基于证据的拇囊炎手术对当前和新兴概念和技术的批判性检查：15 青少年拇外翻

背景

已经使用多个术语来描述年轻人群中的这种畸形。青少年足拇外翻是一个常用术语;然而，青少年足拇外翻可能是更合适的术语，因为发病年龄可能早于通常认可的[9]。在一项长期回顾性研究中，40％的青少年拇囊炎发生在10岁或更早的时候[7]。多项研究[7,23,40,41]支持这种早期发作，报告46-92％的患者在骨骼成熟前的幼年期有畸形[9]。这些报告显示畸形在20岁之前开始，平均临床发病时间为12岁。

拇外翻是影响大脚趾的最常见病理。无论年龄大小，这种畸形的患病率都相似，影响了3.5％的青少年人口和2-4％的成年人[8,37,42]。然而，畸形的双边性尚不清楚，主要是由于未报告的对侧评估。手优势可能具有影响力，但也缺乏共识[8]。然而，一项研究报告，双侧畸形的发生率为84％，右脚多于左脚外科矫正。尽管91％是右手，但手优势的相关性在统计学上并不显著[8]。

如果与跖内收相关，幼年拇外翻的发病率会增加[2]。在一项随机对照研究中，35％的跖内收具有拇外翻，相比之下，13％的对照组没有拇趾畸形[2]。另一份报告显示，相似的数据显示，没有拇外翻的跖骨内翻率为18％，而伴有畸形的患者为55％[14,33]。还确定了男性和女性受试者中跖内收的程度与足拇外翻程度之间的显著关系[14]。

一些研究显示，在成人人群中，足拇外翻的女性优势明显优于3：1，高达15：1 [14]。 Coughlin在其系列中支持88％女性关联的青少年患者的这些统计数据，这与成人人群没有显著差异[7]。皮克 - 维达等人。在一项对350名患者进行的研究中观察到（TMT-1（第一次睑板 - 跖骨）囊肿切除术的关节固定术。（b）未达到骨骼成熟且三平面异常的患者的幼年HAV畸形。注意跖骨的增加间角，拇外翻角的增加，以及拇趾外翻的旋转以及指示第一趾外翻的内位置，男女比例均为1：14.9 [42] （图15.1和15.2）。


图15.1（a）15岁女性达到骨骼成熟度。注意大的跖骨间角，第一和第二跖骨基部与内侧和中间楔形之间的分离。另外，拇外翻角很大，这通常包括病理性的籽骨位置和拇趾的前平面旋转。该患者接受了Lapidus治疗

尽管少年拇外翻的病因尚不清楚，但有证据表明家族受累。 Pique-Vidal等。研究表明，在90％的患者中，至少有两个家庭成员存在拇囊炎畸形，经历了三代垂直传播[42]。 56％的患者注意到拇趾畸形的不完全外显率。 Coughlin同样报道72％的受试者表现出具有可变外显率的母体传播，并得出结论，这些患者的病症更为严重[8]。这种特性与X连锁显性传播，常染色体显性传播或多基因传递相关[7]。这些发现表明拇外翻具有遗传性的可能性很高，可能是常染色体显性遗传。哈代等人。据描述，77％的受试者报告其母亲患有拇囊炎畸形，只有16％的受试者表示他们的父亲[23]。随后，约翰斯顿等人。根据家族史进行了一项试验，其中94％的女性具有与母亲传播相一致的遗传模式，只有两个注意到父亲的参与[25]。研究中的所有三名男性都通过母性传播表现出积极的家庭历史。这项深入研究得出结论，青少年足拇外翻是常染色体显性遗传，具有不完全外显率。

外在因素可能不会影响青少年拇外翻和成人发病畸形一样多。在成年人群中，不合适的鞋子影响了24％的患者[42]。然而，紧身鞋套和高跟鞋在少年拇外翻的病因学中起着很小的作用[7,42]。这也支持了10岁以下儿童的拇囊炎可能遗传的结论[42]。相比之下，Sim-Fook和Hodgson报道33％的鞋子个体显示拇外翻，而非体外受试者的发病率为2％[49]。其他人（Pique-Vidal，McGlamry）也有类似的观察结果，拇外翻在穿鞋者中比较常见[37,42]。然而，Kilmartin等人。不论是否穿着生物力学矫形器或合身的鞋子，儿童的拇外翻都会增加[29]。鞋类可能是跖内收和青少年足外翻之间相互关系的原因，因为鞋齿的侧向力可以取代大脚趾[14,14]。


