据的拇囊炎手术对当前和新兴概念和技术的批判性检查：16 有和没有替换的关节成形术

背景

拇外翻和拇趾僵硬是进行性疾病，导致第一跖趾（MTP）关节表面的退行性变化。这通常以有限的运动范围，僵硬和关节疼痛为特征。对于第一次MTP关节炎晚期的保守治疗方案的成功是有限的，因为在许多情况下很少甚至没有软骨残留。在严重的情况下，疼痛可能导致患者将更多的体重从内侧支柱移到侧足上，导致步态模式改变[1,2]和伴有侧足疼痛。僵硬的鞋齿轮（可能带有钢柄）和关节注射可以为患者提供一些缓解，但这通常只是一个临时结果。当患有终末期疼痛性关节炎的患者选择外科手术时，通常采用联合破坏手术作为选择的手术，通过切除关节成形术，种植体关节成形术或MTP关节关节固定术治疗骨痛 - 骨 - 骨接触[ 3-5]。

第一次MTP关节切除关节成形术最初被描述为Riedel在1886年通过切除近节指骨基部来治疗拇外翻[6]。一年后，在1887年，Colley-Davies描述了同样的治疗拇趾僵硬的技术[7]。直到20世纪初，这一程序才被威廉·凯勒医生推广。他在1904年和1912年发表了他的研究结果，将这项技术作为一种可行的外科手术选择，以减轻拇趾屈曲和拇外翻的疼痛症状[8,9]。在1908年，梅奥还描述了第一个MTPJ的关节成形术作为一种治疗选择，但切除了跖骨头而不是近节指骨的基部[10]。然而，与凯勒不同，梅奥技术并没有越来越受欢迎。 Keller关节成形术在二十世纪上半叶仍然很受欢迎，因为它是一种技术上简单的手术方式。凯勒的早期结果显示，术后恢复快，功能良好，因为它保持了脚的“三脚架”结构[9]。他的技术包括切除近端三角节的近端三分之一，重建跖骨头，减少关节的松解，使囊和周围关节结构松弛。随着这种技术的普及，MTPJ切除关节成形术被称为“凯勒关节成形术”。

Keller关节成形术的初步适应症相对较宽，包括所有年龄和活动水平的患者。随着长期结果的出现，报告了更年轻和更活跃的人口统计学的并发症，并且指示范围缩小到仅包括门诊需求较低的老年人。经过几十年的广泛使用，外科医生开始回避凯勒关节成形术，因为长期研究发现并发症包括脚趾短，脚趾浮动，推断力下降，以及如果手术失败就难以抢救[11,12] ]。

到20世纪50年代中期，第一个MTP关节植入关节成形术被开发为关节固定术或Keller关节成形术的替代方案。由于在髋关节和膝关节进行关节置换取得了成功，人们对种植关节成形术的兴趣不断增加。第一个MTP关节的植入关节成形术被开发出来，为患者提供关节固定术或切除关节成形术的替代解决方案，目的是恢复关节的无痛，稳定运动。与整个身体的其他关节置换一样，这种替代选择得到了极大的热情。

第一个种植体设计是在1951年由骨水泥和丙烯酸甲酯 - 甲磺酸盐的组合创建的，并且用于重建近端指骨的基部[13]。到了第二年，斯旺森通过为跖骨头创造了一个帽子来进一步修改植入物，但这最终是不成功的[14,15]。这种设计的多种修改一直持续到20世纪70年代，当时全关节硅胶植入物的使用得到普及。这用作柔软的垫片并保留了关节的一些运动范围。然而，到了20世纪80年代，有机硅植入物的使用显著下降，因为结果显示高并发症率，包括有机硅组分的破裂和宿主反应[16-20]。其他早期的第一次MTP关节假体设计由臀部和膝盖中使用的设计图案化，包括使用具有受约束的聚乙烯组分的金属组件。这种早期的两部分种植体设计的结果并不令人满意，并且报告了高失败率[21]。使用其他材料，例如丙烯酸树脂和各种金属，也有类似的失败。在彻底了解第一个MTPJ的机械植入设计，相对于该解剖区域的材料缺陷，以及对选择合适的程序候选者的认识之前，首先快速采用了第一个MPJ种植体关节成形术。随着时间的推移，某些植入物设计，植入材料和患者特征与较差的结果相关联变得更加清晰[3-5]。与第一个MPJ相关的机械要求，生物力学复杂性和材料相互作用一直在不断得到解决[22-24]。因此，植入物设计和材料多年来经历了持续的修订，以解决生物力学和生理学方面的新认识。今天，有多种选择，从半植入到双极植入。

尽管试图改善种植体设计，但材料和患者选择的争议仍然存在，因为批评者质疑它是否应该被视为一种可行的治疗选择[25]。第一个问题是与早期材料和种植体设计相关的混淆持续存在。在早期研究中很少解决畸形矫正，导致基于局部机械力的机械故障。这种关于第一趾节生物力学异常的作用的愚昧导致不适当的植入和增加的失败率。第二个问题是，尽管临床上广泛使用，但很少有高质量的受控三肢可以帮助外科医生做出关于首次MTP关节植入关节成形术的明智决定。有了这个说法，新的植入物设计继续进入市场，因为许多患者继续寻求关节融合的替代方案并保持关节运动。

推理与哲学

有两个基本组，其中第一个MTP关节炎可以分类为外科手术：关节打捞和关节破坏。联合抢救程序试图通过解决任何关节周围异常和/或软骨缺陷来保护原生软骨表面。这些手术通常在退行性关节病（DJD）的早期阶段进行，其中大多数软骨没有患病。

第一个MTP关节的联合破坏性程序保留用于DJD的晚期阶段，其中关节软骨太病或太过侵蚀而不能合理地预期打捞程序将取得令人满意的结果。联合破坏性手术的选择可以分为关节固定术（运动消除术）或关节成形术（运动保持术）。关节融合术仍然是终末期关节炎的金标准[1,26,27]。它仍然是确定治疗的更常见程序，因为历史证据显示相对较好的结果和患者满意率[28]。在多项比较研究中，关节固定术显示出更好的整体术后评分，更好的步态分析结果，以及降低关节置换术的并发症发生率。尽管有这些发现，但这些研究中的每一项都包含重要的研究设计缺陷，使得难以得出明确的结论[28-32]。虽然首次MTP关节融合术已经取得了很好的成功，但是一些研究表明，关节融合导致步长缩短，脚趾踝关节踝关节屈曲减少，步态时推力减弱[33]。其他并发症包括患者感觉过于僵硬，经历过硬件的疼痛，以及对鞋子穿着选择的限制不满意。对于想要穿高跟鞋的女性来说，鞋子穿着选择的限制尤其成问题。由于其他职业或娱乐原因，许多患者还需要维持MTP关节的一些ROM。

Keller关节成形术和改良的切除关节成形术可被视为治疗选择，但文献报道的技术和证据不足仍存在差异[34]。然而，人们越来越关注植入关节成形术，因为患者正在寻求其他选择，以便在保持稳定性的同时保留或恢复关节的ROM。第一次MTP关节置换术的大部分兴趣来自于髋关节和膝关节置换术中所取得的成功。虽然第一个MTP关节的种植体关节成形术没有表现出与其他关节相同的成功水平，但设计和材料的改进显示出前景。
 
植入关节成形术的主要目标是减轻疼痛，恢复或恢复ROM，保持稳定性，最大​​限度地减少跖屈强度的损失，并改善步态期间足部的整体功能。 2010年的一项荟萃​​分析发现，首次MTP联合种植体关节成形术后患者满意度更高[35,36]，而最近的一项研究显示种植关节成形术和关节固定术之间的结果相似[36]。尽管这些研究显示出令人鼓舞的结果，但进行植入关节成形术的选择应考虑患者的个体特征，身体需求，个人特征和期望。有关患者选择的更多细节可以在本章后面找到。