图15.2年龄达到骨骼成熟度的年轻患者的AP X线照片显示，在临床上表现出轻度HAV畸形的伴随加合物畸形

在先前的文献中已经提出了许多致病因素。 Hohmann特别指出，“拇外翻总是与平足相结合，而平足总是拇趾外翻的诱发因素”[32]。 Kalen和Brecher指出，拇趾外翻的青少年平足发病率高出8-24倍[28]。斯克兰顿等人。据报道，51％的受试者伴有平足[7,47]。这些研究支持Hohmann，因为扁平足畸形是青少年拇外翻的诱发因素，但目前的文献支持青少年发病畸形。

Kilmartin和Wallace指出，平足的发病率在正常人群中与拇外翻患者一样普遍[32]。考夫林表明，只有17％的拇外翻青少年有中度或重度平足[7]。在一个队列中，他们发现跟骨倾斜角度在统计学上并不显著，并且暗示内旋可能与幼年拇囊炎的发展无关[37]。事实上，拇外翻患者的晚期pes发生率非常低，这不会增加少年拇外翻的发生率或手术矫正后的复发[6,7,32,39]。 Kilmartin得出结论，平足不是一个重要的病因[32]（图15.3）。


图15.3具有扁平足畸形的幼年HAV异常的临床照片

跖内收与青少年拇外翻有关。 早期文献指出，当存在metadductus时，拇外修复复后拇趾外翻增加和增加的metadductus [2,33]以及拇囊炎畸形的复发率增加[35]。 使用Engel的标准，Coughlin测量了青少年拇外翻的跖内收角，并且报告了100％的角度大于15°且22％的受试者在21°以上测量[9]。 然而，青少年拇外翻和跖内收之间的这种强关联在术后没有增加复发率。 伴有明显跖内收的拇外翻可能会夸大畸形并使手术治疗变得困难[52]。


图15.4 AP射线照片显示轻度跖骨内收肌伴有全等第一跖骨指骨关节和平足畸形。注意背部距骨 - 第一跖骨角
 
内收跖骨是拇外翻的显著放射学畸形，可能会夸大拇囊炎畸形[2]。跖骨内侧角是在标准负重背驮式X线片上将第二跖骨和纵向线对分为较小的骨的线[14]。恩格尔确定大于21°的跖内收角是异常的[12]。虽然有些作者认为跖骨间角的增加是结果而不是拇外翻的原因，但在跖内收的存在下获得真正的跖骨间角是很重要的。这被定义为跖骨间和跖骨的诱导角度之和，减去15°[11]（图15.5）。

在少年拇外翻的发展中已经表明存在长的第一跖骨[37]。与对照组相比，Hardy和Clapham观察到突出距离的差异，并得出结论，第一跖骨长的受试者可能会出现拇外翻[23]。考夫林指出术前拇趾外翻角度比第一跖骨长5°多，但并未直接增加术后复发的风险[7]。拇趾外展角大于15°被认为是病理性的[23,37]。作者认为，除了腕足类之外，没有先前创伤或手术的足部存在长短的第一跖骨。通常，当讨论短的和长的第一跖骨时，它是第一跖骨的快照视图的给定位置。在无线电图时，需要问的是患者是否完全负重，患者是否满足于脚，步态的角度和基准是否准确，并且X射线技术人员是否具有适当的角度X射线的时间？作者的经验是，当第一跖骨长时间出现在AP X射线上时，跖骨抬高或更平缓地落在地面上（通常见于扁平足部畸形）。当它看起来很短时，第一个跖骨更多地位于足底弯曲位置（通常见于足弓）（图15.6）。


图15.5这是患有中内翻畸形的患者的AP射线照片


图15.6这是青少年HAV异常的AP放射照片，显示“长第一跖骨”。除了有脑瘫和其他先天性缺陷或有创伤或手术史的病例，作者注意到没有真正的长第一跖骨。这是射线照片的“快照”时的位置异常。作者认为这不是“长第一跖骨”，而是一个证明第一跖骨不稳定的位置问题。由于不稳定和过度活动，第一跖骨更平行于地面，看起来很长;因此，它不是很长，但完全负重的X射线的位置给人以这种印象。相反长的第一个睑板是一个短的出现跖骨的放射学。这发生在畸形的条件下稳定且足底弯曲的第一跖骨的条件下