解剖学考虑因素

有多个肌腱和结构插入近节指骨的基部并影响第一个MTP关节复合体的平衡和稳定性。保持关节平衡很重要，因为在非病理步态期间，第一个MTP关节可以承受高达90％的身体重量[37]。插入近节指骨基部的肌腱包括屈肌短韧带，拇短伸肌，外展拇外肌和内收肌。关节稳定性的其他解剖学贡献者包括侧副韧带，足底板和籽骨复合体。关节关节包括近节指骨的基部与跖骨头和具有足底跖骨头的籽骨。关节稳定性的任何破坏都可能导致异常运动和不均匀的力以及穿过关节表面的磨损。软骨退化可导致关节炎进展的进一步关节失衡。

了解软组织结构插入近节指骨基部有助于指导手术切除的水平。虽然传统切除 - 成形术的目标是消除这些结构的变形力，但是改良的Keller关节成形术和植入关节成形术的目标是保持这些结构以允许持续的主动稳定性。两项尸体研究表明，通过切除近节指骨基部8 mm和9.5 mm，分别在女性和男性中，完全去除稳定结构，并使关节变得不稳定。然而，从近节指骨底部切除不超过3 mm可确保所有附件保持完整[38,39]。

患者选择

第一次MTP关节成形术的主要适应症是疼痛的终末期DJD，其涉及太多关节以合理地考虑联合抢救程序[40]。从Keller关节置换术中受益的理想患者包括具有低门诊要求的老年患者，伴有疼痛的终末期DJD伴或不伴有保守治疗失败的拇趾畸形。但是，如果使用植入物，建议解决任何潜在的畸形，以防止增加应力施加在植入物上。在关节保留程序未能提供足够的疼痛缓解后，也可以考虑关节成形术。这个程序在较年轻，活跃的个体中被证实，因为它显著影响步态[41]并且因为活跃个体预期失败率增加。 Keller关节成形术与植入物的禁忌症包括存在显著的骨 - 阴茎或骨质疏松症，其不能植入植入物。如果使用继发于骨折的植入物，植入物松动或下沉，骨量不足会导致失败的高风险。表16.1列出了关节成形术适应症和禁忌症的综合清单。

为植入物关节成形术选择合适的患者在预测植入物的成功和耐久性方面起着重要作用。在植入关节成形术的早期出生时，在患者选择方面存在若干错误。硅胶植入物的许多早期失败是由于过度活跃的个体和年轻的患者的不适当放置所致。据推测，在早期采用期间，对该技术的承诺的兴奋导致植入患者的关节可能不是关节炎，其程度可证明联合破坏性手术的合理性[42]。

相对禁忌症

无论是联合切除还是植入关节成形术，重要的是与患者讨论这是一种联合破坏性手术，而不是治愈其潜在过程。他们需要清楚地了解手术的目标和所涉及的风险，以及预期的术后功能限制的真实情况。患者需要接受有关替代治疗方案的良好教育，并证明了这两种技术都不会使关节恢复正常功能的理解。如果外科医生没有花时间确保患者具有适当的期望，那么外科医生增加了患者将经历不太理想的结果的风险。恢复运动的诱惑力对患者和外科医生都具有吸引力，作者必须小心不要在不解决重大限制的情况下不恰当地提倡效益。

术前临床和影像学评估

临床表现通常是疼痛性拇外翻或疼痛性拇趾僵硬，这对患者的生活方式产生负面影响。他们可能会说，随着疾病持续时间的推移，他们的日常生活活动变得越来越困难。 Coughlin和Shurnas [43]发现症状的平均发病年龄约为43岁，手术最常见于50岁左右。

目视检查通常显示第一个MTP关节，其显著扩大，继发于关节周围骨赘或明显的跖骨头。 Rubor还与鞋齿或退行性滑膜炎的刺激有关。骨赘形成和关节适应不良可能会对背内侧皮神经产生刺激，因为它会在关节上行进，导致脚趾射击疼痛。患者可能会引发神经性痉挛的Tinel阳性。通过更紧密地安装鞋带和增加MTP关节运动的活动，这些症状也会变得更糟。根据神经受累和软骨损伤的程度，疼痛可被描述为对于尖锐和放射的深度疼痛。患者有时可能会出现拇趾僵硬状态较轻跖骨痛的主要原因，因为患者并未感觉到他们正在横向移动体重以防止运动通过MTP关节[44]。较小的跖骨和槌状趾畸形下的弥漫性愈伤组织可能是这种向侧足移位的证据。
 
矢状面的有限运动是一个共同的客观发现。在存在拇外翻畸形的患者中，通常发现拇趾是眶束缚并且可能不容易减少到回位。捻发音经常出现在DJD的后期阶段，可能是一个显著的关节损伤的迹象，特别是如果有中等运动的疼痛[43,45]。最好通过牢固地握住近节指骨的基部并将轴向压力施加到关节中同时通过背屈和足底屈曲放置拇趾来进行评估。可能感觉到抓住，研磨或爆裂的感觉，表明对接合表面的损坏程度。

前后位（AP），斜位和侧位负重X线片可以有助于正确分期骨关节炎的水平，并有助于选择正确的手术。在AP放射图中，跖骨头经常被发现是扁平的，并且随着骨赘形成过多，关节间隙变窄，关节老鼠和软骨下灼烧而变宽。囊肿也可能是显而易见的，因为跖骨头部的溶解区域和籽骨的肥大可能是晚期发现的结果。侧位X线片最好地证明了跖骨头部背侧骨赘的形成，可以进一步帮助确定疾病的阶段（图16.1）。应注意观察AP和侧位X线片，以确保适当分期骨关节炎的严重程度。大的背侧骨赘可能会对严重程度产生错误的印象，因为它会阻碍甚至错误地分散关节间隙[28,46]。

已经针对第一次MTP关节炎提出了多种分类[47,48]。 其中大部分是基于射线照相评估 - 例如Hattrup及其同事在20世纪80年代提出的三阶段分类[49]。 Coughlin和Shurnas [43]后来开发了一个更加全面的分类，该分类基于剩余的运动范围和X光片和临床发现。 该分类将这些发现用于评估疾病的严重程度（表16.2）。 如上所述，外科医生应该超越严重程度的影像学分级，并在选择最合适的外科技术时关注重要的患者因素，如年龄，活动水平和患者期望。


图16.1第一次MTP关节的终末期关节炎的AP（左图）和侧面（右图）负重X射线，关节间隙狭窄和86岁社区走动的关节周围骨赘。在侧向X射线上注意到大的背关节小鼠

手术注意事项

无论是进行切除还是植入关节成形术，切口方法都是相似的。线性或曲线切口仅在远侧第一跖骨和第一MTPJ上方的伸肌腱的内侧背侧，并且在近侧趾骨的中途延伸。这种方法效果很好，因为这样可以很好地进入内侧，外侧和足底结构。应注意识别和缩回内侧背侧皮神经以及拇长伸肌。

切除/介入关节成形术对于切除关节成形术有几个重要的修改，有助于防止不良的脚趾切除和转移跖骨痛。首先，制备基于内侧的“U”囊切开术，其最终用于从内侧到外侧包裹第一跖骨头，以用作生物间隔物（图16.2）。 “U”的基部左侧附着（图16.3）。 “U”的远端方面必须尽可能远地延伸到近节指骨上，以确保在执行指骨基部切除后有足够的囊包裹跖骨头。囊插入也可以翻转并用远端基底反射，据报道有利于使胶囊去除囊以防止术后疼痛[50]。作者使用前“U”囊切开术方法取得了很好的成功，因为作者认为当近端囊与远端部分相比保持完整时，修复具有更高的可靠性和强度。