在Ferrari等人的广泛综述中，观察到了性别二态性，主要证明男性骨骼和关节比女性大[13]。关节面测量表明女性的外展运动具有很高的潜力，这可能产生比男性更加内收的第一跖骨[13]。女性在第一跖骨头部也表现出较大的弯曲度，这与拇外翻的程度有显著关系。这允许跖趾关节处的稳定性降低并且近节指骨的外展增加。有报道说，如果男女之间的外展力量相等，那么女性拇趾会比男性更容易屈曲。已知女性比男性更灵活，可能导致更大的拇外翻畸形[14]。这种过度活动可能是由于韧带松弛，但关节松弛可能会预先影响软组织。距骨头在女性中也具有较大的功能角度，其中可以发生更大的运动。女性的第一跖骨头部曲率和距骨功能角都被假定为增加拇外翻的发生[13]。必须考虑完整的临床和放射图形评估，包括后足畸形或三平面异常，以确定有效的治疗方案。

非手术治疗

虽然存在争议，但非手术措施可能对中度 - 重度青少年拇外翻伴有进行性畸形没有帮助。一项针对青少年拇外翻的足矫形器的前瞻性试验质疑旋前作为青少年拇外翻的致病因素的作用[37]。 Kilmartin等。发现矫形器不应该用于治疗青少年拇外翻，因为它们似乎会增加畸形进展的速度。有趣的是，尽管正常使用，但是一些对侧正常足部形成了拇外翻。无论是否穿着生物力学矫形器或合身的鞋子，儿童的拇外翻都会增加[29]。然而，非神经治疗可能适用于患有神经肌肉紊乱，韧带松弛或无法保持不负重的患者（Groiso）。非手术治疗方案包括更宽的鞋套，拇囊炎垫，矫形器和支撑，可以缓解轻微，轻微疼痛和灵活的畸形症状。虽然患者群体通常不符合这些方式，但应该尝试从手术中复发率高，并有效治疗其他复合畸形，如跖内收，和马蹄足 [21]。

操作注意事项/方法/程序

当保守措施失败或确定这些措施不太可能有效时，应讨论手术。此外，伴有可见关节适应的畸形的快速进展是年轻患者矫正的合理指征。手术的目标是减轻疼痛，恢复功能，防止畸形恶化，改善美容。这些因素的价值应按此顺序排列。如果美容是主要焦点，那么应该进行重新评估，并在高复发率的情况下针对保守措施[53]。

必须在术前评估几个重要因素。这些包括患者的年龄，生长板状态，共存的畸形，畸形的进展，家庭历史，功能障碍和期望。尽管存在保守措施，但疼痛和功能障碍的严重损害以及畸形的进展是手术矫正的明确迹象。

当患者接近骨骼成熟时，手术矫正的理想时机是11至15岁之间。重要的是应关闭生长板以允许可以产生最佳畸形矫正的手术。

手术矫正方案很广泛，包括头部手术，基础手术，软组织手术，骨骺固定术和首次间跖骨融合术。关于哪种程序或程序的保证决定取决于几个因素：畸形的严重程度，所需的矫正，生长板状态和患者的能力。通常，直到第一跖趾关节的关节面进行术中评估才能完成明确的手术计划[41]。软组织手术通常不足以成功治疗畸形。除非完全有必要避免AVN，关节炎或粘连的潜在风险，否则本作者的方法是不违反关节。应解决导致畸形的任何异常软组织挛缩的例外情况。

远端跖骨截骨术通常在幼体上进行，仅有轻度至中度畸形。最常用的是Austin，Kalish和Reverdin及其各种修改[6]。 Reverdin及其修改特别有用，因为它不仅能够校正IM，还能用于PASA校正[3]。鉴于这种灵活性，对于跖骨头部有适应性改变的严重畸形患者，通常会采用更近端的手术。在这些情况下，首先进行近端截骨术，然后进行远端手术以确保关节表面和关节功能的正确对准。将跖骨器械重新定位在跖骨头下并对准FHL恢复第一MPJ的正常矢状面运动，降低长期关节炎风险[22,45]。

基本程序包括打开或关闭和Lapidus融合。这些程序通常用于那些畸形更严重，IM角度更高的青少年[50]。这些手术的目的是纠正严重畸形并恢复第一和第二跖骨之间的平行关系，同时避免跖骨的足底或背屈。 OBWO和CBWO通常在远端进行以避免开放生长板[34]。 OBWO较少使用，因为其倾向于延长第一跖骨，从而加剧第一跖趾关节的畸形[5]。此外，OBWO的结果并不像其他程序那样有利。另一方面，CBWO已被证明非常有用，并且当必要时结合头部程序已显示出持久的结果[24]（图15.7）。

几乎没有报道使用楔形截骨术治疗青少年拇外翻畸形。第一次使用是由Riedl于1908年在其中描述了内侧楔骨的闭合楔形切开术以减少“起伏”关节表面。 1910年Young推行了这个程序，他主张内侧楔骨的开口楔形。