图16.2基于近端的U囊切开术（标记为点状线）


图16.3反射的内侧囊（内侧疝切除术前）

使用矢状锯从第一跖骨头切除内侧隆起以及任何背侧和外侧骨赘，因为这允许囊更容易地穿过关节空间。在严重拇外翻的情况下可能需要侧向释放，但是需要注意保留这些组织中的一些，因为它需要稍后转换“U”囊切开术。足底第一MTP关节的释放仅在最严重和刚性的情况下进行，并且必须小心保护屈肌腱，因为在修复后期也需要这样做。在拇趾外翻的严重病例中可以考虑去除腓骨籽骨[51]，但是如果需要适当的侧向释放则很少这种情况。

可以用传统的Keller切除多达30-40％的近节指骨基部。然而，改良的切除关节成形术从近端趾骨基部移除了从背侧远端和末端足底近端开始的斜切。作者通常移除不超过4-5毫米，因为这有助于保留足底固有附件以提高稳定性。拇趾放置在运动范围内，如果仍然发生堵塞，则移除额外的骨骼。但重要的是避免切除过多的骨骼，因为这已被证明会导致更糟糕的结果[12]。

为了使屈肌腱变暗以防止浮动脚趾或脚趾不良，可将螺旋形锚钉放置在近节指骨的髓管内，与其纵向通路共线。最常见的锚尺寸是5.5毫米，但是锚必须足够大，以使螺纹与皮质骨接合而不会破坏指骨。附着的不可吸收的锚缝线用于在第一MTPJ的水平处抓住屈肌腱，然后放在一边以便稍后用手系带。代替使用锚，可以在剩余的近节趾骨的足底壁中形成钻孔隧道。然而，隧道效应增加了壳体的技术难度，并且隧道易于破裂，尤其是在最适合该过程的患者群体中。出于这个原因，作者选择如上所述的锚，因为这提供了非常强的修复，允许屈肌腱的充分收缩，这最终提供术后良好的拇趾。

然后准备基于“U”的内侧囊切开术用于最终修复。 为了能够在第一跖骨头周围包裹囊切开术，在第一跖骨头旁边的足底侧囊内放置一个关键针迹（图16.4）。 如果足底侧第一跖骨头周围的组织太弱，则可以在足底第一跖骨头中添加额外的小锚。 然而，通过仔细解剖，通常不需要这种锚。 所有的缝合线都被放入“U”和相对的囊中，但尚未被束缚。 弹出缝线可以帮助加快这一过程。

为了完成修复，首先通过使用近端趾骨锚将屈肌腱紧紧地系在近节指骨上。 这将允许拇趾屈肌腱。 然后将帽鞘修复系统首先用足底侧向缝合开始，以便将帽子包裹在跖骨头周围（图16.5）。


图16.4将内侧胶囊缝合在关节上以覆盖跖骨头

种植体关节成形术对于不同类型的种植体，外科医生需要熟悉所选植入物的特定手术技术。对于作者选择植入关节成形术的拇外翻患者，作者认为同时解决第一个跖骨对齐至关重要。因此，除非患者显著久坐，否则植入物通常与第一跖骨的某种类型的重新对准截骨术相结合。如果不能解决导致严重退化的关节的变形力，那些相同的变形力将对植入物造成压力，并最终导致植入物失效。

值得注意的是，半关节置换术通常需要比切除关节成形术或全关节植入物更少的骨切除术。需要注意避免损坏周围软组织的插入，以免使关节不稳定。如果有损坏，则需要修理这些结构。同样重要的是，将适当大小的植入物用作太小的植入物可能会增加副痉挛，骨折或异位骨形成的机会（图16.6）。必须充分准备骨表面，以使植入物正确就位（图16.7）。种植体植入后的最终检查应显示出令人满意的定位，术中（图16.8）和术后成像（图16.9）皮层表面覆盖良好。


图16.5固定的囊插入，切除近节指骨基部和标记的FHL肌腱缝合到近端指骨基部（蓝色箭头）  


图16.6将植入物的尺寸确定在近节指骨的基部上


图16.7准备近节指骨的基部


图16.8放置近端指骨基部半种植体，覆盖所有皮质


图16.9术后AP X射线显示植入物的良好定位

用于种植体关节成形术的固定选项和/或材料

自从二十世纪中期引入植入关节成形术的第一批设计以来，工程设计，生物材料成分和外科技术取得了重大进展。这种演变导致了许多不同植入物的产生，其设计复杂性各不相同。设计中的每个版本都是为了更好地复制关节的自然生物力学特性，提高患者满意度，同时最大限度地减少并发症和失败。使用的主要植入材料类型是硅树脂，陶瓷和金属或金属合金。金属植入物是优选的，因为它们已经显示出比其他植入物组合物具有高10％的患者满意度[35]。在McGlamry的综合教科书[52]的第三版中可以找到关于植入关节成形术中使用的每种材料的历史和讨论的全面回顾。

随着先前设计中的缺陷变得明显，植入物固定设计和技术已经发展。早期技术包括具有光滑茎的合成植入物，其被制作成适合于近节指骨的基部，跖骨的头部或两者。然后植入杆改变了设计，以尽量减少松动和下沉。较新的种植体表面已经发展成为一种更好的表面重修假体，骨复制最少。较少的骨切除有助于保持稳定性，但如果需要，还可以使修复或失败的病例更容易转换为关节固定术。

植入物设计，材料成分和固定选项的发展是一个过程，需要多年的学习，从良好的结果以及未能到达现在的位置。这导致多代植入物根据材料组成和设计而变化，并列于表16.3 [35]。

术后注意事项

有和没有植入的关节成形术的术后方案是非常相似的。在手术后立即施用大体积的敷料，并且患者可以在刚性术后鞋中承受负重。当切口充分愈合（通常约2周）时，缝合线被移除，并且鼓励患者开始跖屈和背屈的运动范围（ROM）练习。一旦伤口能够耐受以防止瘢痕组织形成的僵硬，运动范围是重要的。一旦患者能够，他们就会转变为常规运动鞋，如果需要继续进行ROM练习和正常的步态训练，可以参考物理治疗。 PT可持续长达3-4个月，以防止关节僵硬。如果术后6周没有达到令人满意的ROM，那么外科医生可能会考虑在麻醉下进行积极的操作以打破坚硬的疤痕组织。

在作者看来，重要的是在术前和术后与患者讨论在种植体关节置换术后不能预期恢复正常ROM，并且植入物所见的最大运动将在手术台上。随着疤痕组织的发展，脚趾会随着时间而变硬，而早期的侵略性PT会使这种僵硬度降低。然而，目标不是获得完整的ROM，而是重新获得足够的无痛运动，以允许返回所需的弯曲活动和基本的鞋类选择。

并发症

传统的Keller关节成形术通过丧失对近端指骨基部的内在肌肉附着和屈肌腱内发生的松弛而使关节不稳定。这可能导致脚趾缩短，推脱力量减弱和步态下降。过度缩短的拇指可能导致患者对脚趾的全身反应，来自鞋齿的背部刺激以及额面旋转畸形的不满。与Keller关节置换术相关的其他并发症包括翘起脚趾畸形，拇趾购买和转移性跖骨痛[41,53]。通过将重量转移到侧足，较小的跖骨变得更容易受到应力性骨折。使用改良的介入切除术和植入关节成形术通过保留稳定脚趾并允许推出力的软组织附件，显著地帮助降低了这些风险。

种植体关节成形术有其自身的一系列并发症，包括植入物下沉，无菌性松动，病理磨损，植入物移位，异位骨化，周围骨折，受感染的硬件，缺血性坏死和宿主排斥。如果存在感染或继续出现松动，下沉或碎裂继发的术后疼痛，应解决并发症[54]。