图15.7这是患有HAV畸形再次出现的患者的AP X光片。多年前，当患者的生长板开放（骨骼不成熟）时，进行了横向闭合基部楔形，表明畸形要复杂得多，需要解决

描述了背侧内侧楔骨的开放式楔形截骨术，以解决平足畸形中内侧柱凹陷矫正中的矢状面畸形[54]。这导致许多医生将此程序与CBWO或OBWO结合使用以解决青少年拇外翻畸形。 1986年，Bicardi和Frankel报道了使用双平面楔形截骨术，其中插入了背侧内侧移植物。作者的想法是，这个程序解决了畸形的顶点，这是跖骨关节的倾斜。另外，它保留了第一跖骨的长度，并且通过增加矢状平面中的关节表面的倾斜度，增强了矫正的耐久性。总的来说，它被证明是一种安全的程序，允许外科医生在保留生长中心的同时解决多个平面的畸形[55]（图15.8）。

在骨骼成熟时进行


图15.8作者的经验是截骨术单独完成/全面矫正HAV畸形并未取得成功。 作者对横向平面的减少经验不足。 如果患者因骨骼不成熟而不能进行Lapidus手术，作者确实主张在矢状面进行青少年HAV手术中采用棉切骨术来增强稳定性


图15.9这是一名患有Lapidus手术的患者
 
Lapidus融合是严重畸形患者和高真实IMA和跖内收入患者的理想选择。该程序由于其缩短和生长板损害或牺牲的可能性而受到负面影响[16]。正确执行后，通过消除过度活动和解决其顶点的畸形，已证明其在所有其他手术中复发率最低[19]。鉴于其能够矫正大畸形并改善第一节的稳定性，其长期益处应考虑在所有可能的手术选择的候选日期（图15.9）。

骺骨干固定术是拇外翻矫正的不同方法。该原则基于利用患者的固有生长能力来帮助矫正畸形。通过阻止物理的侧向部分，内侧物质继续生长，从而校正IM角度并减少畸形。由于这种程序可能导致不可逆的植骨阻滞，必须进行非常仔细的计划和计时，以确保可以接受的畸形减少[10,15]。尽管放射照相年龄决定了特定的限制，但是对于女性而言，手术应在10-12岁之间进行，男性为11-14岁。确定骨龄后，必须利用尼尔森的生长图[38]计算潜在增长。当预期增长量等于所需的校正量时，确定该程序的时间。最近的固定技术，例如钉书钉，现在允许矫正畸形，而不会损害生长中心。这样可以进行早期手术矫正，但如果长期有益则仍有待观察和研究[15]。

作者的经验和建议

根据与家庭成员的许多讨论以及作者的经验，HAV畸形似乎与父母和/或祖父母在类似条件方面有直接关联，证明这是一种先天性，遗传性畸形。在大多数情况下，足部畸形与父母身高不同，孩子也很高，父母眼睛较浅，孩子也有轻微的眼睛等。作者在幼年期HAV病理学中发现远端形而上学截骨术并未长期成功，因为它没有解决潜在的病理学问题。作者经历了高复发率。此外，作者不再提倡进行侧向释放或内侧隆起切除术，因为这已被发现长期无效。

作者挑战了长短跖骨的思想。根据作者的经验，在真正患有先天性畸形的患者或在该部位有过先前手术或创伤经历的患者之外不存在这样的事情。长跖骨或短跖骨造影的外观是第一跖骨位置的图形即时投影。例如，在患有第一趾节不稳定的患者（通常与平足相关）时，第一跖骨通常会更平行于地面，表明存在“长跖骨”的外观。 ;然而，它仅仅是位置，而不是解剖学发现。对于似乎是“短跖骨”的问题也存在同样的问题。在AP射线照片上可能表现为“短跖骨”的患者是表现出更多足底屈曲跖骨的患者。例如，患有足弓型的患者通常看起来具有短的跖骨。

作者提倡进行全面评估，以便对整个下肢进行适当的评估和治疗。这包括让患者评估站立和坐着。为了确定患者是否患有马蹄足畸形，必须进行Silfverskiold测试。如果有挛缩，外科医生必须通过形成适当的后部肌肉延长来解决这个问题。另外，应获得足部，踝部和跟骨轴向的X射线以提供完整的评估。此外，应评估第一趾节的稳定性或不稳定性/过度活动性。作者的经验表明，几乎所有的HAV畸形都有一种不稳定/过度活动的形式。通常与第一趾节的不稳定/过度活动和HAV畸形相关的是平足（平足）条件。根据作者的经验，为了获得更可预测和更长期的结果，第一趾节的稳定是必要的（图15.10）。

作者建议尽可能延迟手术，希望患者在患者达到骨骼成熟后，可以在所有三个平面（Lapidus手术）中进行睑板跖骨关节固定术进行矫正。根据作者的经验，可以通过Lapidus程序在所有三个平面中矫正畸形，通过稳定第一趾节和实现解剖学对齐，长期结果优于其他手术。

只要Lapidus的减少是平行的或接近平行的，临床结果一直令患者和患者的家人感到满意。 在执行更积极的程序来解决跖骨加合物畸形时，它不是可预测的，并且对于患者来说更具侵入性并且对于外科医生来说更难以获得极好的减少。 从本质上讲，作者不会执行这些程序，除非在非常具体的情况下，并且发现它们是不必要的。


图15.10负重照片显示已被诊断患有幼年型HAV的儿科患者双脚的第一节不足（不稳定/过度活动）

如果它实际上与HAV条件共存，则一直是作者的经验，以解决显著的扁平足畸形。当作者未能解决HAV病情的扁平足畸形时，作者发现了高复发率。患者继续通过矫正的HAV畸形进行预测，使患者再次出现。

作者建议，评估并解决患者出现症状且所有非手术治疗均失败时出现的所有畸形。通过Silfverskiold测试确定，从近端开始并解决后部肌肉延长问题。如果存在不稳定和扁平足畸形，作者敦促用跟骨截骨术（如所示的单个或双个）矫正扁平足，以及第一趾节和内侧柱的稳定。如果青少年HAV畸形对非手术治疗和骨骼不成熟没有反应，作者使用棉切骨术来提高矢状面的稳定性。另外，可以在生长板的远侧进行闭合基部楔形截骨术以解决HAV畸形。外科医生应该致力于使第一跖骨与第二跖骨平行。棉花截骨术增强了第一趾节的稳定性，并解决了横向平面以矫正HAV。请注意，这不能纠正所有三个平面的变形（图15.11）。

青少年拇外翻的并发症包括畸形和疼痛的复发。虽然之前与复发率超过30％有关，但准确的手术选择已将该比率降低到更可接受的水平[17]。此外，对扁平足，马蹄足和跖内收等促成性畸形的矫正也可降低复发率，改善整体疼痛和功能[1,18,27,48,53]。提供者低估或选择错误的纠正程序通常是并发症的根源。

精确的术前计划对于准确解决畸形至关重要。理想情况下，应进行一次手术以矫正畸形并提供长期矫正和预防复发。作者发现远端干骺端截骨术不能长期使用，因此不执行此类手术。作者的经验是，当主要畸形和二次机械问题（如不稳定性和平足畸形）在全球范围内得到解决时，预计会有改善的结果。作者发现，Lapidus手术提供了最佳的长期和最可预测的结果，因为这可以解决所有三个平面的畸形并在病理部位进行矫正。如果患者尚未达到骨骼成熟并且有症状，作者通常使用Cotton程序进行横向闭合基底楔形截骨术。棉花程序用于为内侧柱（矢状平面）提供稳定性 - 以“加强”超移动的足部。横向闭合基部楔形截骨术可解决横向平面畸形，关闭跖骨间角。因为众所周知，截骨手术的复发率很高，必须告知患者复发的可能性并需要进一步手术（图15.12,15.13和15.14）。


图15.11（a）这是棉切骨术的术中侧视图，显示通过切骨术获得的矢状面矫正。 注意第一跖骨相对于第二跖骨的跖屈。 （b）手术前未达到骨骼成熟度的患者的侧位摄影投影。

术前，患者被诊断为肌腱畸形以及HAV畸形。 该患者有内镜下腓肠肌衰退，双跟骨截骨术，截骨术和闭合基底楔形截骨术，以解决所有病变


图15.12这是一名儿科患者的术后AP视图，该患者术前患有与HAV病症相关的扁平足畸形。 该患者有内镜下腓肠肌衰退，双跟骨截骨术，截骨术和闭合楔形截骨术


图15.13在骨骼成熟前进行基底楔形截骨术的患者的AP X线片。 HAV畸形再次发生


图15.14（a）一名16岁骨骼成熟患者的AP射线照片，该患者出现疼痛，有症状的HAV畸形。 患者能够耐受症状直至达到骨骼成熟。 患者有扁平足畸形。 外科手术包括内镜下腓肠肌衰退，经皮跟骨移位截骨术和Lapidus囊肿切除术。 （b）这是患有内镜下腓肠肌衰退，经皮跟骨移位截骨术和Lapidus囊肿切除术的患者的侧向X射线投影，一旦发生骨骼成熟

参考：Evidence-Based Bunion Surgery A Critical Examination of Current and Emerging Concepts and Techniques