植入物下沉和松动通常是由于使用尺寸不足的植入物引起的。在这种情况下，植入物不能被下面的髓质骨很好地支撑并且可以挤压到管中。一些下沉是一种常见的放射性图像发现，但它在X光片上的存在并不总是与患者满意度相关并需要移除[29,55]。

当植入物尺寸过小时，也可以看到异位骨化（HO），在边缘周围留下可能增殖的外露皮质骨。这是一种常见的放射学检查结果，并不总是与患者满意度结果相关[55]。 HO会撞击植入物，导致运动受限和疼痛。通常可以通过使用适当尺寸的植入物来防止异位骨化，所述植入物允许所有皮质骨的周向覆盖。

在有和没有种植体植入的关节成形术中可以看到术后第一次MTP关节持续疼痛。应结合使用放射学和临床评估来帮助确定患者疼痛的来源。在植入关节成形术后治疗持续疼痛的选择包括移除植入物并转换为切除关节成形术或关节固定术。使用另一种植入物修复种植体关节成形术可能很困难，因为缺乏可导致骨质流失的修复组件[54]。

转移性跖骨痛可能是因过度骨切除导致第一趾节异常缩短导致足外侧超负荷的结果。保守治疗可包括使用矫形器，手术治疗取决于每个患者的具体情况。手术治疗可能需要解决较少的手指和跖骨，或者可能需要考虑采用结构性骨移植物进行牵引关节固定术以恢复第一跖骨的长度。

植入物的感染可以在术后期间的任何时间点发生，并且应该与放射照相结果相关联。下沉或松动的结果应引起对可能感染的怀疑。为了排除感染，可以进行关节抽吸以及获得ESR和CRP [54]。在急性术后阶段（<30天）感染植入物可以用侵蚀性冲洗和IV抗生素适当地治疗。然而，根据最新的IDSA指南[56]，不需要在术后急性窗口之外的深部感染需要在两阶段方法中对植入物进行修订。

关节僵硬可能是一种常见的抱怨，可以通过鼓励患者在伤口允许后立即开始ROM练习来避免。转诊至物理治疗也适用于更积极的治疗。根据作者的经验，允许患者尽快穿着常规运动鞋减少发展僵硬关节的机会。在僵硬的晚期表现中，治疗可能包括在麻醉下返回手术室进行积极的ROM。

基于证据的结果的详细审查

2010年，库克等人。 [35]进行了一项荟萃分析，包括47项研究，平均随访时间为61.4个月。对平均年龄为54岁的患者进行了总共3,049种各种关节成形术。纳入研究的三分之一是前瞻性的。荟萃分析发现患者满意度平均为85.7％。然而，考虑到所包括的群体的异质性，仅对最高质量的前瞻性研究进行了亚分析，这导致显著降低异质性。通过这种新的亚分析，患者满意度增加到94.5％。另外的方差分析用于解释植入材料和设计之间的差异。在分析种植体材料和设计时，与其他材料和设计相比，有机硅半种植体的满意度显著降低。总体而言，关节融合术后报告的患者满意度高于关节成形术;然而，当使用新一代植入物时，通过关节成形术获得了更好的功能结果。这项荟萃分析的结果发现，首次MTP关节植入关节成形术与文献中的其他关节（髋关节，膝关节）置换结果相当。 2013年，Erdil等人。 [57]比较了38例患者的首次MTP关节融合术，全关节置换术和半关节置换术，平均随访时间为27.9个月。在所有三组中均观察到AOFAS-HMI（拇趾趾趾指骨间）评分和视觉模拟评分（VAS）评分的显著改善。然而，由于MTP关节处的运动丧失，因此与全关节成形术或半关节成形术相比，关节固定组的AOFAS-HMI评分较低。所有组的VAS评分均有所改善，但在关节固定组中则更为显著。在1年前的结果中，Erdil等人。 [58]也报告了患有跖骨头重修拇趾僵硬的患者的结果。这些结果显示出令人满意的术后结果，包括改善的AOFAS评分和增加的背屈。虽然这不是一项比较研究，但作者得出结论，跖骨头重修关节置换术可能是治疗先天性拇趾僵硬症的可靠替代方案，而后者对保守治疗无效。吉布森等人。 [29]进行了一项前瞻性随机对照试验，比较了有症状的拇趾僵硬患者的关节固定术与全关节置换术，平均年龄为55岁（34-77岁）。在63名患有拇趾僵硬的患者中，七十七英尺被随机分配到关节固定术或关节成形术中使用未经修复的假体。虽然两组的24个月VAS评分均显著降低，但关节固定组比关节成形术组的疼痛缓解更大。此外，功能结果有利于关节固定术组。然而，研究方案偏差和随访失败引发了有关研究结果有效性的问题。 2007年，Raikin等人。 [30]对21例半关节置换术和27例关节融合术进行了比较，平均随访时间为79.4个月。关节固定组的AOFAS，VAS和满意度评分较好。他们报告在2年的随访中，关节成形术组的失败率为24％。五个关节成形术中有四个继续失败并转为关节固定术，而只有一个被修改。作者得出结论，关节融合术比半髋关节置换术更能预测缓解症状和恢复功能。诸如群体的可比性之类的研究缺陷也使得难以得出明确的结论。

关于生物学介入性关节成形术，Aynardi等。 [59]观察了平均随访62个月的133例关节成形术的存活情况。报告的失败率为4％，但在90％的患者中记录了良好至优秀的患者报告的满意度分数。这些报告依赖于电话问卷，并且外科医生没有进行正式的术后评估，这引起了患者的潜在回忆偏倚。哈恩等人。 [60]报道22例接受介入性关节成形术治疗严重拇趾僵硬的患者的结果。他们的技术包括保留拇短屈肌（FHB）并插入内侧囊。术后AOFAS评分为77.8，运动和功能范围也增加。作者得出结论，介入性关节成形术与关节固定术相当，同时保留了运动。 Circi等人。 [61]在一小组12名患者中观察了平均22个月的跖骨头半髋关节置换术的结果。与术后阶段相比，AOFAS评分，疼痛评分，功能评分和运动评分范围记录结果评分的改善。百分之二十五需要继发于疼痛的修复手术。
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一些论文发现III级疾病的植入物取得了更好的成功，IV级的结果更差。 Konkel等。 [62]发表了23英尺的回顾性综述，采用半髋置换术治疗III级和IV级拇趾僵硬，平均随访时间为72个月。总体而言，他们报告了88％的优秀成绩和88％的患者满意度。有趣的是，他们还观察到，患有更严重的IV级关节炎的患者倾向于比III级更快地发展进行性季节性关节炎和复发性背侧骨赘。这表明在最严重的情况下不应使用半髋置换术，因为它可能导致较低的患者满意度评分。

最近一种较新型的半髋关节置换术显示出有利的结果研究，并进行了一些短期和中期随访。丹尼尔斯等人。 [63]对29例患者中的27例进行了为期5年的随访研究，这些患者在睑板上植入了聚乙烯醇水凝胶半髋关节置换间隔器。他们之前2年的随访研究显示了类似于关节固定术的结果。在5年时，评估了VAS，Short Form-36（SF-36），足部和踝部能力测量（FAAM）以及日常生活活动（ADL）子量表。所有结果继续显示所有结果指标的显著改善和96％的存活率。虽然这种幸存者正在鼓励更长时间的随访，但缺乏对更多患者的研究。

由于缺乏高质量的研究和文献中报道的植入物的异质性，很难得出包括存活率和患者满意度在内的长期结果。然而，总体而言，第一次MTP关节成形术的发展使得它被认为是正确患者的可行选择，其中优选维持关节运动。

参考：Evidence-Based Bunion Surgery A Critical Examination of Current and Emerging Concepts and Techniques